На современном этапе развития общества все большую обеспокоенность вызывают проблемы репродуктивного здоровья женщин. Раннее вступление в сексуальные отношения, аборты, хронические заболевания, а также злоупотребление вредными привычками, недостаточность питания и попустительское отношение к своему здоровью – в числе прочих эти причины влияют на невынашиваемость беременности и приводят к преждевременным родам.
По данным статистики, в последние десятилетия частота рождения недоношенных детей в Российской Федерации не имеет тенденции к снижению и составляет от 6 до 12% от числа всех родившихся детей [12]. Как известно, данная категория новорожденных представляет контингент наиболее тяжело и часто болеющих детей, имеющих высокий риск нарушений психического развития и отдаленной инвалидизации, что обуславливает необходимость комплексного подхода к восстановлению их здоровья. По медицинским стандартам на 5-7 сутки после рождения они поступают на второй этап выхаживания в специализированные педиатрические стационары, где междисциплинарная команда специалистов медицинского и немедицинского профиля сохраняет жизнь и здоровье ребенка, обучает мать методам ухода и воспитания незрелого малыша [12]. В большинстве клиник предоставляется возможность совместного пребывания матери и ребенка. Сотрудничество с врачами-неонатологами и активное участие матери в процессе выхаживания недоношенного ребенка с первых дней его жизни способствует формированию уникальной психоэмоциональной связи, мотивирует к грудному вскармливанию, что в конечном итоге позволяет добиться наилучших результатов в восстановлении его здоровья.
Однако ситуация осложняется тем, что преждевременные роды сами по себе являются значительным стрессом для организма и психики женщины и оказывают негативное влияние на способность выполнения материнских функций. Вне зависимости от степени физической и психологической готовности к происходящим изменениям женщина должна включиться в уход за недоношенным малышом, подчас не имея эмоциональных сил, а также соответствующей подготовки, знаний и навыков. Так, по данным Р.Ж. Мухамедрахимова, процесс взаимодействия матери и недоношенного ребенка имеет трудности, связанные с дефицитом взаимной регуляции уровня возбуждения и стимуляции, с нарушением «танца» взаимодействия [10]. И.В. Добряков рассматривает преждевременные роды как психологическую травму для женщины, создающую ситуацию «депривированного материнства» и влияющую на качество формирования привязанности в системе мать-дитя [5].
В современной российской науке и практике накоплено достаточно знаний о психическом развитии недоношенных младенцев (Лазуренко С.Б., Луковцева З.В.), созданы методические рекомендации и программы обучения матерей педагогическим технологиям активизации психического развития детей с различными нарушениями здоровья (Половинкина О.Б., Ворошнина О.Р.), изучено психологическое состояние женщин в процессе взаимодействия с «особым» ребенком (с аутизмом, ДЦП, синдромом Дауна и др.) (Добряков И.В., Ткачева В.В., Левченко И.Ю. и др.).
Однако в меньшей степени исследователи уделяли внимание способности и возможности женщины адаптироваться к ситуации рождения больного ребенка раньше срока и эффективно выполнять материнские функции. Это обстоятельство стало основанием для изучения процесса приспособления женщины к новой для нее роли (матери, ухаживающей за недоношенным ребенком) в незнакомой социальной ситуации (пребывание в стационаре). Рассматривая процесс адаптации как выражение единства взаимодействия человека и социальной среды, мы, вслед за отечественными психологами (Леонтьев А.Н., Абульханова-Славская К.А., Ломов Б.Ф.), подразумеваем такую активность, которая дает возможность как приспособиться к изменившимся социальным условиям, так и преобразовать их по мере необходимости [2,8,9]. В свою очередь, Л.И. Анцыферова рассматривала процессы адаптации в контексте преодоления личностью трудной жизненной ситуации. Она указывала, что кардинальное изменение условий жизнедеятельности дезорганизует психическую деятельность и вызывает необходимость в новом совладающем поведении [3]. Таким образом, целью нашего исследования стало изучение особенностей адаптации матери к ситуации совместного пребывания с ребенком в клинике на втором этапе выхаживания и определение направлений психолого-педагогической помощи в совладании с трудностями.
В исследовании приняли участие 92 матери в возрасте от 20 до 45 лет, находящиеся в стационаре на втором этапе выхаживания совместно с детьми (на базе отделения недоношенных детей ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения РФ). Дети были рождены с весом от 730 г до 1800 г. Гестационный возраст на момент их рождения составил от 26 до 34 недель. Постнатальный возраст детей на момент обследования - от 10 до 20 дней. Критерии включения диады мать-дитя в исследование: стабильное состояние ребенка в течение последних 2-3 суток, а также пребывание матери в стационаре не менее 5 суток. В качестве методов обследования матерей были выбраны следующие: анализ анамнестических данных ребенка и матери, беседа с лечащим врачом, структурированное интервью с матерью, наблюдение за взаимодействием в диаде мать-дитя в процессе ухода и кормления, бланковая методика «Госпитальная шкала тревоги и депрессии» (HADS), «Анкета для оценки риска раннего прекращения грудного вскармливания» [1,4]. Для математической обработки данных использовалась статистическая программа SPSS 22.0.
Согласно результатам исследования большинство женщин (82%), поступивших в стационар для недоношенных детей, имели трудности адаптации и реализации в роли матери. В соответствии с характером этих трудностей все женщины были распределены на 4 группы.
Группу матерей с нарушением адаптации составили 11 женщин (12% обследованных) преимущественно молодого возраста (в среднем 25,5 лет). Изучение анамнеза показало, что беременность протекала без выраженной патологии. По счету рождения ребенок был, как правило, первый. При поступлении в стационар состояние детей оценивалось как тяжелое, так и средней степени тяжести. Эмоциональное состояние женщин было лабильным, неустойчивым. Наблюдались частые перепады настроения с тенденцией к снижению, что было связано с выраженным уровнем стресса и напряжения. По данным обследования были получены одновременно высокие значения по показателям как тревоги, так и депрессии (HADS). Лактация была недостаточной, и зачастую, вследствие эмоционального истощения, женщины были не готовы прикладывать усилия по ее сохранению, т.е. можно было прогнозировать высокий риск раннего прекращения ГВ. В поведенческой сфере наблюдались перепады активности от нервного возбуждения, непоследовательности, хаотичности движений до полного истощения и упадка сил. Во взаимоотношениях с ребенком матерям было трудно эмоционально вовлекаться в общение, распознавать сигналы и подстраиваться под его потребности. Женщины также были недостаточно комплаентны, демонстрировали конфликтное поведение, жаловались на условия в стационаре, медицинский персонал и ситуацию в целом. Можно сказать, что поведенческая активность матерей имела нецеленаправленный характер и была направлена не на освоение навыков по уходу за ребенком и организацию режима жизни, а на эмоциональное отреагирование негативных переживаний. Таким образом, основные трудности адаптации к стационару были вызваны нарушениями эмоционально-волевой сферы и выражались в плане неконгруентности эмоциональных проявлений, непоследовательности действий, неспособности гибко организовать режим ухода и кормления ребенка, своевременно и точно выполнять рекомендации врачей.
Во вторую группу вошли 40 женщин (44% обследованных) разной возрастной категории (средний возраст 32 года) со значительными трудностями адаптации. Изучение анамнеза показало, что беременность протекала как патологически, так и без выраженных особенностей. Как правило, данный ребенок был не первым. При поступлении в стационар состояние детей оценивалось как тяжелое, так и средней степени тяжести. Эмоциональное состояние женщин было преимущественно возбужденным. Фон настроения мог быть как приподнятым, так и раздражительным. Как показало обследование, в данной группе в среднем наблюдались высокие значения по показателю тревоги при относительно низком уровне депрессии (HADS). Становление лактации было нестабильным, однако большинство матерей старались ее сохранить, так как были заинтересованы в длительном грудном вскармливании, т.е. имели средний и низкий риск раннего прекращения ГВ. В поведенческой сфере наблюдалась достаточно высокая целенаправленность и мотивированность в освоении новых навыков, получении достоверной информации о состоянии ребенка. Матери прикладывали много усилий по организации своего ритма жизни и режима дня ребенка, однако в силу повышенного возбуждения не всегда могли оценить результативность своих действий. Во взаимоотношениях с малышом они проявляли тепло и участие, но с элементами чрезмерной вовлеченности и суетливости, недостаточно подстраивались и распознавали его сигналы, тем самым перевозбуждали ребенка и накапливали собственную усталость и напряжение. Женщинам также было трудно приспосабливаться к распорядку дня в отделении и, вследствие высокого уровня тревоги, они могли сомневаться в лечении и старались перепроверять медицинские назначения. Таким образом, основные трудности адаптации к стационару были вызваны высоким уровнем тревоги и возбуждения, с одной стороны помогающим проявлять активную позицию и целенаправленность в освоении новых навыков, но с другой - препятствующим гибкому приспособлению к ситуации и подстраиванию под потребности ребенка.
В третью группу вошли 24 женщины (18% обследованных) со средним возрастом 36,3 года и трудностями адаптации. Изучение анамнеза показало, что беременность чаще всего протекала патологически. Данный ребенок по счету рождения, как правило, был первым. При поступлении в стационар состояние детей оценивалось как тяжелое, так и средней степени тяжести. Эмоциональное состояние женщин было преимущественно подавленным. Фон настроения был ровным или сниженным. Данные обследования показали в среднем более высокие значения по показателю депрессии, чем тревоги (HADS). Лактация была недостаточной, и вследствие общей усталости матерям было трудно организовать процесс регулярного сцеживания, что относило их в группу среднего риска раннего прекращения ГВ. На поведенческом уровне были выявлены: снижение активности, повышенная утомляемость и замедленность реакций и, как следствие, низкая результативность и целенаправленность деятельности. Во взаимоотношениях с ребенком матери эмоционально вовлекались в процесс общения с малышом, реагировали на его сигналы, старались создать комфортные условия, подчас не успевая позаботиться о своих потребностях. В то же время женщины не были склонны выражать жалобы на свое эмоциональное состояние, за помощью также не обращались. Они демонстрировали высокую гибкость и комплаентность к лечению, принимали все правила и распорядки, существующие в отделении. Таким образом, основные трудности адаптации к стационару были связаны с эмоциональной подавленностью и низким уровнем целенаправленной активности и, как следствие, неспособностью организовать эффективный распорядок дня и быстро осваивать новые навыки.
Группу матерей без адаптационных трудностей составили 17 женщин (18% обследованных) разного возраста (средний возраст 31,6 года). Изучение анамнеза показало, что у женщин беременность протекала как без ярко выраженного патологического характера, так и могли присутствовать сложности вынашивания. Ребенок по счету рождения, как правило, был не первым. При поступлении в стационар состояние детей оценивалось как среднетяжелое. Эмоциональное состояние женщин было преимущественно стабильным, а фон настроения – ровным. По данным обследования были получены относительно низкие и средние значения по показателям тревоги и депрессии (HADS). С лактацией особых проблем не возникало, матери этой группы были мотивированы на длительное грудное вскармливание, что относило их в категорию низкого риска преждевременного отказа от ГВ. В поведенческой сфере женщины имели достаточный уровень активности, были организованны и целенаправленны, обращались за помощью по мере необходимости, что помогало последовательно осваивать необходимые навыки по кормлению и уходу за малышом. Во взаимоотношениях с ребенком они проявляли чуткость, гибкость, рано начинали распознавать его сигналы, старались своевременно реагировать на изменение ситуации. Женщины легко подстраивались под распорядок дня в отделении, имели высокую комплаентность к лечению. Стабильное эмоциональное состояние, а также с гармоничное сочетание целенаправленной активности и гибкости способствовало быстрой адаптации к условиям стационара и выполнению материнских функций.
Качественный анализ особенностей процесса адаптации к ситуации пребывания в стационаре с недоношенным ребенком в каждой из 4 групп матерей показал, что он включает в себя два взаимосвязанных компонента: целенаправленную активность по преобразованию окружающей действительности и приспособление/подстраивание к внешним условиям среды, т.е гибкость. Первый компонент представляет собой активную позицию матери в последовательном освоении новых навыков по уходу и кормлению ребенка, проявлению инициативы в общении с ним, организации внешнего пространства и удобного ритма жизни. В свою очередь второй компонент включает в себя способность следовать установленным правилам, рекомендациям врачей и умение распознавать и отвечать на сигналы ребенка. Статистический анализ данных с помощью критерия корреляции Спирмена показал значимую корреляционную связь между компонентами процесса адаптации (активность и гибкость) и параметрами эмоционального состояния (тревога и депрессия). Так, обнаружена значимая обратная взаимосвязь между гибкостью и тревожностью – 0,624 (при р<0,05), а также между активностью и депрессией – 0,598 (при р<0,05). При повышении уровня тревоги снижается способность к осознанной гибкости, а при повышении уровня депрессии значимо страдает активность. Исходя из этого, можно утверждать, что эмоциональное состояние матери является важным условием и определяет особенности течения процесса адаптации.
Согласно соотношению активности и гибкости в структуре адаптации матери распределились в группы следующим образом:
- Группа с нарушенной адаптацией (недостаточность активности и гибкости);
- Группа с негибкой адаптацией (наличие активности и недостаточность гибкости);
- Группа с пассивной адаптацией (наличие гибкости и недостаточность активности);
- Группа с гармоничной адаптацией (достаточность компонентов активности и гибкости).
В соответствии с особенностями актуального психоэмоционального состояния женщин в каждой из 4-х групп были определены основные мишени психологической помощи в стационаре:
- Для женщин с нарушенной адаптацией в силу эмоциональной лабильности и перепадов настроения, основным направлением помощи является обучение навыкам саморегуляции для последующей стабилизации эмоционального состояния и снижения уровня напряжения. Для этого лучше использовать релаксационные техники, методы арт-терапии. Форма работы – индивидуальные занятия кратностью 2-3 раза в неделю.
- Психологическая помощь матерям с негибкой адаптацией в силу повышенной эмоциональной возбудимости и тревожности, оказывается с целью стабилизации состояния и повышения гибкости. Так, снизить уровень тревоги достаточно быстро удается за счет концентрации внимания матери и направления ее усилий на реализацию ближайших конкретных и достижимых целей. Для этого целесообразно использовать групповые (просвещение) и индивидуальные (обучение, эмоциональная поддержка) занятия с кратностью 2 раза в неделю.
- Женщинам с пассивной адаптацией свойственна эмоциональная подавленность и общее снижение активности. Исходя их этого, основными задачами психологической поддержки являются улучшение эмоционального состояния и повышение настроения, помощь в организации активной целенаправленной деятельности. Занятия с психологом лучше проводить в индивидуальной форме кратностью не реже 2 раз в неделю.
- Психологическое сопровождение матерей с гармоничной адаптацией и стабильным эмоциональным состоянием заключается в общем мониторинге ситуации и помощи в разрешении ситуативно возникающих трудностей (индивидуальная форма работы). Просветительская поддержка по вопросам ухода, воспитания, кормления проводится в групповой форме.
Выводы:
- Рождение недоношенного ребенка и госпитализация с ним в стационар является большой психоэмоциональной нагрузкой для большинства женщин, затрудняет адаптацию к сложной жизненной ситуации и оказывает негативное влияние на реализацию в роли матери.
- Особенности эмоционального состояния матерей могут оказывать влияние на один или оба взаимодополняющих компонента – активность и гибкость, определяя, тем самым, течение процесса адаптации.
- Диагностика особенностей активности и гибкости, психоэмоционального состояния матерей, поступающих в стационар, позволяет определить характер адаптации (нарушенная, негибкая, пассивная, гармоничная) и оказать дифференцированную психологическую помощь.
- Ранняя психологическая поддержка оптимизирует процесс адаптации матери к ситуации пребывания с недоношенным ребенком в стационаре, предупреждает возможное нарастание психоэмоциональных трудностей в будущем, способствует укреплению материнско-детской привязанности и помогает женщине более полноценно реализоваться в роли матери.
