Синдром аффективной возбудимости
В предыдущих сообщениях, касающихся клинико-психологической характеристики «трудных» подростков, обучающихся в массовых школах, было показано, что наблюдаемые у них основные типы нарушений поведения связаны с преобладанием явлений: 1) психической неустойчивости, 2) аффективной возбудимости, 3) расторможенности влечений. Была выделена основная клинико-психологическая структура этих типов нарушений поведения, разграничены их патологические и непатологические варианты, показана связь с особенностями протекания периода полового созревания, неврологической и нейрофизиологической структурой нарушений, а также с особенностями отрицательных средовых влияний. Был описан синдром психической неустойчивости в подростковом возрасте.
В настоящем сообщении рассматривается структура нарушений поведения у подростков с преобладанием аффективной возбудимости.
Как известно, аффективная возбудимость в большой мере присуща подростковому возрасту и в норме. Ее возникновение тесно связано с вегетативно-эндокринной перестройкой этой возрастной фазы. В рабочей конференции ВОЗ по проблеме «Психическое здоровье подростков и юношей» (Женева, 1971) указывалось, что феномен подросткового возраста («феномен pubertas») связан с революцией как биологической, так и психологической. Первая характеризуется эндокринной перестройкой, вторая – явлениями аффективной возбудимости со склонностью к взрывчатости и агрессии, которая нередко является причиной срывов социальной адаптации, в том числе правонарушений.
У психически здорового подростка, воспитывающегося в благоприятных условиях окружения, «возрастная» аффективная возбудимость не приводит к таким срывам. Иначе обстоит дело у подростков с церебральной недостаточностью различного генеза либо у подростков, находящихся в неблагоприятных условиях. В этих случаях аффективная возбудимость выражена значительно грубее, нередко достигает уровня патологии, вызывая нарушения социальной адаптации.
Г.Е. Сухарева (1959) относит синдром повышенной аффективной возбудимости к числу наиболее частых патологических состояний пубертатного периода. По данным В.В. Ковалева и Г.В. Козловской (1977), этот синдром в раннем детском возрасте встречается в 18% случаев, в дошкольном и младшем школьном – в 13%, а в пубертатном – в 38%. Многие отечественные клиницисты (Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, М.И. Лапидес, И.А. Вишневская, А.Е. Личко, К.С. Лебединская, В.В. Ковалев, В.В. Гроховский, О.А. Трифонов, В.С. Кулаков, М.О. Тааль, С.Б. Аксентьев, Е.М. Багалей, В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин и др.) подчеркивают малую нозологическую специфичность этого синдрома, его характерность для резидуально-органических состояний различной природы (постинфекционной, посттравматической, постинтоксикационной и т.д.). В. Бонд и С. Мэй (1978), Д. Р. Кентуэл (1978) отмечают связь аффективной возбудимости с синдромом «гиперактивности» как проявлением минимальной мозговой дисфункции. М.О. Тааль (1978), С. И. Глюк (1968), Г. Стронска (1968) и другие подтверждают органическую природу аффективной возбудимости у подростков результатами экспериментального исследования их познавательной деятельности, регистрирующими недостаточность внимания, памяти, зрительно-двигательной координации, абстрактного мышления.
К. С. Лебединская, В. А. Малинаускене и Э.Я.Альбрехт (1977) описали синдром аффективной возбудимости у подростков, страдающих олигофренией, в числе основных клинических вариантов нарушения поведения в этом возрасте. А. Е. Личко (1979), В. В. Ковалев (1979) рассматривают аффективную возбудимость при психопатии и акцентуации характера как одно из наиболее типичных проявлений подросткового возраста.
Г.Стронска, А. Кинси и Н. Аккерман, В. В. Ковалев, В. В. Гроховский, С. Б.Аксентьсв, В. С. Кулаков, О. Н. Трифонов и другие отмечают частоту синдрома аффективной возбудимости, формирующейся под влиянием неблагоприятных условий среды (дефекты воспитания, разрушение внутрисемейных связей, слабость привязанностей, неправильное заполнение досуга, контакты с асоциальными группами). В формировании патологических черт характера аффективно-возбудимого типа большая роль принадлежит фиксации повторных реакций активного протеста либо имитации (В. В. Ковалев. 1976), а также индивидуальной предрасположенности. С. Б. Аксентьсв (1978) указывает, что 54,6 % сибсов подростков с патологическим формированием личности, воспитывающихся в тех же неблагоприятных условиях, не обнаруживают признаков дезадаптации. Поэтому он полагает, что склонность к патологическому формированию личности в неблагоприятных средовых условиях обусловлена неспособностью к преодолению трудной ситуации из-за неполноценности нервной системы. Аналогичного мнения о роли биологической почвы в психической декомпенсации под влиянием неблагоприятных средовых факторов придерживаются В. В. Ковалев, О. А. Трифонов, К. С. Лебединская и другие.
Одним из таких факторов является биологическая дисгармония процесса полового созревания. К. С. Лебединская (1969), описывая синдром выраженной аффективной возбудимости, связанной с патологической акцелерацией полового созревания на почве резидуально-органической неполноценности, подчеркивает патогенную роль не только раннего начала полового метаморфоза, но и интенсивности его протекания. Эти данные подтверждены исследованиями В. С. Кулакова (1972), М.А.Тааль (1978), А.С.Емельянова (1978), О. Д. Сосюкало (1979) и других.
В настоящей работе приведен клинико-психологический анализ синдрома аффективной возбудимости, доминирующей в поведении 29 «трудных» подростков, обучающихся в массовых школах Москвы.
Проводилось психопатологическое и неврологическое обследование, изучались особенности протекания полового метаморфоза (антропометрия, рентгенографическое изучение «костного возраста»). Нейрофизиологический анализ включал оценку фоновой электроэнцефалограммы с применением функциональных проб.
Клинико-нейрофизиологическое изучение сочеталось с экспериментально-психологическим. Для оценки интеллектуальных функций использовались адаптированный вариант методики Векслера, классификация предметов, пиктограммы, сравнения понятий, простые аналогии и др.; для оценки работоспособности - корректурная проба; личностных особенностей - методики определения самооценки, уровня притязаний, а также методика ТАТ и специальный опросник, выявляющий характер личностной направленности.
Отмечались особенности воспитания и окружения подростка, анализировались педагогические характеристики.
Такой комплексный метод обследования был направлен не только выявление патогенных факторов, но и на поиск сохранных свойств личности, необходимых для психолого-педагогической коррекции.
Основным критерием отнесения подростка к группе аффективно-возбудимых служило преобладание в его психическом состоянии раздражительности, взрывчатости, склонности к агрессивным разрядам, повышенной конфликтности, постоянной готовности к ссорам и дракам, иногда неуправляемости поведения на высоте аффективных вспышек. Грубые нарушения дисциплины в школе и за ее пределами, пропуски уроков способствовали значительному снижению успеваемости. Взыскания, ограничения и запреты, исходящие от воспитателей и педагогов, вызывали у этих подростков pезкое агрессивное противодействие.
К первой группе мы отнесли подростков, уровень аффективной возбудимости которых можно было расценить как непатологический. Он характеризовался негрубой выраженностью расстройств поведения, отсутствием немотивированных колебаний настроения и невротических наслоений, «мягкостью» сомато-вегетативного компонента аффективных реакций, а также способностью к компенсации поведения в благоприятных условиях.
В 9 из этих наблюдений речь шла о декомпенсации легкой резидуально-органической недостаточности, аффективная возбудимость проявлялась: в виде легко возникающих вспышек с агрессией и оскорблениями, сопровождающихся речедвигательным возбуждением, легкими вегетативными расстройствами. Агрессия, как правило, была направлена на взрослых, чаще родителей (при замечании о выполнении уроков, запрете ryлять) реже учителей, сверстников.
Аффективная возбудимость часто провоцировалась рядом утрированно подростковых черт: нетерпимостью к опеке, нотациям, ущемляющим самолюбие, авторитарному давлению взрослых, потребностью в эмансипации, самоутверждении. Типичной была непродолжительность аффективных вспышек, нередко определенная критичность к ним самих подростков, жалобы на неумение владеть собой.
Следует отметить, что у 5 из этих подростков выявлены неблагоприятные условия в семье: безнадзорность, алкоголизм, нередко асоциальные формы поведения родителей и сибсов. Особенно значимыми для таких подростков являлись элементы деспотичности в воспитании: требования беспрекословного подчинения, излишние запреты, наказания, замечания в форме приказа. Неправильное отношение со стороны взрослых, легкость провокации конфликтов приводили к возникновению специфически подростковых реакций активного протеста, оппозиции, имитации. В условиях школы аффективные разряды провоцировались в ситуациях, требующих длительной выдержки, а также вынужденного замедления темпа или внезапного прекращения начатой работы. Обращала внимание эмоциональная заражаемость этих подростков. Ни в школе, ни дома они не могли сохранить нейтралитет в обстановке конфликта, всегда активно вступали в него и обостряли его.
Нарастающий негативизм и оппозиционная настроенность против родителей и педагогов, не учитывающих их особенности, способствовали крушению авторитета взрослых вообще, противопоставлению себя близким и школе. Уличные компании привлекали этих подростков как среда, где физическая сила, успехи в драках способствовали их самоутверждению. Стиль поведения, усвоенный в этих компаниях, обусловил ряд особенностей их поведения и в школе: браваду неподчинением, демонстративность и развязность. Такая манера поведения ставила некоторых из этих подростков в центр внимания сверстников, что увеличивало их уверенность себе, вызывало у них стремление к лидерству.
У 7 подростков первой группы признаков органической недостаточности нервной системы не отмечалось. Их неправильное поведение определялось микросоциально-педагогической запущенностью. Наряду с аффективной возбудимостью резко выступала несформированность навыков учения, отсутствие школьных интересов и чувства ответственности за свои поступки. Большинству из них был свойствен стиль поведения, соответствующий примитивному представлению о взрослости, усвоенному в асоциальном окружении: они игнорировали не только учебу, но и правила поведения в школе, обнаруживали склонность к курению, алкоголизму, модной одежде, прическе, повышенную тягу к подросткам противоположного пола и т. д. Эти подростки представляли трудности не только из-за аффективной возбудимости, но и ввиду отрицательной установки на обучение вообще, неподатливости педагогическим влияниям. В школе они, как правило, становились лидерами психически неустойчивых подростков, служили отрицательным примером для других, нередко были инициаторами драк. Бесконфликтностью их поведение характеризовалось лишь при полном отсутствии каких-либо требований к ним, и в первую очередь требований, связанных с учебной деятельностью, обнаруживающих их тяжелую педагогическую запущенность.
При отрицательном отношении к школьным занятиям у большинства подростков данной группы - с непатологическим уровнем нарушений поведения - многие из них обнаруживали определенную сформированность личностных установок, наличие некоторых планов на будущее, связанных с выбором профессии, своеобразную «адаптацию» во внешкольной жизни, направленность на ряд конкретных трудовых мероприятий, требующих затраты физической силы и энергии (ремонтные работы по школе, перевозка кинопленки, продуктов питания, помощь шоферу в починке машины и т. д.). Иногда эти подростки справлялись с кратковременными поручениями (дежурство в раздевалке, уход за цветами, руководство мероприятием на дворовом участке и т. д.). Умелое вовлечение их в деятельность, требующую двигательной активности, эмоционального заряда без необходимости соблюдения осторожности и обдумывания ситуаций, нередко способствовало временной компенсации их поведения.
При экспериментально-психологическом обследовании специальный опросник обнаружил, что у всех подростков этой группы ведущей деятельностью было общение (характерно для данной возрастной фазы вообще), сочетаемое с ориентацией на трудовую деятельность, а в трех случаях — на учебу. У некоторых подростков преобладали интересы общения в рамках референтной группы, какая-либо другая направленность отсутствовала. У всех отчетливо выступала тенденция к взрослости, т. е., желание быть, казаться, считаться взрослым, а также «чувство взрослости», чаще всего не имеющее основ в реальных знаниях и деятельности. Так, ориентация на трудовую жизнь лишь в единичных случаях подкреплялась наличием элементарных знаний и навыков, необходимых для избранной профессии.
Некоторые достижения в учебе имелись только у тех трех подростков, для которых ведущей была учебная деятельность. Подавляющее большинство подростков характеризовались слабостью учебной мотивации, резкой переориентацией интересов, желанием смены социального статуса. У 7 подростков (6 из них - с ведущими явлениями микросоциально-педагогической запущенности) наличие определенной личностной направленности коррелировало с более высоким уровнем самосознания. Их самооценка была устойчивой и адекватно сочеталась с низким или средним уровнем притязаний и достижений. Личностная позиция отличалась относительной самостоятельностью и определенной независимостью в суждениях и поступках.
У 9 остальных подростков отмечалась неустойчивость, незрелость самооценки, чаще с тенденцией к занижению, коррелирующая с низким уровнем притязаний. По результатам методики ТАТ и опросника отмечалось стремление к легкому, непосредственному достижению цели, уклонению от трудностей; отсутствие собственной линии поведения либо принятие роли подчиненного в асоциальной группе.
Методика ТАТ выявила и выраженность сексуальных интересов, проявившуюся в формировании элементов полового поведения и определенных поступках, в которых половое влечение, однако, не всегда осознавалось.
Интеллектуальный уровень (способность к обобщению, память) у трех подростков представлял среднюю норму, у остальных - невысокую норму. В половине случаев имелась пониженная работоспособность со слабостью концентрации внимания, его неустойчивостью, повышенной истощаемостью. Исследование уровня знаний обнаружило педагогическую запущенность, чаще с уровня третьего-четвертого классов.
В доподростковом возрасте отмечались двигательная расторможенность и слабая выраженность возрастных интеллектуальных интересов. Следует отметить, что в третьем-четвертом классе у многих из них наблюдалось повышение интереса к определенным школьным предметам, тяга к внешкольным кружкам, однако наступление пубертатного периода, появление выраженной аффективной возбудимости приводило к декомпенсации состояния. Типично, что родители и учителя обычно препятствовали этим внешкольным занятиям, видя в них угрозу и без того низкой успеваемости, и таким образом закрывали ребенку возможные пути компенсации.
Появление отклонений поведения совпало с периодом ускоренного и бурно протекающего полового метаморфоза. В соматическом состоянии обращали внимание признаки акцелерации с бурным ростом, быстрым формированием вторичных половых признаков, ранним закрытием костных зон роста на рентгенограмме. У большинства подростков отмечалась выраженная интенсификация темпа полового созревания: признаки полового метаморфоза появлялись в обычные сроки, но дальнейшее его протекание отличалось резко ускоренным темпом, завершаясь в 1,5-2 года (у девочек - к 14-14,5 годам, у мальчиков - к 15,5-16,5 годам). Бурный рост, быстрое нарастание мышечной силы также, по-видимому, имели значение для формирования установок на силовые приемы.
Приведенные данные подтверждают высказанное ранее предположение о значимости для возникновения явлений аффективной возбудимости интенсивности протекания полового метаморфоза.
В неврологическом статусе у всех обследованных отмечались признаки нерезко выраженной вегетативной дистонии, а у подростков с чертами аффективной возбудимости органического характера – разрозненные знаки резидуальной церебральной недостаточности.
Ко второй группе мы отнесли 13 подростков, у которых уровень аффективной возбудимости и расстройств поведения в целом был расценен как патологический. В 4 наблюдениях речь шла о декомпенсации резидуальной церебральной недостаточности на фоне неблагоприятных условий воспитания, в 5 - об органической психопатии - возбудимого, эпилептоидного и истероидного круга; в 4 - о патохарактерологическом формировании личности по возбудимому типу у подростков из семей с тяжелым социальным неблагополучием - хронический алкоголизм родителей, конфликты в семье, жестокость и агрессия по отношению к подростку.
В поведении подростков второй группы аффективная возбудимость носила значительно более выраженный и труднокорригируемый характер. Для мальчиков была характерна склонность к аффективным разрядам с агрессией большой силы, нередко доходящей до приступов ярости. Обращение к подростку с требованием, замечанием немедленно вызывало импульсивную реакцию с агрессией, во время которой он терял контроль над собой, мог вступить в драку с более сильным человеком, даже взрослым и т. д. Аффективные вспышки сопровождались выраженной вегетативно-сосудистой реакцией (резким покраснением кожи, гипергидрозом), нередко заканчивались головной болью, иногда повышением температуры. Проявления аффективной возбудимости часто сочетались с элементами расторможенности влечений в виде жестокости, повышенной сексуальности, тяги к алкоголю. Наблюдались и немотивированные колебания настроения, приближающиеся к органическим дисфориям со злобностью, угрюмостью, придирчивостью. В эти периоды подростки становились особенно чувствительными к различным психогенным факторам, легко вовлекались в конфликты.
В проявлениях аффективной возбудимости наблюдался определенный половой диморфоз. У девочек значительное место занимали истериформные явления: демонстративность аффективных вспышек, стремление привлечь к себе внимание чрезмерной выразительностью и бурностью эмоциональных реакций, гротескностью поведения со склонностью к конфликтам, инсценировкам, оговорам; лживость, повышенная самовнушаемость.
В структуре аффективной возбудимости компонент истериформных расстройств имел двоякий оттенок. У одних - более отчетливо проявлялись органические черты (инертность аффекта, его астеническое завершение, сопровождение головной болью, тошнотой, иногда рвотой), у других аффективные разряды были более тесно спаяны с характерологическими психопатическими особенностями - умением учитывать и использовать ситуацию, выбирать адекватный способ нажима на окружающих, позволявшего добиться удовлетворения своих желаний и требований, большей частью - свободного образа жизни с времяпрепровождением в компании более старших подростков. Значительную роль у девочек играли немотивированные колебания настроения, зачастую связанные с менструальным циклом. В предменструальные периоды возникали и субдепрессивные состояния.
Аффективная возбудимость сочеталась с проявлениями «пубертатной астении». Подростки жаловались на головную боль, выраженную усталость, особенно на занятиях, чувство сонливости в первой половине дня, головокружение при езде в транспорте, перемене положения тела, плохую переносимость жары, духоты. Наряду с этим сохранялась тяга к физическому труду, повышение общего тонуса после физической нагрузки и трудовой деятельности.
Явления церебральной неполноценности наблюдались у 8 подростков этой группы и до периода полового созревания. В дошкольном возрасте они проявлялись в аффективной возбудимости, двигательной расторможенности, упрямстве, плаче; в школьном — в церебрастенических расстройствах, в трудностях адаптации к дисциплине и коллективу, затруднениях в обучении, недостаточности учебных интересов. Все это приводило к ранней педагогической запущенности.
С наступлением ускоренного полового созревания аффективная возбудимость выдвигалась на первый план и становилась основной причиной школьной дезадаптации. Постепенно складывалась конфликтная ситуация в школе. Ее результат — многочисленные переводы из одной школы в другую - усугублял микросоциально-педагогическую запущенность.
По данным специального психологического опросника, у подростков этой группы, как и у подростков первой группы, ведущей деятельностью было общение. Однако их активность проявлялась лишь в асоциальных формах поведения, поисках обходных путей в достижении цели, использовании в своих интересах легко внушаемых сверстников и более младших учеников. Эти подростки учиться не хотели, но большинство из них и не могли и, как правило, не знали, к какому другому виду реальной деятельности им приступить. Наблюдалась дисгармония между устойчиво завышенной самооценкой и низким уровнем притязаний и реальных достижений. В асоциальной группе эти подростки чаще играли роль лидеров. Сексуальные интересы у них были выражены в более грубой форме (данные ТАТ) и нередко реализовались в виде ранних половых связей.
Исследование с помощью методики Векслера у 12 из 13 подростков обнаружило уровень интеллектуального развития (память, внимание, обобщение) в границах ниже возрастной нормы. Для всех подростков второй группы характерно резкое снижение работоспособности: плохая врабатываемость, неустойчивость и слабая концентрация внимания, нередко - выраженная психическая истощаемость.
Ускорение темпа полового созревания у большинства подростков этой группы носило дисгармонический характер, приближающийся к патологическому: наблюдались ожирение и гипертрихоз, нерегулярность менструаций, тяжелое физическое и психическое самочувствие в предменструальном периоде.
У 4 подростков отмечались диспластические стигмы: асимметрия лицевого скелета и грудной клетки, искривление позвоночника, наличие синдактилии.
В неврологическом статусе у 5 подростков имелись выраженные симптомы резидуального органического поражения ЦНС, характер которых свидетельствовал о заинтересованности верхних стволовых отделов мозга (нарушен конвергенции при хорошей остроте зрения, вертикальный и горизонтально нистагм, слабость глазодвигательных нервов). Эти симптомы сочетались с пирамидной недостаточностью (разница сухожильных рефлексов с одновременной недостаточностью лицевого нерва по центральному типу) и двигательным беспокойством хореиформного характера, в сенсибилизированной позе Ромберга. Вегетативно-сосудистая дистония выражалась в резких колебаниях артериального давления, выходящих за границы возрастной нормы; стойкой вазомоторной реакции, доходящей до степени ангиотрофоневроза; склонности к вестибулопатии и аллергическим реакциям. Почти у половины подростков вегетативно-сосудистая дистония носила парасимпатический характер (склонность к артериальной гипотонии, брадикардии, вестибулопатни, аллергии и пароксизмально наступающим обморочным состояниям). У отдельных подростков вегетативно-сосудистая дистония имела либо симпатический характер (склонность к артериальной гипертензии), либо смешанный характер с выраженным колебанием артериального давления и лабильностью пульса. При проведении функциональных проб (глазо-сердечный рефлекс, орто- и клиностатические пробы) выявились снижение реактивности вегетативной нервной системы у 7 подростков и неадекватно избыточное обеспечение вегетативной деятельности у 6 подростков, что клинически проявлялось в плохой адаптации к условиям внешней среды (непереносимость жары, духоты, головокружения, возникающие при езде в транспорте и при изменении положения тела, аллергические реакции).
Электроэнцефалографические исследования 22 подростков обеих групп в 65% случаев выявили недостаточность верхнестволовых отделов мозга; в двух наблюдениях - очаговое поражение с локализацией в области диэнцефальных структур и наличием эпилептической активности.
Таким образом, данные неврологического и ЭЭГ-исследований указывали на преимущественную заинтересованность верхнестволовых, гипоталамических и диэнцефальных структур мозга, входящих в лимбико-ретикулярный комплекс, который, как известно связан с механизмами эмоциональных и вегетативных реакций.
Все изложенные данные свидетельствуют о связи явлений аффективной возбудимости с рядом биологических и социальных факторов. К первым следует отнести явления резидуальной органической недостаточности нервной системы, обусловливающей как особенности эмоционально-волевой сферы, так и невысокий уровень интеллектуального развития (в значительной части случаев). Сюда же относятся и явления ускоренного полового созревания. При этом, если в отношении подростков первой группы можно говорить лишь о физиологической акцелерации (в большинстве случаев на фоне легкой органической резидуальной неполноценности нервной системы), то у подростков второй группы эта акцелерация в связи с большей недостаточностью нервной системы носит уже явно патологический характер, проявившийся в декомпенсации подкорковых структур и эндокринно-вегетативных расстройствах.
Сопоставление данных соматического, неврологического и психического статуса подростков обеих групп с данными их анамнеза позволяет считать, что если в первой — «непатологической» группе декомпенсация поведения связана с дисгармонически протекающей возрастной фазой развития, «болезнью роста», то во второй группе имеет место патологическая возрастная динамика выраженной структурной недостаточности нервной системы.
Бесспорная роль принадлежит и социальному фактору в виде неблагоприятных условий воспитания, не стимулирующих интеллектуальное развитие ребенка и способствующих реализации аффективной возбудимости. С неблагополучием воспитания тесно связан и такой фактор, как педагогическая запущенность, степень которой, однако, обусловливается тяжестью органической неполноценности нервной системы, реализующейся как в особенностях интеллектуальной сферы, так в деятельности и поведении в целом.
Приведенные данные указывают на выраженную асинхронию развития большинства подростков с явлениями аффективной возбудимости, которая проявляется как в диссоциации между соматическим и психическим состоянием, так и внутри психического статуса подростка.
Как известно, физиологическая гетерохрония, обусловленная сложной церебрально-эндокринной перестройкой, имеется и в нормальном подростковом возрасте. В случаях же акцентуации либо патологии этой перестройки под влиянием недостаточности нервной системы различного генеза возникает значительная диссоциация между уровнями физической, психической и социальной зрелости подростка. Бурное физическое и половое созревание требует большой моторной активности и разрядки, способствует аффективной возбудимости. Благодаря интенсивному созреванию инстинктивной сферы оно в значительной мере перестраивает иерархию потребностей и влечений, рождает стремление к более взрослому, самостоятельному образу жизни. В то же время подросток с органической неполноценностью нервной системы либо микросоциально и педагогически запущенный отличается той или иной степенью психической незрелости. При наличии установок на более взрослый образ жизни он часто не имеет реальных планов и представлений о ней. Недостаточность интеллектуальных интересов еще более усугубляет отрицательное отношение к школе, которая для него ассоциируется с неприемлемым «детским» образом жизни. Э. Кречмер указывал (1930), что при асинхронии полового созревания имеется задержка на негативной фазе подросткового периода — «фазе протеста». В отчете о рабочей конференции ВОЗ, посвященной проблеме психического здоровья юношей и подростков, (Женева, 1971), отмечался разрыв между уровнем физического развития подростков и степенью их социальной зрелости. В современном индустриальном обществе период обучения в школе простирается далеко за пубертатный возраст. У подростка, оказывающегося чрезмерно долго под опекой, возникают реакции протеста.
Подобная диссоциация в значительной мере утрируется при описанной выше патологической асинхронии подросткового возраста. В материалах той же конференции ВОЗ указывалось, что для понимания характера и причин дезадаптации подростков с различными нервно-психическими нарушениями необходимо знать не только клинические признаки определенных вариантов психических расстройств, но и те функционально-динамические последствия, которые изменяют направления активности данного индивида и создают переориентацию его социальной деятельности.
По нашим данным, к таким функционально-динамическим последствиям неполноценности нервной системы, обусловленной либо биологически, либо психогенно (при рано возникших неблагоприятных условиях воспитания) относятся невысокий интеллектуальный уровень развития, явления микросоциальной и педагогической запущенности, выраженная дисгармония периода полового созревания, обусловливающие аффективную возбудимость и неадекватную переориентацию интересов и жизненных установок.
Средовой и биологический генез данного варианта пубертатной асинхронии развития предполагает целесообразность как социальных, так и медицинских мероприятий. Подростки второй группы с явлениями «органической» акцелерации и тяжелой аффективной возбудимостью нуждаются в наблюдении психоневролога и поддерживающей терапии нейролептическими препаратами, дегидратирующими средствами. Для подростков с невысоким уровнем интеллекта и выраженной педагогической запущенностью очевидно нецелесообразно длительное пребывание в школе и, возможно, показано раннее направление в различные ПТУ. Обучение практической профессии, раннее привитие трудовых навыков должны явиться для них более адекватным видом реализации их стремления к самостоятельности.
Полученные данные дают определенную возможность прогноза декомпенсации поведения в подростковом возрасте по типу аффективной возбудимости. Среди критериев прогноза наиболее значимыми являются резидуальная органическая неполноценность с невысоким уровнем интеллекта, явлениями психомоторной возбудимости; интенсификация темпа полового метаморфоза в сочетании с неблагоприятными условиями воспитания и признаками педагогической запущенности. Ранняя диагностика угрожаемости пубертатного криза по типу аффективной неустойчивости может способствовать разработке медицинских и социальных профилактических мероприятий в допубертатном периоде. Именно поэтому знание психических особенностей таких детей важно не только для врачей, но и для педагогов, которые по существу первыми отмечают ранние нарушения их поведения.
