Развитие движений у детей с перинатальной патологией с помощью современных методов физического воздействия / Альманах №27 / Архив / Альманах Института коррекционной педагогики
АЛЬМАНАХ Института коррекционной педагогики
Альманах №27 "Комплексная реабилитация младенцев с перинатальной патологией в условиях педиатрической практики: современные возможности и перспективы развития"

Развитие движений у детей с перинатальной патологией с помощью современных методов физического воздействия

Г.С. Лупандина-Болотова ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
Л.С. Намазова-Баранова ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
С.Д. Поляков ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
А.Д. Христочевский ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
А.М. Мамедъяров ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

Физическая реабилитация является основным немедикаментозным методом. Он применяется с первых дней жизни ребенка с перинатальной патологией с целью максимально ранней активизации нейропластичных возможностей детского организма. Правильный и обоснованный выбор методов физической реабилитации позволяет наиболее полно реализовать сохранный двигательный потенциал ребенка.

Физическая реабилитация - использование физических упражнений и природных факторов в комплексном процессе восстановления здоровья, физического состояния и психического развития маленьких пациентов. Этот метод является неотъемлемой составляющей медицинской реабилитации и применяется на всех этапах ее оказания. Физическая реабилитация включает в себя следующие методы: лечебную физическую культуру, лечебный массаж, физиотерапию, механотерапию, эрготерапию. Назначение и последовательность применения методов физической реабилитации определяются этиологией и характером течения болезни, физическим состоянием и возрастом больного, периодом и этапом реабилитации.

Физическая реабилитация (ФР) в педиатрии подразумевает объединение таких понятий как формирование способностей (лат. habilis – умелый) и реабилитация (re–повторный, восстановление способностей). Для детей с последствиями перинатального поражения ЦНС чаще используют термин физическая абилитация (ФА), то есть формирование навыков и приспособление имеющихся навыков для оптимального функционирования организма. Для максимальной реализации двигательного потенциала у детей методы физической реабилитации начинают использовать с первых месяцев жизни, когда резервы нейрональной пластичности у ребенка максимально велики и формирование функционально правильного движения наиболее вероятно. Достичь ожидаемых результатов от применения методов физической реабилитации можно только при тесном сотрудничестве с родителями больного ребенка. Родственники должны присутствовать на физических занятиях, эмоционально поддерживать ребенка, наблюдать за происходящими изменениями в его движениях, осваивать привила организации двигательной активности ребенка в течении дня и проводить ежедневно физические упражнения в соответствии с рекомендованной специалистом программой.

Если ребенок не овладел навыком самостоятельного передвижения в пространстве и действиями с предметами в раннем возрасте, физическая реабилитация продолжает применяться в старших возрастах, а ее методы и содержание определяются характером и глубиной поражения ЦНС, актуальными двигательными умениями и реабилитационным потенциалом ребенка.

Если условно принять в качестве конечной цели физической реабилитации физиологичный самостоятельный двигательный акт ребенка и его последовательно совершенствующуюся двигательную активность, методы физической реабилитации можно обобщить согласно тем задачам, которые они позволяют решить:

  1. Стабилизировать положение головы и сформировать умение совершать/управлять ее движением (способность к удержанию, симметричность).
  2. Стабилизировать положение таза (симметричность) и сформировать умение совершать/управлять движением.
  3. Развить вестибулярный аппарат, сформировать навык управления и контроля положения тела в пространстве.
  4. Сохранить/восстановить/развить естественную подвижность суставов (значимых для формирования шага, суставах позвоночника, тазобедренных и др.).
  5. Сохранить/восстановить/развить мышцы и нормализовать их тонус.
  6. Сохранить/восстановить/развить движения рук и пальцев.
  7. Повысить физическую силу, выносливость и активность.

Первым и одним из результативных методов физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальной патологией является массаж. Он применяться с первого месяца жизни ребенка. Частота и длительность процедуры, приемы массажа определяются в зависимости от общего физического состояния, а также структуры нарушений здоровья ребенка. Лечебный эффект массажа заключается в мягком физиологическом воздействии на структуру ткани и на весь организм ребенка в целом. Массаж за счет механический, тепловой и рефлекторной (через рецепторы кожи, мышц, связок) стимуляции вызывает увеличение кровотока и, соответственно, снабжение кислородом мышц, что способствует нормализации их тонуса и подготавливает организм к выполнению физиологически правильного двигательного акта. Пассивно-активная стимуляция позволяет увеличить в мышцах количество органелл, продуцирующих макроэргические соединения, что повышает устойчивость их ткани к гипоксии, которая наблюдается при повышенном тонусе. Местное, даже кратковременное расслабление мышц при гипертонусе, или увеличение их тонуса при гипотонии, препятствует закреплению патологического двигательного стереотипа. Гипоксия спастичных мышц стимулирует активность фибробластов и формирование соединительной ткани. Увеличение доставки кислорода при массаже и механическое воздействие компенсирует этот процесс. Массаж формирует мощный проприоцептивный поток от мышц, связок, сухожилий и кожи, который воспринимается головным мозгом, происходят структурные изменения серого вещества головного мозга, ответственные за восприятие и интеграцию зрительной и соматосенсорной информации. Пассивная гимнастика, выполняемая во время процедуры, позволяет предотвратить формирование контрактур. Массаж, помимо общей проприоцептивной периферической стимуляции и трофической функции, позволяет решить задачи по сохранению подвижности суставов и предотвращению укорочения мышц.

Другим методом физической реабилитации, который применяется также рано, как и массаж, является гидрокинезиотерапия – физические упражнения в воде. Гидрокинезиотерпия включается в процесс комплексной реабилитации при достижении ребенком возраста 1 месяца. Этот метод обеспечивает мягкое воздействие и подходит большинству детей с последствиями поражения ЦНС, даже тем, для кого реабилитация организуется в щадящем режиме. Гидрокинезиотерапия за счет воздействия таких физических свойств воды на детский организм как сила выталкивания, сила сопротивления, гидростатическое давление и теплопроводность обеспечивает дополнительную опору и поддержку скелетной мускулатуры ребенка, облегчает освоение глобальных движений. Вихревое сопротивление способствует тренировке баланса и координации движений, формированию мышечного корсета. Гидростатическое давление улучшает циркуляцию крови, снижает мышечное напряжение, нормализует работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Температурное и слабое механическое воздействие, отсутствие статического напряжения оказывает благоприятное влияние на центральную нервную систему, вызывает у ребенка положительные эмоции. Ответом на мягкую стимуляцию является активизация движений и формирование рефлекторных двигательных реакций, которые способствуют приспособлению организма к новым условиям среды. Такие реакции, как расширение капилляров кожи способствуют улучшению крово- и лимфообращения. Изменения просвета сосудов, раскрытие и функционирование запасных капилляров улучшает обмен веществ и трофику тканей. Специально подобранный для каждого ребенка комплекс упражнений позволяет осуществить и постепенно освоить навык управления своим телом в водной среде с облегченной гравитацией. Во время проведения курса реабилитации организуется обучение родителей выполнению простых и безопасных упражнений, что позволяет продолжать гидрокинезиотерапию в домашних условиях. Сеансы гидрокинезиотерапии сочетают с хромотерапией. Поступающий от лампы, расположенной в бассейне, цветной световой поток стимулирует рецепторы кожи (через эпидермис) и сетчатку глаза, зрительный нерв и кору головного мозга. Зеленый цвет используется в первой половине процедуры. Этот цвет считается нейтральным, он обладает стабилизирующим и уравновешивающим действием, снимает напряжение, оказывает нормализующее и успокаивающее действие на ЦНС. Синий цвет включают во второй половине процедуры. Считается, что оно оказывает эффект общего расслабления, регулирует сокращение мышц, влияет на состояние связок и других тканей, укрепляет нервную систему, улучшает сон. Комплекс упражнений в воде в сочетании с хромотерапией приводит к улучшению микроциркуляции тканей, оказывает постоянное мягкое воздействие на нервные окончания, приводит к нормализации мышечного тонуса.

Для нормализации тонуса мышц детей, которые имеют патологические тонические рефлексы, уже на первом месяцы жизни применяется метод лечения положением. В период бодрствования малыша на некоторые время располагают в позе эмбриона, которая позволяет погасить симметричный шейный тонический рефлекс. Также родителей учат и предлагают использовать в течении дня симметричные при ношении ребенка на руках с контролем положения головы и нижних конечностей. Коррекция патологических установок в суставах верхних и нижних конечностей посредством их фиксации в определенных позициях способствует повышению кровообращения, нормализации тонуса, формированию правильного положения тела, что является основой для развития движений и увеличения длины и массы мышц, в том числе спастичных.

Для восстановления естественной модели движения за счет воздействия через рефлексогенные зоны на центральную нервную систему во всем мире используется Войта-терапия. Данный метод может применяться для активизации непроизвольных движений туловища и конечностей у детей различного возраста за счет активизации биологического механизма рефлекторной локомоции путем давления на определённые чувствительные зоны. Чешский невролог В. Войта в 1965 году разработал и предложил практикам методику для формирования трех основных фаз движения: I и II фазы - это рефлекторные повороты тела, которыми здоровый ребенок овладевает в первые 6 месяцев жизни, III фаза - это освоение движений ползания. Фиксация ребенка в определенном положении во время проведения процедуры и одновременное воздействие на рефлексогенные зоны стимулирует ребенка к активному сопротивлению, происходит вовлечение в работу всех мышц, задействованных в реализации конкретной фазы движения. Первое время во время давления на рефлекторные точки дети могут проявлять недовольство, но постепенно они привыкают к данного рода воздействию, ведут себя спокойно, начинают быстрее отвечать на стимуляцию. Если ребенок плачет и реагирует крайне негативно необходимо постепенно приучать его к ощущению давления, смене положения тела в пространстве, а также обеспечить условия, в которых он будет чувствовать себя комфортно и безопасно, начнет получать удовольствие от совершенного движения.

Войта-терапия используется специалистами не только для формирования у детей стабилизации положения головы, таза (стимуляция аутохтонной мускулатуры), восстановления подвижности в суставах шеи, тазобедренных суставах (пассивные и активные движения при фиксированном положении головы и позвоночника), но и позволяет уменьшить площадь опоры в позе на животе, перейти в положение наклонного сидения или в позицию на четвереньках. Работа по активизации этих рефлекторных движений начинается с первых месяцев жизни для активизации рефлекторного механизма и движений, а не для стимуляции поворотов и ползания. Войта-терапия эффективна также для формирования правильной схемы движения у детей первых двух лет жизни с болезнями нервной системы и опорно-двигательного аппарата в случае, если они не могут без дополнительной стимуляции выполнить первых глобальных движений. К концу раннего возраста значение данной методики в комплексной реабилитации уменьшается, и она используется по решению реабилитолога только для коррекции у детей патологических двигательных стереотипов.

Еще одна методика позволят «уменьшить площадь опоры» ребенка на поверхность в позе на животе и в положении на четвереньках. Она представляет собой серию упражнений, которые способствуют вовлечению в работу всех миофасциальных цепей и диагоналей, созданию биомеханически правильного положения крупных и мелких суставов конечностей, позволяет сформировать глобальные паттерны движений и овладеть вестибулярным контролем положения тела, препятствовать сокращению длины паретичных мышц. Этого результата удается достичь за счет размещения тела ребенка в специальных позах, которые представляют собой статические позиции моторного онтогенеза, переработанные и адаптированные в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями конкретного ребенка. Во время физических занятий по данной методике оказывается стимулирующее воздействие на рецепторный аппарат двигательных структур, мышц, суставно-связочного аппарата рук, ног и позвоночника. Внешняя стимуляция эксцентрической работы всех групп мышц особенно актуальна для детей со спастическим повышением мышечного тонуса с целью сохранения их длины, а также сухожилий, восстановления оптимального соотношения длина–растяжимость. Комплексный поток афферентных импульсов от всех одномоментно задействованных в предстартовой позе суставов и мышц воспринимается головным мозгом, вовлекаются обширные сети нейронов лобных и теменных отделов полушарий, базальные ганглии и мозжечок, благодаря чему возрастает синаптическая активность. Многочисленные нейронные связи, которые, пусть в небольшом объеме имеют место у детей с перинатальным поражением ЦНС на ранних этапах онтогенеза становятся базой для формирования новых путей, а также функционирования резервных нейронов. Для закрепления стимулирующего эффекта важно сразу после занятия обеспечить свободу движений в дистальных отделах конечностей, сохранив при этом правильное положение в суставах. В настоящее время это стало возможным благодаря кинезиотейпингу. Стимуляция механорецепторов после накладывания кинезиотейпа формирует постоянный афферентный кинестетический поток импульсов, сообщающих в головной мозг о положении в суставе в промежутках между процедурами. Использование различных техник тейпирования повышает результативность реабилитации. В работе с детьми с последствиями перинатального поражения ЦНС, используются следующие техники кинезиотейпирования:

  1. Механическая коррекция с натяжением кинезиотейпа 50–75 % для воссоздания физиологичной биомеханической оси суставов (например, кисти). Эта техника успешно применяется с 6-7 месяцев для отведения большого пальца кисти.
  2. Функциональная коррекция с натяжением 50–75 % для частичного ограничения патологического движения и облегчения физиологичного. Применяется у детей с патологическими установками верхних и нижних конечностей, в том числе при ограничении тыльного сгибания кисти и патологической пронации.
  3. Мышечный кинезиотейпинг с натяжением 15–35 % для стимуляции или расслабления мышц.
  4. Повышение результативности воздействия на мышечный аппарат ребенка обеспечивается сочетанием нескольких техник.

Для детей, которые овладели глобальными движениями (контроль головы и положения тела, научились сохранять статичное положение в позе на четвереньках и сидя, приступили к освоению навыка самостоятельного передвижения в пространстве) в процесс физической реабилитации включается метод эрготерапии [12]. «Эрготерапия» происходит от латинского ergon - труд, занятие, и греческого therapia – лечение. Этот методы физической реабилитации направлен на совершенствование двигательной функции мышц верхних конечностей, в том числе укороченных и дистрофичных, стабилизации оси крупных суставов, участвующих в физиологичном движении, формирование навыка произвольного управления и контроля качества выполнения моторного акта. Для этого в занятия включаются разнообразные игровые задания и тренажеры, которые способствуют более быстрому и правильному овладению ребенком произвольными движениями рук и пальцев, социальными действиями с предметами, в том числе орудийными, в частности навыком приема пищи с помощью ложки, элементарной самостоятельностью. Это метод объединяет в себе две цели физической реабилитации – это коррекция движений и повышение степени самостоятельности ребенка, его социальной адаптации.

Заключение.

Своевременная организация физической реабилитации с учетом двигательных возможностей ребенка, характера и степени тяжести нарушений функционирования различных систем организма, в особенности центральной нервной системы и костно-мышечной, обеспечивает правильную оценку абилитационного потенциала пациента и выбор методов физического воздействия для формирования движений в онтогенетической последовательности, а также коррекции патологических двигательных стереотипов. Методы физического воздействия в программе комплексной реабилитации детей с перинатальной патологией способствуют сокращению сроков лечения и ускоряют процесс восстановления физической активности ребенка, предотвращают развитие как ранних, так и поздних осложнений, уменьшают риск и степень тяжести физических ограничений, и, как следствие, инвалидности ребенка. Личностно-ориентированный и дифференцированный подход к определению содержания индивидуальной программы физической реабилитации, основанный на онтогенетической последовательности формирования движений позволяет на любом этапе возрастного развития ребенка подобрать оптимальный комплекс методов физического воздействия и тактику реабилитации, осуществить максимально возможную функциональную компенсацию нейроортопедических и нейросенсорных нарушений, уменьшить объем фармакологической терапии, повысить физическую активность больного и степень его самостоятельности. По мере роста и развития ребенка, изменения его физического состояния в программу физической реабилитации вносятся изменения и дополнения, определяются новые цели и задачи. Необходимо заметить, что содержание и методы физической реабилитации согласуются и утверждаются лечащим врачом ребенка (неонатологом или педиатром), а реализация программы инструкторами-ЛФК осуществляется под постоянным наблюдением и контролем врача-ЛФК. Активное участие родителей и обучение их выполнению двигательных упражнений в домашних условиях повышает их мотивацию и приверженность к лечению, обеспечивает необходимыми знаниями, умениями и навыками по восстановлению физического здоровья собственного ребенка. Комплексные задачи, которые позволяет решить программа физической реабилитации, требует междисциплинарного взаимодействия для максимально возможной реализации двигательного потенциала каждого пациента.

Печать
Библиография
Распечатать фрагмент
Поделитесь нашими статьями с Вашими друзьями
Развитие движений у детей с перинатальной патологией с помощью современных методов физического воздействия [Электронный ресурс] / Г.С. Лупандина-Болотова, Л.С. Намазова-Баранова, С.Д. Поляков, А.Д. Христочевский, А.М. Мамедъяров // Альманах Института коррекционной педагогики. – 2016. –  Альманах №27. – Электрон. ст. - Режим доступа: http://alldef.ru/ru/articles/almanah-27/razvitie-dvizhenij-u-detej-s-perinatalnoj-patologiej-s-pomoshhyu-sovremennyix-metodov-fizicheskogo-vozdejstviya
Список литературы
  1. Barbara Zukunft-Huber Der kleine Fuß ganz groß: Dreidimensionale manuelle Fußtherapie bei kindlichen Fußfehlstellungen// Urban & Fischer. – 2010 – 264 p.
  2. Heidi Orth. Das Kind in der Vojta-Therapie: Ein Begleitbuch für die Praxis// Urban & Fischer. - 2011- 260 p.
  3. Myers T. Anatomy trains. JBMT 1997; 1(2): 91-101 and 1(3): 134-145. Liepert J., Tegenhoff M., Malin J.P. Changes of cortical motor area size during immobilization. EEG Clin Neurophysiol. 1995;97: 382-386.
  4. Бадалян О. Л., Журба Л.Т., Тимонина О.В. Детские церебральные параличи. –К.: «Здоровья». – 1988 – 323 с.
  5. В. Войта А. Петерс. Принцип Войты. Игра мышц при рефлекторном поступательном движении и в двигательном онтогенезе. -3-е изд. – М.: Springer, 2007 – 172 p.
  6. Оптимизация ранней физической реабилитации пациентов со спастическими формами детского церебрального паралича / Лупандина – Болотова Г.С., Клочкова О.А., Жердев К.В., Игнатов Д.А., Намазова-Баранова Л.С., Поляков С.Д., Корнеева И.Т., Мамедьяров А.М. // Педиатрическая фармакология. 2014; 11 (5): 104-108.
  7. Роль пластичности головного мозга в функциональной адаптации организма при детском церебральном параличе с поражением рук / Баранов А.А., Клочкова О.А., Куренков А.Л., Намазова-Баранова Л.С., Никитин С.С., Артеменко А.Р., Мамедьяров А.М. // Педиатрическая фармакология. – 2012. – 9 (6): 24-32.
Статьи выпуска: