Игровая терапия

Игра — это, несомненно, наиболее распространенный метод, который используется в психотерапевтической работе с детьми, независимо от школ и направлений. Существует множество метафорических определений игры. Это и «мир ребенка», и естественный «язык ребенка», и «работа ребенка» и пр. Слова «ребенок», «детство» ассоциируются, в первую очередь, с игрой. О значении игры в жизни ребенка говорит и тот факт, что ООН провозгласила игру универсальным и неотъемлемым правом ребенка.

По словам Д.Б. Эльконина, трудно найти специалиста в области детской психологии, который не касался бы проблем игры, не выдвигал бы своей точки зрения на природу и значение игры. 1 Что же определяет значимость игры в жизни ребенка, что лежит в ее основе? Прежде всего, это свободная, спонтанная деятельность, у игры нет осознаваемых целей — ребенок играет, потому что получает удовольствие. Мотив игры лежит не в результате, а в самом процессе.

В игре ребенок свободно выражает свои чувства — и радость, и печаль, и гнев, то есть в игре происходит освобождение от негативных эмоций, высвобождение чувств. В игре происходит эмоциональное и когнитивное развитие ребенка, развитие мотивационно-потребностной сферы, коммуникативных навыков.

Несмотря на то, что во всех психотерапевтических подходах признается уникальный терапевтический и развивающий потенциал игры, взгляды на природу игры в них различны.

По справедливому замечанию К. О’Коннора, нельзя говорить об игровой терапии как о едином методе, игровая терапия — это работа в рамках какой-то определенной парадигмы с использованием терапевтического воздействия игры. 2

Классифицировать игровые подходы можно по разным основаниям. Например, по теоретическим ориентациям (психоаналитическая, гуманистическая или поведенческая), по формату (групповая или индивидуальная), по структурированности терапевтического процесса (директивный или недирективный подходы). Однако выделение критериев классификации различных подходов в игровой терапии оказывается не таким простым делом. Например, терапию отношений по философским и мировоззренческим основаниям, смыслам, позиции терапевта и техникам проведения принято относить к гуманистическому направлению, в то время как ее теоретические истоки находятся в психоанализе. Не менее сложно разделить подходы по позиции терапевта — на директивный или недирективный (по тому, в какой степени терапевт структурирует терапевтический процесс, определяет его направление). Поэтому мы выбрали другой путь рассмотрения различных подходов в игровой терапии — путь исторический (временнóй), то есть будем представлять их в той последовательности, в какой они возникали.

Как известно, использование игры в психотерапии берет свое начало в психоанализе. Применение игры в психоаналитической работе с детьми традиционно связывают со случаем маленького Ганса, которого опосредованно, через консультации и беседы с отцом, лечил З. Фрейд.

В 1930-х гг. появились новые подходы в игровой психотерапии, истоки которых также лежат в психоанализе — игровая терапия отреагирования и терапия отношений. Начиная с 1950-х гг. теория и практика игровой терапии стали развиваться в рамках гуманистического направления (В. Экслайн, Г. Лэндрет). Возрастает интерес к использованию игры в поведенческом направлении. В 1990-е гг. получила развитие когнитивно-поведенческая игровая терапия.

В настоящее время успешно реализуется тенденция к интеграции теоретических подходов и техник — например, экосистемная игровая терапия О’Коннора или терапия родительско-детского взаимодействия.

Каждый подход опирается на свое представление о сущности игры, механизмах формирования патологии и психотерапевтического воздействия, о влиянии игры на психическое развитие ребенка и ее исцеляющих факторах. В каждом подходе разработана своя система понятий.

Последние десятилетия стали периодом интенсивного развития игровой терапии, появления новых методов и техник. Мы остановимся на наиболее значимых, с нашей точки зрения, подходах в игровой терапии, существующих в настоящее время, и их истоках.

Психоаналитическая игровая психотерапия

Впервые в психотерапевтической работе с детьми игра была использована психоаналитиками, и именно в психоанализе лежат истоки игровой психотерапии. Несомненно, значительную роль в развитии интереса к игре сыграли работы З. Фрейда. В работе «По ту сторону принципа удовольствия» он выразил свой взгляд на игру как на средство психического развития, осознания себя и эмоционального реагирования: «…дети повторяют в игре все то, что в жизни производит на них большое впечатление, что они могут при этом отрегулировать силу впечатления и, так сказать, сделаться господами положения. Но, с другой стороны, достаточно ясно, что вся их игра находится под влиянием желания, доминирующего в их возрасте, — стать взрослым и делать так, как это делают взрослые». 3 Таким образом З. Фрейд подчеркивал значимость игры в овладении ребенком своим внутренним миром, большую «культурную работу над собой, которую ребенок производит в игре с тем, чтобы ограничить свои влечения или отказаться от их удовлетворения». 4

Использовать игру в психоанализе детей впервые начала Г. Хук-Хельмут, став пионером в этой области. По мнению историков психоанализа, исследования Г. Хук-Хельмут во многом предвосхитили развитие взглядов А. Фрейд и М. Кляйн, но были незаслуженно забыты. 5 В своих работах Г. Хук-Хельмут подчеркивала роль игры в жизни ребенка, рассматривая игру как один из методов психоанализа, но никогда не говоря об «игровой терапии».

В дальнейшем идеи применения игры в детском психоанализе получили свое развитие в работах М. Кляйн и А. Фрейд. Они обе применяли игру при работе с детьми, но при этом и понимание содержания игры, и техника работы с игрой были у них различны. М. Кляйн и А. Фрейд определили два подхода к пониманию игры и к ее использованию в детской психотерапии. Несмотря на то, что оба подхода основывались на понятиях психоанализа, это разделение сохраняется до настоящего времени.

Применяя игру в психоанализе с детьми, М. Кляйн исходила из предположения, что игровые свободные действия ребенка являются символическим выражением содержания психики, бессознательных желаний и фантазий, то есть аналогом свободных ассоциаций — основного метода психоанализа. По мнению М. Кляйн, в игре происходит экстернализация внутренних конфликтов, они таким образом смягчаются и становятся более переносимыми, то есть функцией игры является избавление от преследующих внутренних состояний. М. Кляйн разработала игровую технику — метод, который позволял ей погружаться в глубокие слои детской психики и который, по ее мнению, мог полностью заменить свободные ассоциации при анализе детей.

Для того чтобы облегчить выражение фантазий, М. Кляйн предлагала детям набор игрушек, каждому свой собственный. Игрушки каждого ребенка хранились отдельно, в отдельном ящичке с замком, и ребенок знал, что это его игрушки, и что о них знают только терапевт и он сам. Это создавало интимные, доверительные отношения между терапевтом и ребенком. По мнению М. Кляйн, важно использовать маленькие, простые, немеханические игрушки, поскольку они дают возможность ребенку выражать широкий спектр фантазий и переживаний. Это не только фигурки людей, но и другие игрушечные предметы, которые позволяют играть в магазин, в доктора, в школу и т.д., а также краски, бумага, ножницы, баночка с водой. В игре ребенок часто берет на себя роль взрослого. При этом он может и демонстрировать, как взрослые (родители) ведут себя по отношению к нему, и как должны себя вести. Отношение к игрушкам дает очень важный материал для анализа. По мнению М. Кляйн, перенос более явно может проявляться в отношениях с игровыми предметами, чем с психотерапевтом. Ребенку нужно позволить выражать в игре свои эмоции и фантазии так, как они возникают. 6

Работа аналитика заключается, прежде всего, в том, что он интерпретирует игровые действия ребенка, тем самым давая им дальнейшее направление, как это происходит при интерпретации свободных ассоциаций у взрослых. Кляйн наблюдала за игрой ребенка и довольно активно принимала в ней участие. По сути, это был новый сеттинг, который включал игрушки и реальные объекты. Она интерпретировала элементы игры, исходя из их символических значений, давала исчерпывающие, прямые интерпретации бессознательного материала игры. На языке, понятном ребенку, она говорила прямо о любовных и сексуальных отношениях, об агрессивности и т.д. Она интерпретировала отношения между объектами как психологическое содержание психики. Игровое пространство и отношения между объектами можно было рассматривать как некую презентацию «внутреннего мира». 7 При этом М. Кляйн подчеркивала, что не допускает случайных интерпретаций детской игры. Только если один и тот же психический материал ребенок выражает с помощью различных версий, с помощью различных средств (игрушек, воды, рисунка и т.д.), и если эта активность сопровождается чувством вины, которое проявляется в форме тревоги или репрезентации каких-либо защит, только тогда, по словам Кляйн, она интерпретирует эти явления, связывает их с бессознательной сферой и аналитической ситуацией. 8

А. Фрейд принципиально не соглашалась с таким прямым сопоставлением игры со свободными ассоциированием. Поскольку, по ее мнению, у ребенка игра не детерминирована целевыми представлениями, как это происходит в анализе у взрослых, то неверно отождествлять все игровые действия и свободные ассоциации. Следовательно, игра может предполагать другую трактовку, а именно, игровые действия могут и не являться символическим выражением бессознательного материала, а могут отражать реальные впечатления ребенка. А. Фрейд была противницей интерпретации игры также и потому, что с ее точки зрения, глубокие интерпретации создают риск сексуализации материала ребенка. А. Фрейд не поощряла использование регрессивных материалов в игре. Она использовала игру для развития терапевтического альянса с ребенком, для диагностики, понимания его отношений с реальным миром, а также как условие катарсиса. 9 Идеи А. Фрейд в настоящее время развиваются ее последователями в «школе Анны Фрейд».

Особый взгляд на игру, на ее роль в развитии ребенка и в психоаналитическом процессе представлен в работах Д. Винникотта. Игра, согласно Винникотту, происходит в «переходном» безопасном пространстве между внутренним и реальным миром. Игровое пространство не относится ни к внутренней, психической реальности, ни к внешней реальности, оно находится вне индивида, являясь как бы «мостиком» между ними. Пространство игры есть третья область, третья реальность.

В безопасном пространстве игры ребенок может пытаться реализовать свои желания, искать, пробовать, быть креативным. Игра — это разновидность творческого процесса, который возможен в безопасном потенциальном пространстве между «Я» и «не-Я», она является выражением истинной Самости ребенка.

В игре ребенок манипулирует внешними объектами и явлениями и вносит в выбранные внешние явления чувства и смыслы из своего воображаемого мира. Возбуждение, слишком высокая тревога, инстинктивные влечения — главная угроза для игры и для «Я» ребенка, они разрушают игру. 10 Д. Винникотт, говоря о значимости игры, подчеркивал ее продуктивный, позитивный характер, в отличие от М. Кляйн, которая делала акцент на деструктивность игры, на бессознательные болезненные фантазии, которые проявляются в игре. 11

Игра рассматривается Винникоттом как основа для построения психотерапевтических отношений. В игре с помощью терапевта ребенок получает подтверждение своей силы и «всемогущества», которые он недополучил в раннем опыте. Психотерапию, по мысли Винникотта, можно определить как совместную игру двух людей: «Психотерапия — там, где перекрываются пространство игры пациента и пространство игры терапевта. Психотерапия — это когда два человека играют вместе. Следовательно, там, где игра невозможна, работа терапевта направлена на то, чтобы перевести пациента из состояния, когда он не может играть, в состояние, когда он может это делать». 12

В игре ребенок осознает себя как отдельного человека, он может вступать в партнерские отношения и существовать как отдельная единица, не как нагромождение защит, а как переживание «Я ЕСТЬ, Я живу, Я — это Я». Согласно Винникотту, игра сама по себе является терапией. Следовательно, проявление заботы о том, чтобы ребенок научился играть, уже представляет собой терапию.

Хотя Винникотт использовал интерпретации игры, он в то же время подчеркивал, что слишком частое обращение к интерпретациям может подавить потребность ребенка к проявлению своих творческих способностей, к самовыражению. «Вторгаться» в пространство игры с интерпретациями нужно очень осторожно, поскольку интерпретация является продуктом собственного воображения психоаналитика. В психотерапевтическом процессе Винникотт придавал большое значение эмоциональной поддержке, восполнению дефицита «Я» пациента, он считал, что восполняющий опыт отношений важнее понимания.

* * *

Таким образом, в психоанализе игра рассматривается как символическая деятельность, в которой ребенок, являясь свободным от давления со стороны социального окружения, выражает в символической форме бессознательные желания и фантазии. С помощью игрушек, игровых действий и ролей ребенок экстериоризирует психическое содержание, свой внутренний мир, в игре отражается качество объектных отношений.

Согласно О’Коннору, игра в психоаналитической терапии представлена в трех функциях. Прежде всего, она позволяет психоаналитику установить контакт с ребенком. Во-вторых, игра дает возможность психоаналитику наблюдать ребенка и получать информацию, на основании которой он может выдвигать интерпретации. И наконец, игра является посредником при взаимодействии ребенка и психоаналитика, то есть не только ребенок через игру предоставляет психотерапевту информацию, которую он не может передать другим способом, но и психотерапевт через игру передает информацию ребенку. Это так называемая «интерпретация внутри игры», когда терапевт дает интерпретацию не самому ребенку, а героям или объектам игры. 13

Принадлежности для игры (игрушки и материалы) в психоанализе должны быть ограничены, чтобы материал, который предоставляет ребенок, не «загрязнялся» внешним содержанием.

Вмешательство в психоаналитически ориентированной игровой терапии состоит в предоставлении интерпретаций, которые выводят конфликт на сознательный уровень и делают возможным изменения в поведении. Интерпретации являются основным средством терапевтических изменений и идут от поверхности вглубь, то есть поверхностный материал интерпретируется прежде, чем глубинный.

Заметим, что до сих пор продолжается дискуссия в вопросе о том, какая степень интерпретации игры является эффективной и допустимой. Многие психотерапевты используют интерпретацию в ограниченном объеме, стараясь подвести ребенка к тому, чтобы он сам объяснил смысл игры или рисунков. Осторожное отношение к интерпретациям игры связано с тем, что терапевты, давая свои истолкования, могут неумышленно пройти мимо, не заметить те смыслы, которые содержались в игре ребенка, и тем самым ограничить игру или задать ей иное направление. Например, дети могут уловить внимание терапевта к каким-то чувствам, и будут специально выражать их, чтобы получить одобрение терапевта. 14

Для психоаналитического вмешательства терапевту необходимо достаточно полно представлять уровень развития личности ребенка, и он должен обладать информацией о потенциальных источниках внутренних конфликтов, которые являются причиной симптомов у ребенка. Поэтому диагностика является необходимой частью психоаналитически ориентированной терапии.

Лечение можно считать оконченным, когда ребенок достигает определенного понимания своих конфликтов и может справляться с ними в реальности.

Традиционно показаниями к психоаналитически ориентированной игровой терапии являются эмоциональные расстройства, фрустрации, невротические реакции, психосоматические заболевания. В современной практике круг проблем и расстройств, к которым применяется психоаналитически ориентированная игровая терапия, расширяется: это и проблемы развития, и последствия депривации и др. 15

Структурированная игровая терапия (игровая терапия отреагирования, высвобождающаяся игровая терапия)

Структурированная игровая терапия возникла в 1930-х гг. Ее создателем является Д. Леви. Этот подход ориентирован на работу с детьми, пережившими какое-либо травмирующее событие. В основе его лежит психоаналитическая теория, в первую очередь идея о том, что игра создает возможность катарсиса. Таким образом, катарсис является центральным понятием.

Основной принцип организации терапевтического процесса в этом подходе состоит в том, что в игре воссоздается травмировавшая ребенка ситуация. Для этого в игру ребенка психотерапевт вводит специально отобранные игрушки или вносит изменения в сюжетную линию. Терапевт начинает проигрывать эту ситуацию, затем побуждает ребенка продолжить и завершить игру. Происходит это не сразу, а после того, как ребенок освоится в игровой комнате и почувствует себя комфортно. В условиях психотерапевтической сессии, то есть в условиях психологически безопасной среды, при поддержке терапевта, используя правильно подобранные игрушки, ребенок раз за разом разыгрывает травмирующее событие до тех пор, пока связанные с этой ситуацией негативные чувства не ослабнут, и он не сможет ассимилировать их, принять или освободиться от них. Для того чтобы таким образом структурировать игру, терапевту необходима информация о ситуациях, приведших к возникновению проблемы у ребенка, а также четкий план игры. Информацию о травмирующих ситуациях терапевт получает от родителей до начала терапии.

В процессе разыгрывания травмирующего события ребенок освобождается от боли и эмоционального напряжения, которые были этим событием порождены. В основе этого освобождения, по-видимому, лежат два механизма. Прежде всего, в ходе игры ребенок ассимилирует мысли и чувства относительно стрессогенного события. Он может перемещаться из страдательной, пассивной роли потерпевшего в активную позицию, начинает управлять игрой, и тем самым овладевает ситуацией. В то же время, повторение травматического опыта снова и снова позволяет ребенку высвободить негативные чувства или ослабить их по типу абреакции. Инсайт возникает не вследствие интерпретаций, а из самой игры.

Травмирующим для ребенка может быть не только единичный опыт, но и такие «стандартные» события, как, например, ревность к сиблингу, приучение к туалету и т.п. В ходе сессии может происходить высвобождение агрессии (ребенок может начать кричать, бить кукол, разрушать постройки и т.д.), либо ребенок может демонстрировать регрессивное поведение (падать на пол, просить соску или чтобы его укачали и т.п.). Терапевт не интерпретирует поведение и чувства ребенка, а лишь называет их.

Более радикальный вариант этого подхода был разработан Г. Хэмбриджем. В отличие от Леви, который включал в игру игровые материалы, постепенно подводившие ребенка к воспроизведению травмировавшего события, Хэмбридж более определенно и решительно вводил в игру специфику травматической ситуации, непосредственно ее воссоздавая и тем самым способствуя отреагированию. Хэмбридж создавал эту ситуацию, когда терапевтические отношения с ребенком уже были установлены и когда, по его мнению, ребенок обладал достаточно сильным «Я», чтобы выдержать такое испытание. После проигрывания стрессовой ситуации ребенок некоторое время еще спокойно играл и «восстанавливал» нормальное состояние.

Свободная игра в начале и в конце сессии дает возможность исследовать проблему, построить отношения с ребенком, а также создать ребенку условия для восстановления после воздействия воссозданной в игре травмирующей ситуации. Роль терапевта заключается в том, чтобы структурировать игровую ситуацию, провоцирующую тревогу, сделать возможным самовыражение ребенка и эмоциональное отреагирование. Терапевтические отношения служат для установления контакта между ребенком и терапевтом.

Таким образом, цель терапии отреагирования — помочь ребенку избавиться от эмоционального напряжения и достичь катарсиса. Исцеляющими факторами является игровая ситуация, которая структурируется психотерапевтом, и эмоциональная реакция на нее ребенка. 16

Игровая терапия отношений

Появление в начале 1930-х гг. игровой терапии отношений связано с именами Д. Тафт и Ф. Аллена. В дальнейшем развитие этого подхода было осуществлено К. Мустакасом. В игровой терапии отношений акцент перенесен с исследования бессознательного и истории жизни ребенка на развитие отношений в системе «терапевт — клиент».

Теоретическими истоками этого подхода послужили идеи О. Ранка о важности родовой травмы в развитии личности. Ранк отказался от исследования прошлого опыта в ходе терапии и сфокусировал внимание на текущих проблемах пациента и анализе отношений пациента и аналитика в реальном времени, «здесь-и-сейчас». По мнению Ранка, в процессе терапии важна поддержка терапевта, а не только инсайт. В результате проработки отношений с аналитиком происходит отделение пациента от аналитика; отделившись от терапевта, пациент оставляет и свои страдания. 17

Тафт и Аллен переработали идеи Ранка для игровой терапии с детьми. Они исходили из того, что родовая травма негативно влияет на способность ребенка формировать подлинные отношения с другими людьми, у него существуют проблемы в отделении от первичного объекта, заботящегося о нем. Ребенок либо не может преодолеть эту связь и попадает в зависимость от другого человека, либо оказывается в изоляции, становится неспособным доверять другим. В игровой терапии отношений внимание сосредоточено на исцеляющей силе эмоциональных отношений между терапевтом и ребенком, в центре внимания находятся актуальные чувства и реакции.

В безопасных условиях терапевтической сессии, с помощью терапевта ребенок устанавливает с ним глубокие доверительные отношения. В рамках этих отношений терапевт проявляет глубокий интерес ко всем личностным особенностям ребенка и его индивидуальности, дает почувствовать ребенку, что он интересен ему как личность, его задача — «вместе с ребенком прочувствовать, понять и постичь то, что ребенок переживает». 18

Опыт безопасных отношений с терапевтом становится основой для построения отношений с другими людьми. Если такие отношения созданы, то у ребенка возникает адекватное самопринятие, ясное представление о своих чувствах и ощущение того, что он важен терапевту и что он может существовать в системе отношений с другими людьми, которые обладают своими, особенными качествами.

Таким образом, в игровой терапии отношений в фокусе внимания оказывается создание эмоциональных отношений между терапевтом и ребенком, которые обладают исцеляющей силой.

Принципиально важным в этом подходе является отношение к ребенку как к личности, обладающей внутренней силой, способной управлять собственным поведением.

Терапевт помогает ребенку выразить чувства, понять свои мысли и переживания, способствует тому, чтобы ребенок осознал себя любящим и любимым существом. Это недирективный подход, то есть здесь терапевт не направляет процесс, а следует за ребенком. В ходе терапии ребенок принимает на себя ответственность за процесс роста.

В отличие от психоаналитической терапии, где акцент делается на анализ прошлого, терапия отношений сфокусирована на сегодняшних, актуальных отношениях, прошлый опыт не анализируется. Иногда применяются интерпретации и объяснения, но ни правила, ни содержание игры не интерпретируются. Терапевтическая ситуация воспринимается как непосредственно переживаемый опыт. Игра ребенка не рассматривается терапевтом в сексуальном контексте. Терапевт работает с чувствами ребенка, а не с симптомами и проблемами. Цель терапии отношений — самопринятие и самореализация ребенка.

К. Мустакас осуществил развитие игровой терапии отношений, выявил закономерности и особенности терапевтического процесса при работе с разными категориями детей. «Ощущение человеком связи между ним и кем-то другим — непременное условие индивидуального развития», — эти слова К. Мустакаса отражают главный принцип игровой терапии отношений. 19

Игровая терапия отношений по своей философии, целям и практике выражает экзистенциальный подход в психотерапии. По своей экзистенциальной природе она очень близка к недирективной игровой терапии, центрированной на клиенте. Но в клиент-центрированном подходе акцент делается не на сами отношения, а на терапевта и ребенка как на отдельные личности, в то время как в терапии отношений «отношения — это и средство, и цель». 20

Недирективная игровая терапия, центрированная на клиенте / ребенке

Недирективная игровая терапия, центрированная на клиенте, как отдельное направление появилась в конце 1940-х — начале 1950-х гг. Ее основателем является В. Экслайн. В дальнейшем этот подход был развит Г. Лэндретом и получил название недирективной игровой терапии, центрированной на ребенке. Эта терапия основана на принципах клиент-центрированной психотерапии К. Роджерса. Основная идея подхода Роджерса заключается в том, что в каждом человеке имеется тенденция к самоактуализации — к росту, развитию, реализации своего потенциала. Оптимального развития личность достигает, если окружение человека принимает его и открыто с ним взаимодействует.

С точки зрения этой концепции, причиной проблем и нарушений у ребенка является «вредность» окружающей среды. Если среда неадекватно отвечает на потребности ребенка, вынуждает его отказаться от чего-то в себе, то, принимая чужие ценности, ребенок начинает вести себя в соответствии не со своими интенциями, а с ожиданиями окружающих. У него формируется ложное «Я», неконгруэнтное его сущности, его идеальному представлению о себе. Такая неконгруэнтность, по мнению Роджерса, является источником всех психологических проблем ребенка. Цель психотерапии, центрированной на клиенте — воссоединение личности и опыта, устранение самоотчуждения. 21

Эту модель психотерапии В. Экслайн перенесла на детей. Ею была разработана недирективная техника игровой терапии. Игра в недирективной, центрированной на клиенте психотерапии рассматривается как естественное средство самовыражения, она предоставляет ребенку возможность проигрывать и исследовать свои чувства и проблемы (напряжение, неуверенность, агрессивность, страх и т.д.). По мнению Экслайн, в игре ребенок выражает себя предельно искренне, в присутствии терапевта он учится понимать себя и других, может дать выход своим чувствам и дистанцироваться от них.

Поскольку психологические проблемы и расстройства рассматриваются в недирективной игровой терапии как результат воздействия вредной среды, целью психотерапии является создание ребенку условий для самоактуализации в рамках игровых психотерапевтических сессий. Психотерапия должна быть направлена на поддержание уникальности и самоценности ребенка, развитие «Я-концепции» и укрепление чувства «Я». Именно поэтому целью психотерапии не должно являться изменение личности ребенка, т.к. стремление к изменению личности подразумевало бы отвержение, непринятие ребенка таким, каков он есть, то есть противоречило бы исходным принципам клиент-центрированной терапии.

«Дети — люди. Они способны к глубоким эмоциональным переживаниям боли и радости» 22 — в этих словах Г. Лэндрета заключается, наверное, главный посыл, выражающий отношение к детям с позиции недирективной игровой терапии и определяющий ее философию и принципы.

В недирективной игровой терапии, центрированной на ребенке, не устанавливаются специфические цели, но существуют психотерапевтические перспективы общего характера, которые проистекают из ее теоретических и философских позиций, Цели игровой терапии, центрированной на ребенке, в целом согласуются с внутренним стремлением ребенка к самоактуализации. Они состоят в том, чтобы обеспечить ребенку позитивный опыт роста в присутствии взрослого, который его понимает и поддерживает, помочь ребенку обнаружить в себе внутренние силы и обрести веру в себя, стать способным к самоуправлению и самопринятию.

Достигаются цели терапии с помощью следующих приемов:

структурирование среды, установление необходимых границ в процессе терапии;
отзеркаливание, вербальное отражение чувств и поведения ребенка;
поддержание взаимодействия с ребенком вербально или в процессе игры.

Основным условием самоактуализации ребенка является позиция психотерапевта, которая характеризуется эмпатическим пониманием, безоценочным принятием, поддержкой ребенка, аутентичностью психотерапевта. По словам Лэндрета, одна из наиболее существенных особенностей, которые для ребенка отличают психотерапевта от других взрослых, это способность быть рядом целиком, способность к соприсутствию. 23

В ходе сессии терапевт следует за ребенком, позволяет ему лидировать, не дает никаких прямых указаний, отражает чувства ребенка, но не интерпретирует его поведение и эмоции. Являясь проводником во внутренний мир ребенка, он действует «как рупор внутри ребенка», он проясняет и называет чувства, не выражая никаких собственных намерений. Отношения в ходе психотерапии разворачиваются в «здесь-и-сейчас», это реальные отношения ребенка и взрослого.

Важно, что в процессе игры ребенка терапевт выполняет как бы двойную функцию. 24 С одной стороны, как отмечает О. А. Карабанова, он «идеальный родитель», который поддерживает и обеспечивает самопринятие ребенка. Это позволяет ребенку поддерживать высокую самооценку и веру в себя. С другой стороны, терапевт является партнером по игре, он позволяет ребенку лидировать, следует за ним, но при этом не регрессирует до ребенка, то есть создает условия для приобретения ребенком нового опыта сотрудничества, принятия на себя ответственности. Таким образом, терапевт должен поддерживать баланс между позицией принимающего взрослого, с одной стороны, и равного партнера, с другой.

Изменения, которые происходят с ребенком в ходе терапии, основаны на эмоциональных, а не на когнитивных процессах. С помощью безусловного принятия, поддержки и эмпатии терапевт создает условия для переживания и выражения ребенком эмоций таким образом, что они становятся принимаемой частью личности и, следовательно, не требуют отказа от себя. Снимается противоречие между внутренними стремлениями ребенка и его опытом, они становятся конгруэнтными.

В. Экслайн постулирует следующие восемь принципов работы недирективного игрового терапевта.

Терапевт выстраивает теплые, дружеские отношения с ребенком.
Терапевт принимает ребенка таким, какой он есть.
Терапевт устанавливает в отношениях атмосферу разрешенности, чтобы ребенок чувствовал свободу в полном выражении любых чувств.
Терапевт должен быть готов распознавать чувства, выражаемые ребенком, и отражать их так, чтобы тот мог достичь понимания в отношении своего поведения.
Терапевт уважает право и способность ребенка, если это возможно, самому решать свои проблемы, ответственность за выбор принадлежит ребенку.
Терапевт не пытается направлять действия ребенка, ребенок задает направление, а терапевт следует за ним.
Терапевт не пытается «подстегнуть» терапию.
Терапевт накладывает только те ограничения, которые необходимы, чтобы ребенок осознавал реальность происходящего и свою часть ответственности за взаимоотношения. 25

Опираясь на эти принципы, в пространстве игры, свободном от оценок и ограничений, терапевт выявляет конкретные чувства ребенка, старается их понять, называет и обосновывает их, используя простые, понятные ребенку слова (страх, гнев и др.).

Таким образом, механизм психотерапевтического воздействия в недирективной игровой психотерапии, центрированной на ребенке, заключается в том, что, проигрывая свои чувства, ребенок выносит их на поверхность, «видит» их, сталкивается с ними, и либо отказывается от них, либо учится их контролировать. Общие рамки терапии (сеттинг) и минимальные ограничения выполняют структурирующие и защитные функции (терапевтическое заякорение).

Исцеляющими элементами в недирективной игровой терапии, центрированной на ребенке, являются 26 :

отношения, которые создаются между ребенком и терапевтом;
инсайт, который достигается с помощью отражения (отзеркаливания) терапевтом чувств и поведения ребенка;
освобождение стремления к актуализации, которое происходит в условиях терапевтической среды.

Поскольку центром терапевтического воздействия в недирективной игровой терапии являются чувства ребенка, их динамика служит важным показателем эффективности терапевтической работы.

В недирективной игровой терапии (и в клиент-центрированном подходе, и в терапии отношений) одним из важнейших является понятие ограничений. В игровой терапии они, может быть, даже более необходимы, чем в других подходах. Дело в том, что игра, по сравнению с другими видами деятельности (сочинением историй, слушанием сказок, беседой и др.) в большей степени способствует высвобождению эмоций, которые могут достигать очень высокого накала. Агрессивные чувства и тревога могут захлестнуть ребенка, вылиться в деструктивные формы. Экстремальные, аффективные действия ребенка необходимо ограничивать, трансформируя их в символические формы выражения, а именно этой цели служат ограничения. Выражение чувств и аффектов в символической форме защищает от тревоги, страхов и чувства вины, а также допускает более высокую интенсивность самовыражения. 27

В отношении к ограничениям, к их необходимости и характеру, а также к реакции ребенка на нарушение ограничений, взгляды недирективных игровых терапевтов практически совпадают.

Ограничения в психотерапевтическом процессе позволяют достигать следующих целей:

они определяют границы терапевтических отношений;
гарантируют физическую и психологическую безопасность ребенка;
переводят выражение чувств в символическое русло, создают возможность катарсиса через символические каналы;
приближают терапевтические отношения к отношениям в реальной жизни, являются «мостиком» между ними;
вырабатывают у ребенка чувство ответственности.

Ограничения также позволяют терапевту принимать ребенка, помогают сохранить профессиональные и этические отношения. Ограничения должны быть минимальными и выполнимыми, они должны устанавливаться твердо, спокойно, как нечто непреложное.

Обстановка игровой комнаты, игрушки и неструктурированные материалы (песок, вода, краски, глина и пр.) в определенной степени влияют на содержание игры ребенка. Игрушки, игровые материалы и, конечно, эмоциональный климат игровой комнаты, который создается позицией терапевта, — это неизменные, стабильные составляющие терапевтического процесса. Игровую комнату ребенок ощущает как свое место, она должна быть гарантом стабильности, поэтому в ней ничего не должно изменяться. В игровой комнате ребенок должен ощущать, что все «…подвластно ему. И если какие-то изменения происходят, то только по его воле». 28

К выбору игрушек и игровых материалов нужно относиться очень внимательно. По словам Г. Лэндрета, игра — это сообщение, а игрушки — это слова, средства выражения. Игрушки должны быть простыми, неспецифическими и безопасными. Следует выбирать такие игрушки и материалы, которые обеспечивали бы возможность игровой активности и облегчали экспрессию; при этом они должны быть интересны ребенку. Игрушки являются важной терапевтической переменной, их следует именно отбирать, а не собирать.

Игрушки и материалы должны способствовать решению следующих основных задач: установлению терапевтических отношений, выражению широкого спектра чувств, проработке реального опыта ребенка, проверке границ, развитию позитивной «Я-концепции,» самоконтроля и саморегуляции.

Игрушки и материалы для игровой терапии могут быть распределены по трем большим классам:

игрушки из реальной жизни (кукольные семейства, домики, кукольная мебель, предметы быта, докторский чемоданчик, игрушечные деньги и т.д.);
игрушки, помогающие отреагировать агрессию (солдатики, ружья, резиновые ножи, фигурки диких животных и т.д.);
игрушки, способствующие творческому самовыражению и ослаблению эмоций (песок, вода, краски, цветные карандаши, бумага, кубики и т.д.). 29

Безусловно, в недирективной игровой терапии важна проблема конфиденциальности в контексте взаимодействия с родителями. Общие установки состоят в том, чтобы не раскрывать родителям детали поведения детей в игровой комнате. Терапевт должен сообщать родителям только самые общие сведения, не нарушающие правил конфиденциальности, но при этом важно, чтобы родители не почувствовали себя отвергаемыми или пренебрегаемыми. Не следует развешивать по стенам игровой комнаты продукты творчества детей, так как они являются интимными проявлениями внутреннего мира ребенка. Демонстрировать картины или поделки родителям можно только в том случае, если сам ребенок захочет это сделать. Иногда дети просят повесить их рисунок или какую-либо поделку на стену, и каждый раз, приходя в игровую комнату, проверяют, на месте ли они. По-видимому, за этим стоит потребность обозначить и закрепить свое присутствие в пространстве отношений с терапевтом. Это знак своего присутствия в мире, подтверждение реальности своего существования.

В игровой терапии, центрированной на ребенке, в центре находится ребенок, а не проблема, внимание сконцентрировано на актуальном, живом, сиюминутном переживании. В соответствии с этим Г. Лэндрет дополнил восемь базовых принципов недирективной игровой терапии, сформулированных В. Экслайн, следующими принципами:

личность важнее проблемы;
настоящее важнее будущего;
чувства важнее мыслей и поступков;
понимание важнее объяснения;
принятие важнее исправления;
стремление ребенка важнее инструкций терапевта;
мудрость ребенка важнее знания терапевта. 30

Соблюдение этих принципов делает возможным развитие и сохранение подлинных терапевтических отношений, которые являются центральным фактором, определяющим успешность терапии.

Из этих принципов вытекает и отношение к диагностике в игровой терапии, центрированной на ребенке. Диагностика важна, но не является главной проблемой в этом подходе. Главное, чтобы информация о специфической проблеме ребенка не заслонила от терапевта самого ребенка. Лэндрет формулирует простое правило: «Чувства терапевта по отношению к ребенку гораздо важнее, чем знания о нем». 31 В игровой терапии, центрированной на ребенке, цели задают общие рамки психотерапии с ребенком, согласующиеся с внутренним стремлением ребенка к самоактуализации.

Показаниями к недирективной игровой психотерапии являются эмоциональные проблемы и расстройства, когда сфера чувств недостаточно развита или искажена, что приводит к несогласованности (неконгруэнтности) структуры личности и опыта. Недирективная игровая психотерапия эффективна при нарушениях поведения, противоречивой «Я-концепции», непринятии себя, низкой самооценке и неуверенности в себе, высокой тревожности, социальной некомпетентности, эмоциональной неустойчивости, несформированных коммуникативных навыках. По мнению Г. Лэндрета, игровая недирективная терапия, центрированная на ребенке, возможна с детьми с практически любым уровнем развития.

Противопоказаниями могут являться очень высокая агрессивность детей, импульсивность, гиперактивность, так как этим детям нужна достаточно жесткая система ограничений, что несовместимо с философией данного подхода. 32 Вообще вопрос о противопоказаниях очень сложен и неоднозначен, опыт одних психотерапевтов часто противоречит опыту других.

Игровая терапия может проводиться как индивидуально, так и в группе. Первым опыт групповой психотерапии с детьми описал Х. Джиннот. 33

Преимущества групповой формы психотерапии связаны, прежде всего, с тем, что в игре дети общаются друг с другом. Конкретно эти преимущества выражаются в следующем:

Ребенку легче освоиться в новой ситуации, если рядом есть другие дети. Присутствие других детей снимает напряжение, стимулирует активность и спонтанность ребенка.
Реакции сверстников вынуждают ребенка пересматривать свое поведение.
В группе создается ситуация, где можно обнаружить новые, более адекватные формы взаимодействия со сверстниками.
Присутствие других детей помогает перенести опыт, полученный в терапии, в реальный мир.
В группе у терапевта есть возможность увидеть, как ребенок может вести себя за пределами игровой комнаты. 34

В групповой игровой терапии не существует групповых целей, групповая сплоченность не является необходимой составляющей группового процесса, в фокусе групповой игровой терапии всегда находится конкретный ребенок. Наблюдая других детей, ребенок обретает смелость, необходимую для того, чтобы попробовать сделать то, что ему хочется.

Группы в недирективной игровой терапии необходимо определенным образом структурировать как в отношении отбора членов группы, так и в отношении ее численности. При отборе детей в группы обычно исходят из некоторых общих соображений. Разница в возрасте детей, входящих в группу, не должна превышать одного года. Для определения численности группы следует руководствоваться следующим правилом: чем младше дети, тем меньше их должно быть в группе. По мнению Лэндрета, не рекомендуется включать в группу более пяти детей. 35

Групповая терапия рекомендуется детям с трудностями в сфере общения, инфантильным, страдающим страхами, детям с проблемами поведения, с трудностями произвольной саморегуляции и с низкой самооценкой. Не следует рекомендовать в группы детей с тягой к воровству, проявляющих жестокость по отношению к другим, детей с ускоренным сексуальным развитием, повышенно агрессивных, с острой враждебностью по отношению к сиблингам. Также не следует направлять в группы детей, переживших сексуальные домогательства, детей с сильной посттравматической реакцией, поскольку они требуют полного сосредоточения со стороны терапевта, им показана индивидуальная игровая терапия. 36

С 1960-х гг. растет популярность так называемой «дочерней» психотерапии, или терапии детско-родительских отношений. Этот метод был предложен Б. Гуэрни, хотя на практике игровая терапия детско-родительских отношений несистематически использовалась и раньше. Цель этого подхода — обучение родителей игровой терапии с целью коррекции детско-родительских отношений в рамках недирективной игровой терапии, центрированной на клиенте. 37

Поведенческое направление в игровой терапии

Целью этого директивного подхода является применение игры для изменения поведения ребенка. Суть его состоит в осуществлении методов поведенческой терапии на материале игры. Игра в поведенческой игровой терапии выполняет роль посредника между ребенком и терапевтом. Для того чтобы принципы поведенческой игровой терапии стали более понятными, сделаем небольшое отступление и остановимся коротко на характеристике поведенческой психотерапии, ее теоретических основаниях и методах.

Поведенческая терапия направлена на изменение человеческого поведения и чувств в позитивном направлении с использованием современных теорий научения. 38 В объекты поведенческой терапии, помимо поведения и чувств, начиная с 1960-х гг. включают когнитивные и мотивационные процессы. В основе ортодоксальной поведенческой психотерапии лежат три теории, базирующиеся на различных моделях поведения. Это классическая теория условных рефлексов И.П. Павлова, теория оперантного обусловливания Б. Скиннера и теория социального научения А. Бандуры. На базе перечисленных теорий разработаны конкретные методы поведенческой терапии.

Основная идея классического обусловливания состоит в том, что в результате сочетания двух стимулов — нейтрального, не вызывающего реакции, и безусловного, который вызывает определенный эмоциональный ответ со стороны ребенка — нейтральный стимул начинает вызывать такую же реакцию, как безусловный стимул.

На основе идеи классического обусловливания Д. Вольпе был разработан метод систематической десенсибилизации (десенситизации). Систематическая десенсибилизация используется в терапии с детьми, испытывающими страхи и сильную тревогу. В основе данного метода лежат два принципа:

принцип реципрокного торможения, который означает, что не могут существовать одновременно две конфликтующие реакции — человек не может в одно и то же время быть спокойным и испытывать тревогу, одна из реакций побеждает;
принцип последовательного продвижения по иерархии состояний, которые вызывают тревогу, — от наиболее слабых стимулов, провоцирующих тревогу, к наиболее стрессогенным.

На фоне релаксации ребенку последовательно предъявляются пугающие стимулы (начиная с самых слабых). Шаг за шагом, постепенно ребенок приближается к пугающему событию или предмету. Пугающий стимул, как правило, ребенка просят представить мысленно. Если же ребенок маленький, у него недостаточно развито воображение и ему трудно оперировать образами, то пугающий стимул можно предъявлять в виде изображений, моделей или реальных физических объектов. Последовательное предъявление элементов иерархии продолжается до тех пор, пока даже самый сильный элемент иерархии перестанет вызывать тревогу.

Суть метода оперантного (инструментального) обусловливания заключается в создании связи между поведением и его результатом с помощью повторяющихся «подкреплений», то есть позитивных или негативных последствий, которые либо предлагаются, либо устраняются. Такой метод часто стихийно используется взрослыми при освоении ребенком каких-либо новых форм поведения или навыков. Позитивное подкрепление — это вознаграждение поведения с целью увеличить его повторяемость. Негативное подкрепление также используется для того, чтобы повысить частоту такого поведения, но в этом случае ребенка не награждают позитивным стимулом, а ему дается возможность избежать нежелательного события. Целью наказания является уменьшение частоты нежелательного поведения. Торможение используется для того, чтобы ослабить нежелательное поведение путем устранения позитивного стимула (желательного события).

На стратегии оперантного обусловливания основаны такие методы, как формирование поведения и накопление очков. Формирование поведения используется с целью выработки нового поведения. Для этого подкрепляется каждый небольшой шаг, приближающий ребенка к желаемому поведению. В методе накопления очков (жетонный метод) очки используются в качестве положительного стимула. Очки, или призы, — это звездочки, фишки, баллы, которые сами подкреплением не являются, но заменяют позитивные стимулы. Накопив определенное количество очков, ребенок может поменять их на реальную награду.

Метод накопления очков имеет ряд преимуществ перед использованием реальных подкреплений — он может быть применен сразу же вслед за желательным поведением, не приводит к насыщению, и его можно использовать для любых ситуаций. Метод накопления очков обязательно требует привлечения родителей. Во-первых, система вознаграждений и штрафов тщательно разрабатывается совместно ребенком, родителями и терапевтом. Кроме того, родители должны тщательно контролировать поведение ребенка, подкреплять его в соответствии с выработанной схемой, фиксировать поведение, которое подвергается штрафу.

Согласно теории социального научения (обучения на моделях), обучение возможно в результате наблюдения за моделью (реальной или символической) с последующей имитацией ее действий. Стратегии, основанные на социальном научении, предполагают, что дети научаются разным формам поведения наблюдая за другими людьми, и затем включают эти действия в собственный поведенческий репертуар. Обучение на моделях эффективно при выработке социальных навыков и при терапии с детьми с фобическими реакциями.

Для использования поведенческих методов необходимо получить подробное описание поведения, которое считается проблемным, должны быть сформулированы четкие цели терапии, то есть поведенческая терапия предполагает описание и количественную оценку и изначального поведения, и поведения на разных этапах психотерапии. Поведенческие стратегии могут применяться и в других терапевтических подходах, они расширяют методический репертуар терапевта.

Патология в поведенческом подходе не рассматривается ни как нарушение внутренних процессов, ни как нарушение среды. Она рассматривается как следствие нарушения моделей подкрепления. С точки зрения поведенческого подхода, проблемы и расстройства обусловлены взаимодействием между ребенком и тем, кто либо подкрепляет, либо не подкрепляет его поведение (поощряет или наказывает; как правило, это родители). Поведенческая терапия предполагает сотрудничество ребенка, терапевта и родителей, а при необходимости и учителей. В последнее время в поведенческом подходе все большее значение придается мотивации пациента и отношениям с терапевтом.

Как мы отмечали выше, целью поведенческой игровой терапии, по определению О’Коннора, является применение игры для выявления и последующего изменения тех паттернов подкрепления и их последствий, которые формируют и поддерживают неэффективное поведение ребенка. Роль терапевта здесь заключается в том, что он наблюдает за тем, демонстрирует ли ребенок определенное поведение, а затем подкрепляет (вознаграждает) его, то есть в ходе игры терапевт может манипулировать подкреплением. Игра обеспечивает условия для установления контакта и осуществления стратегий, направленных на изменение поведения ребенка, а именно поощрения или непоощрения какого-либо поведения, программ релаксации. Осознание ребенком конфликта или достижение самоактуализации не являются целями игровой поведенческой терапии (ее цель — изменение поведения ребенка). Сама игра также может служить подкреплением, а прекращение игры — торможением (устранением позитивного стимула, желательного события).

Игра сама по себе не наделяется целительными свойствами, а рассматривается лишь как способ вовлечения ребенка в поведение, которое затем подкрепляется. Существование позитивных отношений, отношений доверия между ребенком и терапевтом усиливает действие подкрепления, а сама игра служит средством создания таких отношений. Многие поведенческие игровые терапевты более определенно говорят о том, что отношения доверия между терапевтом и ребенком и положительный предперенос являются необходимым условием успешности терапии, и обращают специальное внимание на формирование эмпатийных отношений между ребенком и терапевтом.

Диагностика в игровой поведенческой терапии направлена на специфическое проблемное поведение, в ней не исследуются личностные структуры ребенка и особенности его межличностного взаимодействия.

Завершать терапию нужно в тот момент, когда негативное поведение или исчезло, или значительно снизилось, когда ребенок стал чаще демонстрировать желательное поведение в реальной жизни.

Поведенческая игровая терапия может использоваться в работе с детьми различного уровня развития, применяться к широкому спектру видов неадаптивного поведения. Наиболее эффективна она в работе с детьми, у которых существуют проблемы контроля, с тревожными и депрессивными детьми, а также с детьми, которые подвергались жестокому обращению.

Возможно сочетание методов поведенческой терапии с различными игровыми подходами. К примеру, описано использование оперантного обусловливания в недирективной игровой групповой терапии с замкнутыми детьми, а также использование обучения на моделях в игровой терапии с детьми, страдающими нарушениями в приеме пищи и др. 39

Многие программы обучения родителей опираются на модель поведенческой игровой терапии. Удачным примером здесь является терапия родительско-детского взаимодействия (ТРДВ), 40 основанная на сочетании поведенческого (бихевиорального) подхода в работе с родителями и игровой терапии в работе с детьми. Целью этого подхода является изменение поведения ребенка на основе модификации взаимодействия между ним и его родителями. Этот подход представляет собой вариант поведенческого тренинга родителей, ориентированного на изменение паттернов взаимодействия родителей и детей, который предложила Ш. Айберг для детей в возрасте от двух до семи лет и их родителей. В основе этого метода лежат работы Р. Дрейкурса, который применил идеи индивидуальной психологии А. Адлера к родительско-детскому взаимодействию.

В дальнейшем терапия родительско-детского взаимодействия была валидизирована, и было создано пошаговое руководство по ее применению.

ТРДВ включает в себя тренинг развития отношений и дисциплинарный тренинг. В части развития отношений целью является развитие отношений любви, принятия и заботы между родителями и детьми с помощью игровой терапии. Родителей учат играть с ребенком, применяя определенные психотерапевтические навыки, их учат наблюдать за игрой ребенка, отражать его поведение в игре, поощрять, подкреплять. Родители должны использовать эти навыки ежедневно, играя с ребенком в определенное время в течение определенного периода.

Целью дисциплинарного тренинга является обучение родителей более эффективным дисциплинарным стратегиям. В частности, их учат задавать меньше вопросов ребенку и меньше критиковать его, объясняют, почему важно хвалить ребенка, учат, какое поведение ребенка следует игнорировать, как использовать тайм-аут и т.д.

Наиболее эффективен этот подход для детей с проблемами поведения (непослушание, упрямство, демонстративность, гиперактивность), самоконтроля и саморегуляции, а также с эмоциональными проблемами, то есть для тех детей, с которыми привычные способы обращения родителей оказываются неэффективными.

Исследованиями было показано, что ТРДВ оказывает положительный эффект не только на ребенка, который участвовал в терапии, но и на его сиблингов, не принимавших участия в психотерапии. Несомненными преимуществами этого подхода является его эффективность и краткосрочность (в среднем 12 сессий), а также детальная, пошаговая проработка, что позволяет детским и семейным психотерапевтам его успешно использовать.

Когнитивно-поведенческая игровая терапия (КПИТ) — относительно новый подход, разработанный в середине 1990-х гг. американской исследовательницей С. Кнелл. КПИТ интегрирует когнитивный и поведенческий подходы и игровую терапию — методы когнитивной и поведенческой терапии адаптированы для детей и включены в игру. 41 В когнитивно-поведенческой игровой терапии используются такие методы поведенческой терапии, как обучение на моделях, систематическая десенситизация и методы когнитивной терапии (в частности, модифицированный для детей «сократовский диалог», учитывающий речевое развитие детей).

При обучении на моделях ребенку демонстрируют более адаптивное поведение и мысли на том уровне, на котором он может их понять и включить в свой поведенческий репертуар. Во время игры ребенок наблюдает за тем, как куклы, тряпичные животные, персонажи книг решают проблемы, похожие на те, с которыми сталкивается он сам. При этом терапевт должен следить, чтобы модели соответствовали уровню развития ребенка. Такое подражание моделям очень эффективно с детьми дошкольного возраста.

Систематическая десенситизация может быть использована для уменьшения тревоги или страхов и для замены их адекватными реакциями. Обычно в работе со взрослыми пациентов обучают технике мышечной релаксации, а в терапии с детьми игра является аналогом релаксации, то есть игра используется как деятельность, в которой не могут уживаться тревога и страх. Игра создает идеальную ситуацию для того, чтобы разбить ассоциацию между стимулом и неадаптивной реакцией на него.

Систематическая десенситизация проводится в форме игры с использованием различных техник — кукол, рисования, слушания историй. Так, с помощью рисунков дети выражают свои страхи и пугающие мысли, которые они не могут выразить словами. В рисунках пугающего объекта они выделяют смешные или слабые стороны, рисуют гротескные черты, подчеркивают разницу между собой и обидчиком. При использовании в качестве техники систематической десенситизации библиотерапии дети слушают истории, напоминающие их собственные травматические истории. Это дает возможность детям понять, что они не одиноки в своих чувствах, и увидеть, как другие дети учились справляться с этими чувствами. Проигрывая ситуацию, дети овладевают своим страхом, и страх ослабевает. Последовательно, маленькими шагами, терапевт помогает ребенку описать, выразить и когнитивно переработать свой травматический опыт. Такой подход помогает ребенку справиться не только с конкретным травмирующим переживанием, но и в дальнейшем занимать более активную, конструктивную позицию в преодолении трудных ситуаций.

Когнитивно-поведенческая игровая терапия используется при работе с различными проблемами. Подтверждена ее эффективность в работе с детьми, подвергавшимися жестокому обращению и сексуальному насилию. Она используется также в работе с тревожными детьми, при лечении селективного мутизма, энкопреза и фобий, с детьми, пережившими кризисные жизненные ситуации, такие как развод родителей и т.п. КПИТ является директивным подходом, она позволяет развивать у ребенка в рамках структуры, созданной терапевтом, чувство контроля и доверия, которые были у него разрушены. Как отмечает С. Кнелл, это интегративная модель психотерапии, ориентированная на развитие и имеющая прочную терапевтическую основу, в которой используются испытанные, проверенные техники.

Представленные выше подходы игровой терапии рассматривают игру главным образом в ее терапевтической (целительной) функции, в «прикладном» аспекте, не делая попыток вскрыть природу игры (исключением можно считать лишь психоанализ).

Несомненно, самый значительный вклад в понимание сущности игры, ее роли в психическом развитии ребенка был сделан выдающимися отечественными психологами Л. С. Выготским, Д. Б. Элькониным, А. Н. Леонтьевым. Именно их работы показали социальный характер игры, закономерности ее развития и структуру, обнаружили «пограничный», переходный характер игры, основные противоречия игровой деятельности, открыли особое содержание детской игры. Работы этих ученых показали, что игра уникальна, и никакие другие виды деятельности не могут выполнить ее роль в психическом развитии ребенка, поскольку игра является социокультурной формой жизни детей на определенном этапе развития. 42

Чрезвычайно важно, что работы Л. С. Выготского и Д. Б. Эльконина позволяют вскрыть внутренние противоречия игры, которые заключены в ней как в особом виде деятельности. Эти противоречия связаны с пограничным характером игры.

Игра возникает на границе двух миров — мира детей и мира взрослых, и является пространством, где пересекаются эти два мира, то есть соединяет их. С этим связано первое противоречие игры, которое заключается в том, что ребенок в игре занимает двойную позицию — он становится «взрослым», но при этом остается ребенком.

Кроме того, как подчеркивал Л.С. Выготский, игра находится на границе мира воображаемого (в игре всегда присутствует воображаемая ситуация) и мира реального (игровые действия реальны, так же как реальны и партнеры по игре). При этом ребенок находится одновременно в двух мирах. Очень выразительно описывал эту особенность игры Л. С. Выготский: «Ребенок плачет, как пациент, и радуется, как играющий». 43 Из этого вытекает второе противоречие игры, которое состоит в том, что игровые действия реальны, но осуществляются в воображаемой ситуации.

Третье противоречие обусловлено структурой игры: игра — это свободная спонтанная деятельность, но осуществляемая по правилам.

С нашей точки зрения, внутренние противоречия, которые заключены в игре, соотносимы с противоречиями и конфликтами внутреннего мира ребенка. Это позволяет в игре выносить их вовне, что и создает терапевтический потенциал игры.

В нашей стране использование игры в коррекционно-развивающей работе опирается на основные положения теории игры Д. Б. Эльконина, в первую очередь, на идею о том, что психотерапевтический потенциал игры заключается в ее содержании — ориентации в смыслах человеческой деятельности и человеческих отношений, их выявлении и переживании. Помимо этого, использование игры опирается на положение о том, что развитие психических процессов происходит в рамках ведущей деятельности, а в дошкольном возрасте такой деятельностью является игра.

Говоря о развитии игровой терапии отечественными психологами, необходимо назвать метод психотерапии, разработанный А. С. Спиваковской, который направлен на профилактику неврозов у детей, 44 а также работы Л.И. Элькониновой. 45

Эффективный метод игровой терапии был предложен А. И. Захаровым. В его подходе игровая терапия является частью целого комплекса различных воздействий на ребенка, включая семейную психотерапию, рациональную и суггестивную психотерапию. Предусмотрена следующая последовательность этапов: беседа, спонтанная игра, направленная игра, внушение. Целью игровой методики А. И. Захарова является устранение страхов у детей. В основе игровой методики лежит метод десенсибилизации. 46 В этом подходе игровая терапия сочетает в себе диагностические, терапевтические и обучающие задачи.

По мнению А. И. Захарова, игровая терапия (инсценировки) наиболее эффективна в возрасте четырех-семи лет, то есть в возрасте расцвета сюжетно-ролевой игры. Возможно использование игры и в старшем возрасте, в форме драматизации. Одной из основных целей игровой терапии А. И. Захарова является выработка возможных путей решения проблем в стрессовых ситуациях, адекватных форм поведения, причем терапевт организует, структурирует и направляет игру.

* * *

Игровая терапия в различных вариантах эффективно применяется в работе с широким спектром проблем. Сюда можно отнести эмоциональные проблемы, низкую самооценку и нарушенную Я-концепцию, проблемы общения, агрессивность, психосоматические заболевания, жестокое обращение с ребенком и заброшенность, переживание горя, нахождение в условиях госпитализации, навязчивые действия, трудности обучения и др.

Современной тенденцией в развитии игровой терапии является интеграция различных подходов. В частности, существует определенная тенденция к сближению психоаналитического и гуманистических подходов в игровой терапии. Выявляется все больше общих факторов воздействия в этих моделях, в психоаналитическом подходе все больший акцент делается на социальные взаимодействия.

В настоящее время игровая терапия в ее различных модификациях является, возможно, одним из наиболее активно развивающихся направлений. В частности, все более популярным становится интеграция игровой и семейной терапии, привлечение детей к семейной терапии, использование игры в семейной терапии. Рассмотрение этих подходов не входит в задачи данной главы, мы ограничились лишь основными моделями.

Способность играть является показателем психического здоровья ребенка. И поэтому можно полностью согласиться со словами К. О’ Коннора: «…лечение завершено успешно, когда ребенок демонстрирует способность играть импульсивно и с радостью». 47