Ранняя нейрореабилитация детей с тяжелой черепно-мозговой травмой / Альманах №25 / Архив / Альманах Института коррекционной педагогики
АЛЬМАНАХ Института коррекционной педагогики
Альманах №25 "Дети с черепно-мозговой травмой. Междисциплинарная команда специалистов в реабилитации: взаимодействие медиков, педагогов и психологов"

Ранняя нейрореабилитация детей с тяжелой черепно-мозговой травмой

Н.А. Мамонтова Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ), Москва
Ж.Б. Семёнова Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ), Москва
С.А. Валиуллина Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии (НИИ НДХиТ), Москва

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств у детей, требующих длительного лечения и реабилитации. Ежегодно в России получают травму головы более 270 тыс. детей, более 100 тыс. госпитализируются, 1,5 тыс. погибают, более 5 тыс. становятся инвалидами [13]. Улучшение качества диагностики, совершенствование реанимационных мероприятий, внедрение методов малотравматичной нейрохирургии увеличивают долю пациентов, выживших после тяжелых травм головы, что заставляет максимально уделить вниманию прогнозированию исхода, и оптимизировать ранние подходы к реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ). Пока нет доказательств, что ранняя реабилитация улучшает исходы, но на ее значение в более быстром восстановление функций указывают большинство исследований [2, 4, 17, 19].

Большинство авторов не выделяют каких-либо принципиальных отличий в детской нейротравме, в то же время, чем младше ребенок, тем сложнее клинически выявить у него характер повреждения мозга, хуже прогноз и другие подходы к организации раннего реабилитационного процесса [2, 3, 4, 31, 41].

Определения и понятия

Тяжелая черепно-мозговая травма – травма головного мозга, которая приводит к потере сознания более чем на 6 часов и оценка по ШКГ составляет 3-8 баллов.

Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы: клинические синдромы, которые наиболее часто возникают после травмы головы (когнитивные, психические и двигательные).

Когнитивные (познавательные) функции – это сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс познания и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации; обработка и анализ информации; запоминание и хранение; обмен информацией и построение, осуществление программы действий.

Двигательные (моторные, двигательный акт) функции – это сложные психомоторные действия, которые участвуют в реализации двигательной задачи. К ним относятся: координация, баланс, походка, функция верхних конечностей.

Ранняя нейрореабилитация детей с ТЧМТ – это комплекс мероприятий в остром и раннем периодах заболевания, направленных на максимально полное восстановление когнитивных и двигательных функций, исходя из имеющихся возможностей пациента.

Программа реабилитации (ПР) – разработанный комплекс оптимальных реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, психолого-педагогических и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных социальных связей и восстановление, компенсацию способностей к выполнению определенных видов деятельности.

Реабилитационный потенциал (РП) - показатель максимального уровня исхода неотложного состояния.

Реабилитационный прогноз (РПп) – это медицинская обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей.

Мультидисциплинарная реабилитационная команда (МК) - совокупность независимых экспертов из различных дисциплинарных областей, которые руководствуются отдельным планом развития и определенными заданиями. Принцип горизонтального управления и метод взаимодействия – обсуждение.

Классификация заболевания или состояния у детей

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра тяжелая черепно-мозговая травма в остром периоде представлена как внутричерепная травма (S06) с различными ее проявлениями в рубриках с S06. 1 по S06.9.

Последствия ТЧМТ - это эволюционно предопределенный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов. Выделяют следующие патологические процессы, лежащие в основе отдаленных последствий ТЧМТ: непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы и вторичные повреждения мозга в результате развития интра-экстракраниальных осложнений [1, 4, 21, 24, 25, 39, 41].

Прогноз восстановления сознания в остром периоде ТЧМТ у детей складывается из особенностей структуры и характера повреждений и возраста пациента. В прогнозе исходов у детей необходимо учитывать высокий репаративный потенциал и высокую пластичность. Реабилитационный прогноз ТЧМТ определяется после стабилизации витальных функций на основании клинических особенностей, динамики течения травматического процесса, данных функциональных и лучевых методов исследования (ЭЭГ, соматосенсорные вызванные потенциалы, МРТ головного мозга) [39].

Программа ранней реабилитации выстраивается в зависимости от ведущего клинического синдромокомплекса, ограничивающего дальнейшее восстановление.

1 этап (острейший период травмы головного мозга, acut rehabilitation) - это реабилитация в условиях отделения реанимации. Основные задачи в отделение реанимации: диагностика повреждений, специализированное лечение, нутритивная поддержка и др. Используются реабилитационные средства ЛФК, психологические методы работы с пациентом с низким уровнем сознания (психостимулотерапия) и немаловажное значение имеет психологическое сопровождение родителей с момента поступления пациента. При стабилизации состояния пациента определяется реабилитационный прогноз и потенциал пациента для дальнейшего восстановления.

2 этап реабилитации (ранняя реабилитация, early rehabilitation) – продолжение реабилитации в отделение нейрохирургии. Продолжительность ранней стадии течения травматической болезни головного мозга составляет до 12 месяцев. Основная стратегия реабилитации 2 этапа - это компенсаторно-заместительная (компенсация и поддержание утерянной функции).

3 этап реабилитации (подострый период течения травматической болезни головного мозга, subacut rehabilitation) осуществляется под диспансерным наблюдением специалистов междисциплинарной команды в амбулаторно-поликлиническом отделении или в условиях специализированного реабилитационного центра. Продолжительность данного этапа течения заболевания после травмы от 12 месяцев до 2-х лет. Цель данного этапа реабилитации: улучшить качество жизни с помощью компенсаторных стратегий реабилитации в комбинации с социальной помощью.

Пациенты после ТЧМТ выходят в низкий уровень сознания, с минимальной двигательной активностью или имеют когнитивные, двигательные нарушения различной степени тяжести, возможно, и психические нарушения.

В существующем реабилитационном опыте (НИИ НДХ и Т, 2010–2016 гг.) эффективной является мультидисциплинарная команда (МК).

В острейшем периоде травмы задачи для мультидисциплинарной команды определяет врач реаниматолог.

На этапе ранней реабилитации в отделении нейрохирургии задачи для мультидисциплинарной команды определяет нейрохирург. Педиатр отвечает за поддержание соматических функций. Врач реабилитолог тесно взаимодействует с педиатром и мед. сестрами отделения.

Реабилитационная команда включат реабилитолога по профилю невролог, врач физиотерапевт, специалист по ЛФК, массажист, мед. психолог, нейропсихолог, логопед, педагог-дефектолог. Проводятся еженедельные реабилитационные обсуждения, инициатором которых является любой член команды, но чаще - врач реабилитолог.

Задачи реабилитационной команды: анализ имеющихся ограничений жизнедеятельности (нарушения функций), выявление причин, препятствующих восстановлению (барьеры), корректировка программы реабилитации.

Программы ранней реабилитации у детей с низким уровнем сознания:

  1. Определение и коррекция двигательных, сенсорных (вкус, осязание, слух, зрение, обоняние) и автономных нарушений; нормализация цикла сон-бодрствование.
  2. Оценка степени когнитивных и поведенческих нарушений (когнитивная терапия).
  3. Оценка степени дисфагии, логопедическая терапия.
  4. Оценка моторных функциональных повреждений (двигательная активность): спастичность – ботулинотерапия, возможно интратекальная ботулиновая помпа; оценка контрактур и ортопедические приспособления, оценка боли и ее коррекция.
  5. Соматическое поддержание пациента (нутритивный статус, профилактика вторичных осложнений).
  6. Уход - обученные реабилитационные сестры. Обучение родителей уходу.
  7. Оценка эффективности реабилитации (клиническая оценка динамики процесса - шкалы, функциональные методы – ЭЭГ, СВП, ССВП, ЗВП, ф. МРТ головного мозга).
  8. Социальное сопровождение, планирование выписки и дальнейшего маршрута пациента.

После тяжелой черепно-мозговой травмы дети могут иметь когнитивные, двигательные нарушения различной степени тяжести, а также психические нарушения. В зависимости от степени нарушений выстраиваются программы реабилитации [5, 6, 15, 22, 34].

При когнитивных расстройствах используется медикаментозная терапия. Нейропсихологическая коррекция (тренировка памяти, внимания, прагматики, эмоционального контроля). Занятия с логопедом. Психотерапия.

При двигательных нарушениях применяются методики ЛФК, которые направлены на когнитивную тренировку, коррекцию постуральных нарушений, включающие программу лечения спастичности, контрактур. Применяется роботизированная техника, механотренажеры с БОС. Программа восстановления мобильности включает восстановление походки, постуральной устойчивости и функциональности верхних конечностей с использованием методов эрготерапии.

При соматических нарушениях широко применяется медикаментозная терапия; физиотерапия (магнитотерапия, транскраниальная терапия).

Характер и направленность двигательной реабилитации определяются степенью когнитивного дефицита (легкая, средняя, тяжелая степень), а также характером и степенью двигательного дефицита (пирамидные, эктрапирамидные, стволово-мозжечковые нарушения; по тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые). Кинезотерапия ориентирована на тренировку и восстановление определенной двигательной задачи (task–oriented approach) [2, 15, 17, 22, 24, 38].

При планировании выписки больного из стационара оцениваются ближайшие функциональные исходы, прогнозируется дальнейшее реабилитационное лечение, решаются социальные задачи, связанные с возможностью самообслуживания, с возвращением в социальную среду. Прогноз считается завершенным при выздоровлении больного, либо при практически необратимых состояниях (например, вегетативного статуса).

Таким образом в ранней нейрореабилитационной технологии при оценке пациента с ТЧМТ на стационарном этапе предусмотрены следующие стадии: экспертно-реабилитационная диагностика, определение реабилитационного потенциала (прогноза), определение клинико-реабилитационных групп, проведение медико-социальной экспертизы, составление и проведение индивидуальной программы реабилитации, оценка эффективности проведенной реабилитации [23, 38].

Печать
Библиография
Распечатать фрагмент
Поделитесь нашими статьями с Вашими друзьями
Ранняя нейрореабилитация детей с тяжелой черепно-мозговой травмой [Электронный ресурс] / Н.А. Мамонтова, Ж.Б. Семёнова, С.А. Валиуллина // Альманах Института коррекционной педагогики. – 2016. –  Альманах №25. – Электрон. ст. - Режим доступа: http://alldef.ru/ru/articles/almanah-25/rannyaya-nejroreabilitacziya-detej-s-tyazheloj-cherepno-mozgovoj-travmoj
Список литературы
  1. Audrey Vanhaudenhuyse et al. "Vegetative state", 2009, Scholarpedia, 4(1):4163.
  2. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, et al. Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med. 2013; 41 (1): 263–306.
  3. Brain Injury Rehabilitation: An Overview [1] Department of Physical Medicine & Rehabilitation, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar, 2004. Users of this guideline should periodically review this material to ensure that the advice herein is consistent with current reasonable clinical practice. January 2005, ISBN: 0-929819-16-0
  4. Duron R., Medina M.T., Osorio J., Martinez L., Aguilar-Estrada R., Thompson A., Dubon S., Barahona F., Banegas L., Ramires F., Rivera M., Estrada A.L, Holden K.: Prognosis of the epilepsy due to NNC from the population based study in Salama, Honduras. 25 Epilepsia 1997, 38 (Suppl. 7-8).
  5. Engelbert RH, Dettling-Ihnenfeldt D, et al. Physiotherapy in the intensive care unit: an evidence-based, expert driven, practical statement and rehabilitation recommendations. Clin Rehabil. 2015. doi:10.1177 / 0269215514567156.
  6. Gerry Brooks, MA, CCC, CBIST Director of Brain Injury Programs Northeast Center for Special Care Cognitive Impairment and Cognitive Rehabilitation after Traumatic Brain Injury, by Gerry Brooks, MA, CCC, CBIST. Director of Brain Injury Programs. Northeast Center for Special Care, 2000-2009, Northeast Center for Special Care All Rights Reserved.
  7. Gosselink R, Bott J, Johnson M, et al. Physiotherapy for adult patients with critical illness: recommendations of the European Respiratory Society and European Society of Intensive Care Medicine Task Force on Physiotherapy for Critically Ill Patients. Intensive Care Med. 2008; 34 (7): 1188–1199. doi: 10.1007 / s 00134-008-1026-7
  8. Julian Trollor and Sarah J. Wilson15 International consensus clinical practice statements for the treatment of neuropsychiatric conditions associated with epilepsy Epilepsia// Volume 52, Issue 11, pages 2133–2138, November 2011
  9. Khan F., Baguley I.J., Cameron I.D. Rehabilitation after traumatic brain injury // Med. J. - 2003. - Vol. 178. - P. 290-295.
  10. Lombardi F., Taricco M., De Tanti A. et al. Sensory stimulation of brain-injured individualsin coma or vegetative state results of a Cochrane systematic review // Clin. Rehabil. - 2002. - Vol. 16. - P. 464-472.
  11. Mike P. Kerr1, Seth Mensah, Frank Besag, Bertrand de Toffol, AlanEttinger. "On Rest and Pain: a Course of Lectures on the Influence of Mechanical and Physiological Rest in the Treatment of Accidents and Surgical Diseases, and the Diagnostic Value of Pain", 1963.
  12. P.P. Pandharipande, T.D. Girard, J.C. Jackson, A. Morandi, J.L. Thompson, B.T. Pun, N.E. Brummel, C.G. Hughes, E.E. Vasilevskis AKS, K.G. Moons, S.K. Geevarghese, A. Canonico, R.O. Hopkins, G.R. Bernard RS. Long-Term Cognitive Impairment after Critical Illness. N Engl J Med. 2013; 369: 1306–16.
  13. Randall M. Chensut, MD. Nuncy Carney PhD, Hugo Manuard PhD and ell/ Evidance Report on Rehabilitation of persons with Traumatic Brain injury. A Practical Guide to rehabilitation for traumatic brain injury. 1998. pp 248.
  14. Tucker GJ (2005). "Seizures". in Silver JM, McAllister TW, Yudofsky SC. Textbook Of Traumatic Brain Injury. American Psychiatric Pub., Inc. p. 309–321.
  15. Visser S.L. Multimodal evoked potentials in neurologi. Clin.Neurol.Neurosurg., 1988, Vol. 90-1, p. 11-1631.
  16. Wafa Al Yazeedi, LoganathanVenkatachalam, Somaya Al Molawi and Fatma Al Kuwari: Brain Injury Rehabilitation: An Overview [1] Department of Physical Medicine & Rehabilitation, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar,2004. Users of this guideline should periodically review this material to ensure that the advice herein is consistent with current reasonable clinical practice. January 2005, ISBN: 0-929819-16-0.
  17. Ward AB, Gutenbrunner C, Damjan H, Giustini A, Delarque A. European Union of Medical Specialists (UEMS) section of Physical & Rehabilitation Medicine: a position paper on physical and rehabilitation medicine in acute settings. J Rehabil Med. 2010; 42 (5): 417–24. doi: 10.2340 / 16501977-0565.
  18. Белова, А.Н. Нейореабилитация / А.Н. Белова, С.В. Прокопенко. – М., 2010, 1287 с.
  19. Белова, А.Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями / А.Н. Белова, О.Н. Шипетова. - М.: 1999. - Т. 2. - 458 с.
  20. Всемирный доклад о профилактике детского травматизма // Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2008 г.
  21. Классификации и критерии, используемые при медико-социальной экспертизе граждан // Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 декабря 2009 г. № 1013 н, приложение.
  22. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы» // Официальный сайт «Союз реабилитологов России»
  23. Клинические рекомендации «Клинико-психологическая диагностика и клинико-психологическая реабилитация пациентов с нарушениями памяти при повреждениях головного мозга» // Официальный сайт «Союз реабилитологов России»
  24. Клинические рекомендации «Логопедическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями речи, голоса и глотания в остром периоде» // Официальный сайт «Союз реабилитологов России»
  25. Клинические рекомендации «Нейропсихологическая диагностика и реабилитация пациентов с нарушениями сознания после повреждения головного мозга» // Официальный сайт «Союз реабилитологов России»
  26. Клинические рекомендации «Нейрореабилитация в нейрохирургии» // Официальный сайт «Ассоциация нейрохирургов России»
  27. Клинические рекомендации «Реабилитация в интенсивной терапии» // Официальный сайт «Союз реабилитологов России»
  28. Клинические рекомендации СРР «Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта» // Официальный сайт «Союз реабилитологов России»
  29. Клинические рекомендации СРР «Постуральная коррекция в процессе проведения реабилитационных мероприятий пациентов с очаговым поражением головного мозга» // Официальный сайт «Союз реабилитологов России»
  30. Клинические рекомендации Союза реабилитологов России (СРР) «Вертикализация пациентов в процессе реабилитации» // Официальный сайт «Союз реабилитологов России»
  31. Клинические рекомендации по лечению пострадавших детей с черепно-мозговой травмой // Официальный сайт «Ассоциация нейрохирургов России»
  32. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме / под редакцией академика РАМН А.Н. Коновалова, проф. Л.Б. Лихтерманова, профессора А.А. Потапова // Институт нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Российская академия медицинских наук. – М.: Антидор, 1998 г.
  33. Кондратьева Е.А. Вегетативное состояние: диагностика, интенсивная терапия, прогнозирование исхода: дисс. … канд. мед. наук / Екатерина Анатольевна Кондратьева. - Санкт-Петербург, ГОУДПО, 2005, 146 c.
  34. Малярова, Л.Г. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами / Л.Г. Малярова, Г.Р. Ткачева – М.: Медицина, 1978. – 216 с.
  35. Найдин, В.П. Реабилитация нейрохирургических больных с двигательными нарушениями. - М.: Медицина, 1972.
  36. Особенности регуляции вертикальной устойчивости у детей и подростков с последствиями черепно-мозговой травмы / Немкова С.А., Заваденко Н.Н., Аргунова Г.В. // Вопросы практической педиатрии. – 2014. - № 1. - С. 70-75.
  37. Оценка эффективности комплексной реабилитации у больных с детским церебральным параличом и последствиями черепно-мозговой травмы / Немкова С.А., Заваденко Н.Н., Аргунова Г.В., Курбатов Ю.Н. // Вопросы практической педиатрии. – 2014. - № 3. - С. 21-25.
  38. Реабилитация неврологических больных / Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаранова Н.В. – М.: Мед. пресс-информ, 2014, 556 с.
  39. Российские клинические рекомендации по проведению нутритивной поддержки у больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Официальный сайт «Союз реабилитологов России»
  40. Руководство по клиническому питанию / Луфт В.М., Багненко С.Ф., Щербука Ю.А. - СПб. - 2010. – 428 с.
  41. Царенко, С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы [Электронная книга] / С.В. Царенко. - 2006. – Формат книги: djvu
Статьи выпуска: