Комплексная реабилитация детей первого года жизни с последствиями перинатальной патологии: взгляд неонатолога / Альманах №27 / Архив / Альманах Института коррекционной педагогики
АЛЬМАНАХ Института коррекционной педагогики
Альманах №27 "Комплексная реабилитация младенцев с перинатальной патологией в условиях педиатрической практики: современные возможности и перспективы развития"

Комплексная реабилитация детей первого года жизни с последствиями перинатальной патологии: взгляд неонатолога

И.В. Давыдова ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Г.В. Яцык ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Е.В. Павлюкова ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Последствия перинатальной патологии, в том числе перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС), занимают ведущее место в структуре патологии новорожденных. На современном этапе ежегодно регистрируется увеличение доли выживших недоношенных детей. Данная категория больных является основной группой риска по перинатальной и младенческой смертности, а также по развитию в будущем тяжелых инвалидизирующих состояний [1, 2].

Гипоксическое поражение головного мозга происходит главным образом в перинатальном периоде у глубоко недоношенных детей, особенно с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении [2, 3]. Помимо ЦНС, в перинатальном периоде от гипоксии страдают практически все жизненно важные системы организма, что усугубляет исходы поражений головного мозга.

Неонатологами и анестезиологами-реаниматологами накоплен огромный опыт по совершенствованию медицинской помощи глубоко недоношенным новорожденным. В настоящее время во многих учреждениях существенно улучшилось качество первичной реанимационной помощи в родильном зале, интенсивной респираторной терапии, профилактики нозокомиальных инфекций. К началу 2015 г. коэффициент выживаемости детей с ЭНМТ (процент выписанных из стационара к количеству детей, родившихся с массой тела менее 1000 г.) в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России превысил 90 %. Процент детей с ЭНМТ, имеющих социально значимые осложнения со стороны ЦНС и органов чувств в возрасте 18 месяцев, снизился до 10 %. [4]. В то же время известно, что у значительной части этих детей отмечаются различные неврологические, сенсорные нарушения, что затрудняет социализацию детей и ухудшает качество их жизни. Этот контингент детей нуждается в длительной комплексной реабилитации и, в то же время, в крайне осторожном прогнозе относительно их дальнейшего психомоторного развития. В связи с этим, особое значение имеет анализ эффективности методов восстановительного лечения детей с низкой массой тела при рождении.

По отношению к новорожденным и детям первых месяцев жизни ведущие отечественные специалисты считают более точным термин «абилитация» - создание условий для адекватного возрастного формирования умений и навыков [5]. Тем не менее, термин «реабилитация» является более распространенным в отечественной и зарубежной литературе и предполагает восстановительное лечение детей с перинатальной патологией, начиная с I и II этапов выхаживания и далее на этапе амбулаторно-поликлинической помощи [6, 7, 8].

Для успешной реабилитации недоношенных детей необходима единая методология наблюдения и лечения, основанная на знании анатомо-физиологических особенностей организма незрелого ребенка, закономерностей нервно-психического развития, сроках формирования моторных навыков и точных знаниях о состоянии и степени повреждения ЦНС. Основным критерием эффективности проводимой терапии можно считать нормализацию темпов физического и психического развития, т.е. последовательного сокращения разницы между корригированным и фактическим возрастом ребенка за минимально возможное время.

Современная структура восстановительного лечения детей с последствиями перинатальной патологии, созданная в ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России базируется на основных принципах медицинской реабилитации в раннем детском возрасте:

  • подход с позиций целостного организма с учетом индивидуальных особенностей ребенка;
  • этапность и преемственность: роддом – ОРИТН – ОНД – ОПРДВ – амбулаторное наблюдение (длительный катамнез);
  • психолого-педагогическая коррекция с момента стабилизации состояния и на протяжении всего раннего детства;
  • нутритивная поддержка;
  • активная и пассивная иммунизация по индивидуальной программе;
  • обязательный контроль физической и фармакологической нагрузки (по совокупности воздействий).

К немедикаментозным факторам воздействия на организм ребенка относятся, прежде всего, методики, основанные на физическом воздействии: ЛФК, массаж, гидрокинезитерапия, бальнеотерапия, сухая иммерсия, лазеротерапия, теплолечение и другая аппаратная физиотерапия. Перспективно для детей первого года жизни использование магнитных полей, обладающих мягким действием и малой энергетической нагрузкой на детский организм. Многообразие форм импульсных токов дает возможность дифференцированно применять электролечение в зависимости от желаемого эффекта. При проведении электрофореза успешно применяются современные формы лекарственных препаратов, разработанные специально для сочетанного использования с электротерапией. Из существующего многообразия физических факторов, самым оптимальным для детского организма является водолечение (жемчужные ванны, грудничковое плавание и др.) [1].

Помимо физических факторов, существенную роль играют рациональное вскармливание и раннее начало иммунизации против возбудителей детских инфекций и патогенов респираторного спектра, поскольку присоединение тяжелого инфекционного процесса существенно усугубляет проявления перинатальной патологии и снижает темпы психомоторного развития недоношенного ребенка. Медикаментозная коррекция проводится по назначению специалистов индивидуально, в зависимости от формы и течения патологического процесса.

Нами изучено физическое и нервно-психическое развитие 123 недоношенных детей путем ретроспективной оценки перинатального периода и проспективного наблюдения до 12 месяцев корригированного возраста. В качестве методов исследования использовались: клинико-анамнестическая диагностика (сбор и анализа анамнестических данных, оценка физического развития, соматический осмотр, оценка неврологического статуса по группам в декретированные сроки 0-3, 4-6, 7-9, 10-12 месяцев корригированного возраста на момент осмотра), методы инструментального обследования (НСГ, МРТ), психолого-педагогическое сопровождение, статистический анализ полученных данных. Критериями исключения из исследования являлись генетически обусловленные заболевания, синдромальные состояния, врожденные аномалии развития головного мозга и периферической нервной системы, последствия родовой травмы нервной системы.

В соответствии с тяжестью неврологических последствий перинатальных поражений ЦНС были сформированы 3 группы согласно классификации данных состояний у детей первого года жизни [3]. Первую группу составили 55 детей с последствиями церебральной ишемией I-II степени, вторую группу - 23 ребенка с последствиями церебральной ишемии и/или гипоксических внутричерепных кровоизлияний I-II степени. Третью группу составили 45 детей с последствиями церебральной ишемии и/или внутричерепных кровоизлияний III степени. Количественное соотношение детей в группах отображает распределение перинатальных последствий гипоксического поражения ЦНС среди пациентов отделения восстановительного лечения детей раннего возраста с перинатальной патологией ФГАУ «НЦЗД» МЗ России и может не совпадать с распределением данной патологии в популяции.

Наименьшую группу составили дети с внутричерепными кровоизлияниями I-II степени гипоксического генеза. Это объясняется прогрессированием кровоизлияний до III–IV степени в 20–40 % случаев на 3–5 сутки жизни, особенно у глубоко недоношенных детей [4, 6].

При исследовании физического развития новорожденных, установлено, что контингент детей 3-й группы характеризуется более низкими показателями основных антропометрических параметров за счет превалирования в данной группе детей с ЭНМТ при рождении (р<0,01). В 1-й группе превалировали более зрелые к моменту рождения дети с большим гестационным возрастом, у которых антропометрические показатели соответствовали срокам гестации.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) были выявлены у 50 (40,7 %) из 123 детей. В 2 случаях (1,6 %) было верифицировано субарахноидальное кровоизлияние, у 1 ребенка (0,8 %) - кровоизлияние в мозжечок. Наиболее часто встречались внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени (52 % и 28 % соответственно). По данным дисперсионного анализа в парных сравнениях достоверно меньший средний гестационный срок при рождении отмечен у детей с ВЖК II и III степени (27 недель (p< 0,01) и 28,5 недель (p< 0,05) соответственно).

Известно, что среди последствий перинатальной патологии на первое место выступают поражения нервной и дыхательной систем. Последствия перинатального поражения ЦНС в постнеонатальном периоде диагностированы у всех пациентов изучаемой группы. Установлено, что 59 % детей сформировали бронхолегочную дисплазию (БЛД): в 42 % новую форму, в 17 % - классическую. Диагностика формы данного заболевания проводилась согласно федеральным клиническим рекомендациям по ведению детей с БЛД [9]. Нашим исследованием показано отсутствие влияния длительности неинвазивной респираторной поддержки (CДППД) на неврологический исход у детей с последствиями гипоксического поражения ЦНС. В результате комплексной реабилитации параметры физического развития у детей с сочетанной перинатальной патологией (ППП ЦНС и БЛД) достигали показателей недоношенных детей без данной патологии уже к 13-18 месяцам корригированного возраста.

Интересны неврологические исходы у недоношенных детей с различным сроком гестации в зависимости от степени тяжести перинатального поражения ЦНС. Наиболее тяжелым последствием поражения мозга в перинатальном периоде является нарушение развития двигательных функций, в том числе детский церебральный паралич (ДЦП) – сложное заболевание центральной нервной системы вследствие ее поражения, возникшего во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах, или вследствие аномалии головного мозга. Действие повреждающих факторов на незрелый мозг определяет разнообразие сочетаний двигательных и сенсорных расстройств, а также служит основой нарушений когнитивных функций, что необходимо учитывать при обосновании восстановительного лечения и социальной реабилитации больных. Диагноз ДЦП устанавливался согласно международной классификации церебрального паралича [10].

Выявлена достоверная взаимосвязь формирования ДЦП у детей со средним гестационным возрастом 28,4 + 2,4 недель в отличие от детей, не сформировавших данную патологию, со средним гестационным возрастом 29,8 + 3,1 недель (p = 0,04). К 12 месяцам корригированного возраста диагноз органического поражение ЦНС был выставлен 12 детям со сроком гестации 28,0 + 2,9 недель (p = 0,04). Вероятность неблагоприятного неврологического исхода в виде ДЦП у детей, рожденных раньше 28 недель гестации с органическим поражением ЦНС, выше, чем у детей, рожденных на 29-30 неделе, даже при условии своевременного начала комплексной реабилитации.

Сочетание таких состояний как тяжелая церебральная ишемия в неонатальном периоде, внутрижелудочковые кровоизлияния III степени, бронхолегочная дисплазия и анемия является крайне неблагоприятным для восстановления здоровья ребенка и его социальной адаптации, т.к. их наличие снижает реабилитационный потенциал, ухудшает неврологический прогноз и увеличивает риск инвалидизации. Дети с таким сочетанием последствий перинатальной патологии в течение первого года жизни значительно отстают по показателям нервно-психического развития от своих сверстников ее не имеющих.

Однако, результаты катамнестического наблюдения за соматическим и неврологическим состоянием, физическим и нервно-психическим развитием недоношенных детей, имеющих сочетанные последствия перинатальной патологии, регулярно получающих на первом году жизни курсы индивидуальной комплексной реабилитации с применением современных методов и технологий восстановления здоровья, в том числе коррекционно-педагогического воздействия, показали уменьшение тяжести неврологических нарушений в 1,5-2 раза, а также последовательное овладение детьми двигательными и социальными навыками. Таких результатов можно достичь только при оказании комплексного терапевтического воздействия в раннем неонатальном периоде и на протяжении всего первого года жизни, при соблюдении индивидуального подхода в выборе методик и режима нагрузки.

Эффективность программ непрерывной этапной последовательной мультидисциплинарной реабилитации недоношенных детей, направленной на предупреждение патологических состояний и нормализацию темпов развития ребенка, может быть оценена неонатологами, педиатрами и психологами при сопоставлении с показателями нормативов антропометрических данных и параметров нервно-психического развития конкретного ребенка в декретированных сроки с учетом его корригированного возраста. Результатом комплекса реабилитационных воздействий при сочетанных последствиях перинатальной патологии у недоношенных детей является не только уменьшение риска неблагоприятных неврологических и соматических исходов, но и предотвращение хронизации патологического процесса и инвалидизации ребенка.

*Список сокращений:

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния

ДЦП – детский церебральный паралич

МРТ – магнитно-резонансная томография

НСГ – нейросонография

ОНД – отделение для недоношенных детей

ОНМТ – очень низкая масса тела

ОПРДВ - отделение патологии раннего детского возраста

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ППП – последствия перинатальной патологии

СДППД – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением на выдохе

ЦНС – центральная нервная система

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

Печать
Библиография
Распечатать фрагмент
Поделитесь нашими статьями с Вашими друзьями
Комплексная реабилитация детей первого года жизни с последствиями перинатальной патологии: взгляд неонатолога [Электронный ресурс] / И.В. Давыдова, Г.В. Яцык, Е.В. Павлюкова // Альманах Института коррекционной педагогики. – 2016. –  Альманах №27. – Электрон. ст. - Режим доступа: http://alldef.ru/ru/articles/almanah-27/kompleksnaya-reabilitacziya-detej-pervogo-goda-zhizni-s-posledstviyami-perinatalnoj-patologii-vzglyad-neonatologa
Список литературы
  1. Comparison of morbidity and mortality of very low birth weight infants in a Central Hospital in Johannesburg between 2006/2007 and 2013/Ballot D.E., Chirwa T., Ramdin T., Chirwa L., Mare I., Davies V.A., Cooper P.A. //BMC Pediatr, 2015. – V. 15. – P. 20.
  2. Progress in the Care of Extremely Preterm Infant /Soll R.F. //JAMA, 2015. – V. 314(10). – P. 1007-1008.
  3. Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Антонов А.Г., Мур Дж., Ленюшкина А.А. Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных. Профилактика гипотермии, оптимизация воздействия звуков, света, тактильных ощущений: Пособие для врачей. - М.: Эники, 2010. - 56с.
  4. Избранные клинические рекомендации по неонтологии. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. - М. «ГЭОТАР – Медиа», 2016. – 131 с.
  5. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни. Методические рекомендации. - М. ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2007. - 88 с.
  6. Лазуренко С.Б. Психическое развитие детей с нарушениями здоровья в раннем возрасте. Монография. - М.: ЛОГОМАГ, 2015. – 256 с.
  7. Немкова С.А., Маслова О.И., Каркашалзе Г.А. и др. Когнитивные нарушения у детей с церебральным параличом (структура, диагностика, лечение) // Педиатрическая фармакология. – 2012. С. 77-84.
  8. Пальчик А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, Л.А. Федорова, А.Е.Понятишин. – 2-е изд., доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 352 с.
  9. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. Под ред. чл-корр РАМН, проф. Л.С. Намазовой-Барановой. – М. ПедиатрЪ, 2013. – 240 с.
  10. Федеральные клинические рекомендации «Ведение детей с бронхолегочной дисплазией» М. Педиатр, 2014. - 52с.
Статьи выпуска: