Сформированное в ходе биологической эволюции человечества грудное вскармливание (ГВ) является единственно физиологически-адекватным питанием для ребенка с первых минут его жизни. Польза и незаменимость грудного вскармливания для гармоничного роста ребенка подтверждена многочисленными исследованиями. Установлено, что кроме легкоусвояемых питательных веществ, находящихся в оптимальном соотношении, с молоком матери к ребенку поступает весь спектр неспецифических и специфических факторов защиты, а также широкий комплекс гормонов и биологически активных веществ [13 ]. К наиболее значимым в функциональном отношении компонентам грудного молока, определяющие его уникальные свойства, относятся олигосахариды, пробиотические штаммы бактерий, цитокины и факторы роста, полиненасыщенные жирные кислоты, глобулярный мембранный комплекс, биологически активные белки.
Благодаря многочисленным исследованиям, подтвердившим не только высокий нутритивный потенциал женского молока, но и его уникальную биологическую ценность, уже давно стало понятно, что кормление грудью выходит далеко за рамки простого пищевого обеспечения. В последнее время получены неопровержимые доказательства влияния некоторых компонентов грудного молока на экспрессию генов, оказывая тем самым определенные последствия на здоровье в зрелом возрасте. Грудное молоко, влияя на экспрессию генов без изменения нуклеотидной последовательности ДНК, может положительно менять фенотип и исходы развития даже если есть генетическая предрасположенность к тому или иному заболеванию. Вскармливание материнским молоком является самым важным постнатальным фактором метаболического и иммунологического программирования здоровья младенца [4].
Среди многочисленных непосредственных и отдаленных эффектов грудного вскармливания наиболее доказанными являются снижение риска инфекционной патологии, аллергических заболеваний, ожирения, сахарного диабета, сердечно-сосудистой патологии [5].
Грудное вскармливание является постнатальным эквивалентом гемотрофного питания внутриутробного периода, осуществляющегося по системе мать – плацента - плод. После рождения ребенка конструкция этой системы меняется, но сохраняется ее сущность – высокая степень единства ребенка и матери. В процессе кормления формируется целый комплекс тончайших психофизиологических контактов между матерью и ребенком, которые могут остаться пожизненной основой внутрисемейных отношений. В последующем происходит постепенная трансформация этого специфического типа связи в постоянную устойчивую и независимую от кормления реакцию на мать как источник и символ защищенности [6].
Наиболее противоречивым, в то же время подтвержденным рядом исследований является эффект положительного воздействия ГВ на нервно-психическое развитие, интеллект и социальную адаптацию ребенка. Еще в 1929 году было показано, что в коре головного мозга детей, находящихся на ГВ, по сравнению с детьми на искусственном вскармливании, содержится больше докозагексаеновой кислоты, сиаловой кислоты и холина, влияющих на успешное когнитивное развитие ребенка [7]. Большинство исследований последующих лет подтверждают лучшее развитие познавательных функций и высокого индекса интеллекта у детей на ГВ, а именно наличие у них более богатого словарного запаса, образного мышления, вербальной памяти, навыков чтения и письма [8].
Учитывая вышесказанное, организация эффективного ГВ больным детям с перинатальной патологией занимает важное место в комплексе реабилитационных мероприятий, организованных для таких пациентов. Детям, страдающим различной перинатальной патологией, маловесным детям, недоношенным создание благоприятных условий для грудного вскармливания значительно облегчает течение у них адаптационных механизмов в раннем неонатальном периоде [9].
Необходимо учитывать, что рождение больного ребенка оказывает большую эмоциональную нагрузку на мать, переживающую острый стресс, тревогу, страх, «эмоциональную оглушенность». Сами по себе беременность и роды уже могут квалифицироваться как стресс. По данным разных авторов послеродовую депрессию переживают от 30 до 50 % женщин. А в случае, когда у ребенка обнаруживаются проблемы со здоровьем показатели дезадаптации матери могут быть значительно выше [10]. При этом может искажаться процесс формирования материнской привязанности – «доминанты материнства», и вероятнее всего «доминанты лактации» - стойкой убежденности женщины в неоспоримых преимуществах грудного вскармливания и уверенности в том, что она сможет кормить ребенка грудью [11]. Тяжелая перинатальная патология диктует необходимость в некоторых случаях полного или частичного временного отказа от кормления из груди. Именно в этот период внимательное отношение к лактирующей женщине со стороны врачей, разъяснение преимуществ грудного вскармливания в сравнении с искусственным, способов поддержки лактации и важности прикладывания ребенка к груди после стабилизации его состояния обеспечат дополнительную стимуляцию лактации у таких матерей [12].
Клинические наблюдения за животными отчетливо подтверждают влияние стресса на лактацию. Согласно проведенным исследованиям, стресс может напрямую подавлять лактацию, снижая «выброс» пролактина и окситоцина, или косвенно, действуя на определенные центры центральной нервной системы (ЦНС), например, через активацию парасимпатической ЦНС. В этих экспериментах также было отмечено влияние стресса на периферическое подавление молокоотдачи через активацию симпатоадреномедуллярной системы, вследствие чего происходило сужение кровеносных сосудов в молочных железах, стимуляция миоэпителиальных клеток груди и повышение тонуса протоков молочной железы [13].
Но, несмотря на наличие множества факторов, оказывающих влияние на становление лактации, ведущим является психологический настрой женщины на длительное кормление ребенка грудным молоком.
На выработку доминанты лактации наиболее существенное влияние оказывает осознание женщиной представления о ГВ как уникальном биологическом феномене, имеющем не только нутритивное, но и психологическое значение, оказывающем мощное положительное влияние на нервно-психическое развитие ребенка, а также положительное отношение родственников и медицинского персонала к поддержке ГВ [14].
Ситуации, связанные с наличием медицинских противопоказаний к прикладыванию к груди, нередко разобщенностью матери и больного ребенка на втором этапе выхаживания зачастую делают невозможным кормление ребенка непосредственно из груди матери. Проведенные в Научном центре здоровья детей Минздрава России (НЦЗД) исследования показали, что вскармливание ребенка в этих случаях сцеженным грудным молоком по пищевой, биологической ценности и микробиологической безопасности приближается к вскармливанию из груди матери [15], что согласуется с данными зарубежных авторов.
В современном мире для облегчения процесса сцеживания грудного молока хорошо себя зарекомендовали и широко используются специальные медицинские приспособления – молокоотсосы, которые значительно облегчают процесс сцеживания и делают его удобным и безболезненным. Применение молокоотсоса, в случае невозможности прикладывания ребенка к груди матери эффективно пролонгирует лактацию. Исследование, проведенное в НЦЗД в 2012 г, основанное на длительном наблюдении за лактирующими женщинами, показало, что регулярное сцеживание грудного молока в раннем лактационном периоде с помощью молокоотсоса является эффективной мерой по поддержке, стимуляции и сохранении лактации [16].
Благоприятное психоэмоциональное воздействие оказывает на кормящих женщин возможность сохранять сцеженное грудное молоко, не использованное для кормления ребенка. Наличие современных технологических возможностей по сбору грудного молока – специальных контейнеров и пакетов позволяют создавать запасы грудного молока (индивидуальные банки) не только в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства, но и непосредственно в домашних условиях.
В отделении для недоношенных детей и отделении питания здорового и больного ребенка НЦЗД Минздрава России было проведено исследование по изучению особенностей становления лактации и влияния различных факторов на ее продолжительность у матерей, родивших детей с перинатальной патологией центральной нервной системы (ПП ЦНС) и возможности организации успешного грудного вскармливания у этой категории младенцев [16].
Под наблюдением в течение 12 мес. находилось 86 пар мать-ребенок.
В качестве основного критерия, влияющего на успешность грудного вскармливания, оценивалось использование матерями разработанного нами комплекса мероприятий (патент № 2555388) по сохранению и поддержке лактации (далее «комплекс»), включившего в себя:
- соблюдение правильной техники кормления;
- кормление ребенка по требованию при отсутствии противопоказаний;
- регулярное сцеживание в ритме кормления с помощью ручного молокоотсоса при наличии противопоказаний к прикладыванию к груди;
- проведение мероприятий по стимуляции лактации и стимуляции сосания ребенка из груди матери.
Для оценки характера взаимодействия между матерью и ребенком во время кормлений была использована модифицированная методика Алана Фогеля [17], согласно которой оценивались три типа взаимодействия: дисгармоничный, формальный и гармоничный. Гармоничный тип взаимодействия предусматривал наличие тесного контакта между матерью и ребенком, а при стабилизации его состояния осуществление вскармливание в свободном режиме, при котором мать прислушивается к ребенку, дифференцируя его плач, что постепенно приводит к установлению адекватного психоэмоционального контакта и оптимального режима кормлений. Рассматривая возможное влияние различных факторов на длительность лактационного периода у таких женщин было выявлено, что в группе матерей, которые не могли прикладывать своих детей к груди в первые сутки из-за тяжести их состояния – наличие гармоничного типа взаимодействия матери с ребенком было вторым по значимости фактором, влияющим на продолжительность лактации после фактора регулярного сцеживания молокоотсосом в ритме кормления.
В результате проведенного исследования установлено, что:
- детям, родившимся с ПП ЦНС и не прикладывающимся к груди в первые дни после рождения по тяжести состояния, возможна организация успешного грудного вскармливания на первом году жизни;
- успешность налаживания ГВ у детей с ПП ЦНС зависит от выполнения кормящей матерью комплекса мероприятий, включающего в себя соблюдение правильной техники кормления, кормление по требованию или регулярное сцеживание (при наличии противопоказаний к раннему прикладыванию к груди), а также наличие гармоничного взаимодействия со своим ребенком и возможности получать своевременную профессиональную консультативную и практическую помощь со стороны медицинского персонала по вопросам поддержки ГВ на протяжении всего периода лактации;
- регулярное сцеживание грудного молока в раннем лактационном периоде с помощью молокоотсоса (при невозможности прикладывания ребенка к груди) играет основополагающую роль в становлении, поддержке и стимуляции лактации. Однако в дальнейшем, определяющим фактором, влияющим на продолжительность лактации, является кормление из груди матери;
- тяжесть гипоксии ребенка при рождении не является определяющим фактором, влияющим на продолжительность лактации у матери. Продолжительность грудного вскармливания у детей с последствиями ПП ЦНС практически не отличается от таковой у здоровых детей.
Понимание важности грудного вскармливания в семье и обществе, создание комфортных условий для кормления ребенка грудным молоком в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства, позволит значительно повысить эффективность реабилитационных методик, а также обеспечить условия для формирования высокой степени взаимосвязи матери и младенца как в процессе грудного вскармливания, так и кормления ребенка сцеженным грудным молоком с формированием целого комплекса сложных психофизиологических отношений – основы будущей социализации ребенка, которая будет строиться на основе материнской любви и останется пожизненным фундаментом человеческих отношений.
