«3П-реабилитация» детей с КИ. Основные положения и отличия от «слухо-речевой реабилитации»

«Точка запуска» естественного развития слухового восприятия и спонтанного освоения речи

Базовым положением отечественной научной школы сурдопсихологии и сурдопедагогики является положение о единстве законов развития детей с нормальным и нарушенным слухом (Л.С.Выготский, Р.М.Боскис, Ф.Ф. Рау, Б.Д.Корсунская, Ж.И. Шиф, И.А. Соколянский, А.И.Мещеряков, А.А. Венгер-Катаева, Э.И,Леонгардт, Н.Д.Шматко, Т.В.Пелымская и др.).

Мы считаем целью реабилитации перевод ребенка с КИ на путь развития слышащего, и потому обращаемся к современным научным представлениям о психическом развитии нормально слышащего ребенка. Для построения эффективной реабилитации ребенка с КИ принципиальным является представление о точке запуска естественного развития слухового восприятия, коммуникации и речи.

Представления о точке запуска могут различаться.

Если ранний слуховой онтогенез рассматривается изолированно как развитие слуховой функции, то он осмысливается как последовательный переход ребенка первого года жизни от слухового сосредоточения, протекающего по типу безусловных реакций, к локализации звуков в пространстве, и далее — к дифференциации неречевых и речевых звучаний (см. Рис.1).

Рисунок 1.

При таком понимании слухового онтогенеза точкой запуска развития слухового восприятия является слуховое сосредоточение, протекающее по типу безусловных реакций, за которым следует переход ребенка на следующий этап — локализации звуков в пространстве и далее — к дифференциации неречевых и речевых звучаний.

Если слуховой онтогенез рассматривается не изолированно, а в контексте становления и развития эмоционального взаимодействия ребенка с близкими взрослыми (Е.Р. Баенская, 2016), то точка запуска естественного развития слухового восприятия будет иной (см. Рис. 2).

Рисунок 2.

В контексте этих научных представлений слуховое сосредоточение, протекающее по типу безусловных реакций, не является точкой запуска развития слухового восприятия, и не приводит автоматически к переходу ребенка на следующий этап — локализации звуков в пространстве.

Точкой запуска и условием развития слухового восприятия является становление и усложнение эмоционального диалога ребенка первого года жизни с близкими людьми, так как потребность использовать слух возникает у слышащего малыша в ходе развивающегося эмоционального взаимодействия с ближайшим окружением.

Показателем становления эмоционального диалога слышащего малыша с близкими, является в норме, как известно, «комплекс оживления». Именно тогда возникает выраженная ориентация и соответствующие реакции ребенка на эмоциональные проявления взрослого (эмоциональное заражение): он впервые начинает отвечать звуками на голос матери, появляется первая улыбка и первые голосовые реакции в ответ на разговор с ним, он не просто радуется, когда к нему подходят, но проявляет инициативу в общении, начинает его активно требовать, предвосхищает удовольствие от общения с близким, активно «звучит» (Е.Р. Баенская, 2016).

Рождаясь в ходе эмоционального взаимодействия ребенка с близким, слуховое восприятие включается в становление и развитие комплекса оживления — одной из начальных форм эмоционального диалога. Развитие такого диалога сделает в будущем актуальными задачи локализации и дифференциации неречевых и речевых звучаний, т.е. переход на следующие этапы раннего слухового онтогенеза.

Ребенок первого года жизни учится локализовать звуки тогда и потому, что они приобретают для него смыслы в ситуациях взаимодействия с близким взрослым и тогда появляется переживание общего с ним удовольствия как в непосредственном общении, так и в общем с ним сосредоточении на звучащей игрушке.

Далее ребенок начинает различать звучания, и вновь мы хотим подчеркнуть, что это происходит тогда и потому, что звуки связываются с определенными впечатлениями и переживаниями, именно поэтому реакция на звучания непременно содержит эмоциональное отношение ребенка к услышанному: удивление, обиду, грусть, гнев, радость, растерянность и смущение и др.

Таким образом, точкой запуска развития слухового восприятия слышащего ребенка является становление эмоционального диалога малыша с близкими.

Перейдем теперь к рассмотрению точки запуска речевого развития слышащего ребенка. И вновь подчеркнем, что будем рассматривать становление речи не изолированно, а в контексте становления и усложнения эмоционального взаимодействия слышащего малыша с близкими на первом году жизни. Современные психологические исследования доказывают, что речевое развитие находится в прямой зависимости от становления механизмов аффективной организации поведения ребенка и усложнения характера эмоционального взаимодействия близких с ребенком (Никольская О.С., Баенская Е.Р. и др.).

Самый первый шаг в речевом развитии малыша следует соотносить со становлением эмоционального диалога со взрослым, который складывается на первых месяцах жизни, когда младенец активно общается с близкими с помощью гуканья, гуления, и в этом взаимодействии он начинает понимать и повторять интонации матери, выражать свои состояния и произносить фонемы родного языка.

Следующий шаг раннего речевого онтогенеза — появление лепета. Он развивается тогда и потому, что служит коммуникации ребенка с близким взрослым, стимулируется участием взрослого и постоянно сопровождает их общие игры. Закрепление за этими повторяющимися ситуациями первых протослов (бай-бай, ку-ку, бах и т.п.) становится шагом в речевом развитии малыша, возможным благодаря опоре на уже сложившийся к этому времени аффективный стереотип взаимодействия со взрослым.

Появление первых «настоящих» слов (мама, на, дай и т.д.), использующихся как просьба, обращение, призыв, и, наконец, указание также связано с усложнением эмоционального взаимодействия со взрослым. Благодаря этому расширяются возможности опосредованного контакта — не только через предметы, игрушки, жесты, но и слово. Постепенно слово начинает обозначать уже не только предметы и действия, но и качество происходящего с ребенком (бяка, нельзя, можно, бо-бо), что расширяет возможности самого взаимодействия, меняет его качество. Ребенок спонтанно осваивает эти слова в ходе эмоционального взаимодействия со взрослым и начинает активно использовать их для удовольствия, для игры, подтверждения, прежде всего, приятной повторяемости действия и ситуации, возможности контроля над ней.

Именно такое понимание слухового и речевого онтогенеза первого года жизни лежит в основе нашего подхода к реабилитации ребенка после кохлеарной имплантации и определяет необходимость начинать реабилитацию с запуска эмоционального взаимодействия ребенка с КИ с близкими на новой сенсорной основе, но не с тренировки слуха и упражнений в речи.

Точка запуска может быть иной только в том случае, если речь идет о постоперационной реабилитации ребенка, внезапно потерявшего слух, но сохранившего эмоциональное взаимодействие с близкими. Как известно, помощь оглохшему ребенку оказывается немедленно, поскольку важно не допустить распада взаимодействия ребенка с близкими, а для этого необходимо любой ценой сохранить коммуникацию. Сурдопедагог помогает «обойти» возникшие из-за потери слуха трудности восприятия речи собеседника, обучая оглохшего ребенка использовать замещающие средства (чтение с губ и письменную речь), и сохраняя его устную речь. Коммуникация осуществляется теперь на неполноценной сенсорной основе, главной опорой становится зрительное восприятие, что конечно меняет качество коммуникации, но только таким образом можно сохранить оглохшему ребенку взаимодействие с близкими людьми до операции. После кохлеарной имплантации такому ребенку не придется «запускать» эмоциональное взаимодействие, характерное для первого года жизни, возникает иная задача — восстановление утраченного взаимодействия на полноценной сенсорной основе, поэтому и точка запуска будет иной — это та точка онтогенеза, где произошла потеря слуха, и нарушилось взаимодействие с окружением на полноценной сенсорной основе.

Важно рассмотреть и другую ситуацию с внезапно оглохшим ребенком — когда по тем или иным причинам до имплантации не удается сохранить коммуникацию и эмоциональное взаимодействие с близкими людьми. В этом случае сурдопедагогу придется воспроизвести в ходе реабилитации такого ребенка всю логику раннего нормального онтогенеза — вернуться «назад» к исходным этапам становления эмоционального взаимодействия с близкими, как это необходимо глухим имплантированным детям в начале реабилитации.

Итак, точкой запуска и условием развития слухового восприятия и речи слышащего ребенка является становление и усложнение его эмоционального диалога с близкими людьми на первом году жизни.

Такое понимание точки запуска естественного развития слухового восприятия и речи легло в основу разработанного в Институте коррекционной педагогики РАО подхода к реабилитации детей с КИ. Запуск новых слуховых возможностей и спонтанного развития речи у ребенка с КИ осуществляется посредством запуска его эмоционального диалога с родителями на полноценной сенсорной основе. Эта «точка запуска» является общей для разных групп детей с КИ. Исключение составляют оглохшие дети с КИ, у которых удалось сохранить эмоциональное взаимодействие с семьей, так как точкой запуска в этом случае становится точка онтогенеза, где нарушилось взаимодействие с окружением на полноценной сенсорной основе.

Чем раньше ребенок будет имплантирован, тем меньше этапов его развития придется «восстанавливать» на полноценной сенсорной основе и тем легче произойдет его переход на путь естественного развития в ходе реабилитации.

Основные положения «3П реабилитации» ребенка после КИ и ее отличия от «cлухо-речевой реабилитации»

В результате более чем двух десятилетий междисциплинарных исследований была предложена реабилитация нового типа, получившая название «3П-реабилитация». Методологическими основами данного подхода служили:

• Представления о социальной природе вторичных нарушений развития у детей с тяжелыми нарушениями слуха (Выготский Л.C).
• Представления о роли раннего аффективного развития в общем психическом развитии ребенка (Никольская О.С., Баенская Е.Р.).
• Представления о точке запуска естественного развития слухового восприятия и спонтанного освоения речи у детей после КИ (Гончарова Е.Л., Кукушкина О.И.).

Цель «3П-реабилитации» — перевод ребенка с КИ на путь естественного (нормального) развития слышащего ребенка.

Генеральный принцип «3П-реабилитации — создание условий для повторного проживания на новой сенсорной основе тех этапов раннего онтогенеза, что уже были прожиты ребенком с КИ и его семьей в условиях сенсорной депривации — глухоты или тяжелой тугоухости.

Основной метод «3П-реабилитации» — перестройка взаимодействия ребенка с семьей на новой сенсорной основе.

Главный ориентир сурдопедагога в ходе реабилитации — нормальный ранний онтогенез — логика и этапы нормального развития слышащего ребенка первого года жизни.

Приведем основные положения «3П-реабилитации» детей с КИ, определяющие ее системные отличия от «cлухо-речевой реабилитации»:

• Цель психолого-педагогической реабилитации после операции КИ — перевод ребенка на путь естественного развития слухового восприятия, коммуникации и речи.
• Границы реабилитации ребенка с КИ заданы и определяются достижением поставленной цели.
• Генеральный принцип — создание условий для повторного проживания на новой сенсорной основе тех этапов раннего онтогенеза, которые были прожиты ребенком и семьей на неполноценной сенсорной основе, т.е. в условиях глухоты или тяжелой тугоухости, выраженной сенсорной депривации.
• Состав участников реабилитации расширяется за счет включения близких ребенка с КИ. Она становится семейной реабилитацией — намеренно создаются условия для повторного проживания на новой сенсорной основе не только ребенком, но и его близкими того этапа становления эмоционального взаимодействия, который был прожит семьей в условиях глухоты ребенка.
• Основной метод реабилитации — перестройка взаимодействия ребенка с КИ с семьей на новой сенсорной основе. Перестройка проводится в логике развития слышащего ребенка первого года жизни.
• Реабилитации начинается с запуска эмоционального диалога ребенка с КИ с близкими на полноценной сенсорной основе, как это происходит у слышащих родителей слышащего ребенка на первом году его жизни. Отличие состоит в том, что у ребенка с КИ это происходит в ином паспортном возрасте.
• Исключается механическая тренировка слуха, усилия специалиста направляются на запуск естественного возникновения слухового восприятия через становление и усложнение эмоционального взаимодействия ребенка с родителями на новой сенсорной основе.
• Исключаются упражнения ребенка в речи, усилия сурдопедагога направляются на запуск естественного возникновения речи (вначале ее понимания, а затем порождения) через усложнение эмоционального взаимодействия имплантированного ребенка с родителями на новой сенсорной основе.
• Процесс реабилитации структурируется. Выделяются три основные сессии работы сурдопедагога: запуск эмоционального диалога на новой сенсорной основе, запуск понимания речи в естественной коммуникации, запуск спонтанного развития речи в естественной коммуникации на новой сенсорной основе.
• В ходе реабилитации применяется специально разработанная технология перестройки эмоционального взаимодействия ребенка с КИ с семьей (24 шага), но не методики коррекции нарушений слухового восприятия и речи.
• Логика перестройки взаимодействия родителей с ребенком на новой сенсорной основе является общей и воспроизводится в каждой сессии, но в соответствии с ее ведущими задачами.
• В начале каждой сессии сурдопедагог занимает ведущую и определяющую позицию во взаимодействии с ребенком с КИ и с его родителями.
• В финале каждой сессии ведущую роль во взаимодействии играют родители и ребенок, сурдопедагог не является его участником и занимает позицию наблюдателя.
• Педагогические средства перестройки взаимодействия ребенка с семьей на новой сенсорной основе:
• Организация эмоционально захватывающих игр с интересными ребенку, сенсорно яркими, как правило, звучащими предметами. В ходе такого эмоционально захватывающего игрового взаимодействия естественно возникают запросы ребенку с КИ и его отклики.
• Эмоционально-смысловой комментарий откликов ребенка на «захватывающие» игровые действия, его последовательное усложнение от сессии к сессии. Удовлетворяющим откликом считается появление улыбки, голосовых, а впоследствии речевых реакций ребенка.
• Использование особой речи взрослого в игровом взаимодействии с ребенком — намеренное утрирование ритмико-интонационной стороны речи — мелодичность, напевность, ярко выраженные модуляции голоса, смена громкости голоса — от шепота до нормальной разговорной громкости и выше, охват широкого частотного диапазона, намеренная смена темпа речи с медленного на быстрый и др.
• Понимание обращенной речи и инициативное высказывание ребенка являются условием продолжения эмоционально захватывающего его игрового взаимодействия.
• Формирование у родителей установки на радостное эмоциональное состояние ребенка на реабилитационных занятиях, ориентации на улыбку и смех как самый адекватный отклик в эмоциональном диалоге, стремления получать удовольствие от взаимодействия со своим ребенком.
• Специальная презентация родителям зоны ближайшего развития ребенка — появившихся возможностей его взаимодействия с сурдопедагогом на новой сенсорной основе.
• Формирование у родителей умения и привычки замечать и фиксировать в дневниках новые возможности взаимодействия ребенка с окружающими на новой сенсорной основе, инициативы и отклики ребенка.
• Определение и реализация зоны ближайшего развития родителей в области взаимодействия со своим ребенком на новой сенсорной основе.
• Выделены показатели изменения коммуникативного поведения как ребенка с КИ, так и его близких для каждой реабилитационной сессии. Эти показатели используются в качестве ориентиров для оценки промежуточных достижений ребенка и родителей в процессе реабилитации.
• Выделены показатели изменения коммуникативного поведения как ребенка с КИ, так и его близких, указывающие на достижение цели реабилитации. Эти показатели используются в качестве ориентиров для оценки итоговых достижений ребенка и родителей, для принятия решения о завершении реабилитации и переходе к подбору нового образовательного маршрута ребенка.
• Все дети с КИ могут быть переведены на путь естественного развития коммуникации и речи вне зависимости от паспортного возраста, срока имплантации, уровня речевого развития до операции.
• После перехода имплантированного ребенка на путь естественного развития коммуникации и речи уровень общего психического развития и степень его приближения к возрастной норме могут быть различными, что должно быть ожидаемо специалистами и учитываться на следующем этапе при подборе нового образовательного маршрута.
• Образовательный маршрут ребенка с КИ, завершившего реабилитацию и перешедшего на путь естественного развития коммуникации и речи, определяется с учетом актуального развития ребенка, зоны ближайшего развития, перспектив дальнейшего сближения с возрастной нормой в различных условиях обучения. Ни при каких условиях реабилитированному ребенку с КИ не рекомендуется обучение и воспитание в среде глухих сверстников.

Итак, разработан целостный системный подход к реабилитации, направленной на перевод ребенка с КИ на путь естественного развития слухового восприятия, коммуникации и речи. Он получил название «3П-реабилитация».

Новый подход основан на современных представлениях отечественной научной школы специальной психологии и педагогики о раннем онтогенезе, о роли аффективного взаимодействия с близкими для запуска нормального психического развития ребенка.

Подход к «3П-реабилитации» определяет цель, состав участников реабилитационного процесса, задачи, принципы, содержание, методы реабилитации, промежуточные и итоговые показатели завершения реабилитации по отношению к ребенку с КИ и его семье.

Эффективность «3П-реабилитации» доказана многолетней успешной междисциплинарной практикой реабилитации детей после КИ ФБГНУ «Российский научно-практический центр Аудиологии и слухопротезирования ФМБА» и ФГБНУ «Институт коррекционной педагогики РАО» (подробнее об этом будет рассказано далее).

«3П-реабилитация» системно отличается от слухоречевой реабилитации по всем позициям: по цели, составу участников, генеральному принципу, содержанию, методам и технологиям, временным рамкам, показателям завершения.

Признаваемое всеми специалистами положение о том, что чем раньше ребенок будет имплантирован, тем лучше будет результат, получает новое осмысление — чем раньше ребенок имплантирован, тем меньше этапов его развития придется «восстанавливать» на полноценной сенсорной основе и тем легче произойдет его переход на путь естественного развития в ходе реабилитации.

Роль сурдопедагога до и после «3П-реабилитации»

Отбор кандидатов на кохлеарную имплантацию

Отбор пациентов начинается с обследования, в ходе которого выявляются показания и противопоказания к ее проведению. При этом должны учитываться и медицинские, и психологические, и педагогические аспекты, поэтому диагностика проводится с участием специалистов разного профиля, у каждого из которых строго определенная роль.

Как известно, кохлеарная имплантация показана пациентам с двухсторонней сенсоневральной глухотой (врожденной, а также рано и поздно приобретенной) или тугоухостью высокой степени в тех случаях, когда слухопротезирование оказывается недостаточно эффективным.

Сурдолог-оториноларинголог осуществляет отиатрический осмотр и полное клинико-аудиологическое обследование, включающее: акустическую импедансометрию; исследование различных классов слуховых вызванных потенциалов, электрокохлеографию, регистрацию различных классов отоакустической эмиссии, тональную пороговую и речевую аудиометрию, в некоторых случаях — вестибулометрию. Для определения эффективности слухопротезирования до операции проводится речевая аудиометрия в свободном звуком поле в оптимально подобранных слуховых аппаратах. Для малышей исследования в свободном звуковом поле также проводятся — это прежде всего аудиометрия с визуальным подкреплением, в дальнейшем, согласно возрасту ребенка возможно проведение игровой аудиометрии, а в дальнейшем и речевой аудиометрии в свободном звуковом поле. Обязательным является проведение радиологического обследования пациента: компьютерная томография височных костей, а при необходимости — магнитно-резонансная томография височных костей с целью выявления особенностей их анатомического строения.

При отборе кандидатов на операцию также рекомендуется:

• консультация генетика и проведение генетического анализа для выявления наследственной природы тугоухости и глухоты;
• промонториальное тестирование (для взрослых) — заключение о наличии функционально сохранных волокон слухового нерва и прогнозирование возможной эффективности операции;
• консультация невропатолога для определения неврологического статуса пациента с проведением электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ);
• консультация отоневролога для получения заключения о состоянии вестибулярного аппарата и показаниях к кохлеарной имплантации.

В ходе подготовительных исследований уточняются данные, непосредственно необходимые для проведения операционного вмешательства. С этой целью перед операцией проводятся консультации:

• отохирурга (обсуждение вопросов, связанных с проведением операции, возможных осложнениях и рисках);
• педиатра или терапевта (определение соматического состояния пациента);
• анестезиолога (обсуждение вопросов, связанных с планируемым хирургическим вмешательством под общим обезболиванием).

Обязательной частью дооперационного исследования является сурдопедагогическое и психологическое обследование ребенка. Эти исследования определяют:

• уровень общего и речевого развития ребенка до операции;
• умения и навыки слухового восприятия речи и неречевых звучаний до операции;
• эффективность использования слуховых аппаратов до операции.

Следует оценивать также условия семейного воспитания ребенка, среди которых особенно важны:

• понимание родителями того, что успешная операция и хорошо работающий имплант сами по себе еще не гарантируют перехода ребенка в новый статус;
• решимость семьи оказывать систематическую помощь ребенку на всех этапах его реабилитации,
• готовность родителей меняться — перестраивать привычную коммуникацию и взаимодействие с ребенком после операции;
• понимание семьей необходимости подбора подходящего ребенку с кохлеарными имплантами образовательного маршрута, обеспечивающего ему возможность психолого-педагогического сопровождения и получения специальной помощи.

На основании анализа всей совокупности этих данных принимается решение: ребенок или взрослый пациент становится или не становится кандидатом на операцию кохлеарной имплантации.

Подготовка ребенка к операции кохлеарной имплантации

От момента принятия положительного решения до проведения операции может пройти достаточно много времени. Подчеркнем, что время ожидания операции не должно быть потерянным для развития ребенка, поэтому и до операции необходима педагогическая работа, как с ребенком, так и с его семьей.

Если кандидатом на имплантацию становится внезапно оглохший дошкольник, то ему показана срочная операция, конечно, при отсутствии медицинских противопоказаний. Несмотря на краткость периода ожидания, сурдопедагог и в этом случае должен сделать все возможное, чтобы:

• сохранить ребенку речь;
• подготовить его к настройке речевого процессора;
• включить семью в занятия с ребенком до операции.

Если кандидатом на имплантацию становится глухой ребенок, то в период ожидания операции сурдопедагогу требуется продолжать (или немедленно начинать) систематическую традиционно построенную коррекционную работу. Стоит обратить особое внимание на формирование умений воспринимать на слух с помощью индивидуальных слуховых аппаратов неречевые (а по возможности и речевые) звучания; подготовить его к будущей настройке речевого процессора, включить семью в занятия с ребенком до операции, чтобы наладить их взаимодействие с ребенком.

Хирургическое вмешательство

Хирургическая операция по вживлению электродов в улитку внутреннего уха проводится с целью восстановления слуховых ощущений за счет искусственной (электрической) стимуляции слухового нерва. Её задача — принципиально изменить состояние слуха ребенка или взрослого пациента, максимально приблизив его к нормальному. Известно, что уровень слухового восприятия пациента с кохлеарными имплантами составляет 25-35 дБ над порогом слышимости, что соответствует 1 степени тугоухости по международной классификации.

Выбор уха для имплантации у конкретного пациента определяется по результатам обследования. В большинстве случаев выбирается хуже слышащее ухо. При наличии полезного остаточного слуха врачи рассматривают вопрос о возможности использования электроакустической стимуляции и имплантации специальных электродных решеток.

По результатам компьютерной и магнитно-резонансной томографии при обнаружении оссификции улитки или дисплазии улитки, аномалии лицевого нерва или сосудистой патологии, а также разной степени пневматизации, выбирается противоположное ухо при условии благоприятной анатомической ситуации. К абсолютным противопоказаниям относятся аплазия улитки и отсутствие слухового нерва (Г.А. Таварткиладзе).

Важной на этом этапе является психологическая поддержка и информационная помощь семье оперируемого ребенка.

Заживление

На этапе заживления и ожидания подключения процессора пациент проходит дополнительное обследование хирурга для оценки состояния постоперационного шва и определения оптимальных сроков подключения речевого процессора. При положительном результате обследования переходят к настройке речевого процессора.

Сурдопедагог использует время пребывания ребенка в клинике и период заживления для работы с родителями. Он старается добиться понимания близкими того, что успешная операция и хорошо работающие импланты сами по себе еще не гарантируют перехода к естественной коммуникации и спонтанному речевому развитию. Сурдопедагог настраивает семью на оказание систематической помощи ребенку на всех дальнейших этапах реабилитации. Готовит близких к решению сложной задачи перестройки после операции уже сложившихся и привычных всем форм коммуникации и взаимодействия, разъясняет необходимость подбора в будущем подходящего ребенку с кохлеарными имплантами образовательного маршрута, обеспечения ему психолого-педагогического сопровождения в новой среде.

Время заживления сурдопедагог может использовать для интересных и посильных ребенку развивающих занятий, включая в них членов его семьи.

Этап подключения речевого процессора, его первичная настройка

Обычно подключение речевого процессора производится через 4-6 недель после операции. Однако в последнее время специалисты говорят о возможности сокращения срока восстановительного периода и подключения речевого процессора уже на первых неделях после операции. В настройках речевого процессора принимают участие сурдолог-оториноларинголог и сурдопедагог, от их взаимодействия зависит качество настройки речевого процессора.

В ходе первичного подключения речевого процессора сурдолог и сурдопедагог знакомятся с семьей имплантированного ребенка и объясняют, что будет происходить в ходе подключения и за чем следует наблюдать и следить родителям во время и после подключения речевого процессора. Родителей знакомят с работой системы КИ, информируют о назначении каждого элемента и аксессуаров.

Сурдолог-оториноларинголог оценивает данные внутриоперационного исследования (количество введенных электродов и их работоспособность), чтобы исключить стимуляцию экстракохлеарных электродов и, тем самым, устранить возможность возникновения неслуховых ощущений. Эти данные помогают определиться с выбором стратегии настройки речевого процессора.

Общеизвестны 2 основные методики настройки речевого процессора субъективный, психоакустический метод, основанный на получении субъективных психоакустических ответов пациента, и объективный, электрофизиологический метод, основанный на определении объективных, электрофизиологических ответов пациента. Так, для подключения системы КИ, сурдолог производит тестирование импланта, проверяет его работу, и, как правило, выбирает для детей объективный метод настройки, когда порог электрически вызванного потенциала действия определяется методом телеметрии нервного ответа (NRT). На основании этих данных или данных, полученных во время операции, сурдолог создает первоначальную настроечную карту пациента.

Для создания индивидуальной карты речевого процессора сурдолог определяет параметры стимуляции — порогового уровня (минимальное значение электростимуляции, при котором человек начинает слышать) и комфортного уровня (максимальное значение электростимуляции, при котором возникает ощущение громкого звука без дискомфорта). При подаче стимулов на каждый электрод от пациента требуется ответная реакция. Человек, владеющий речью, может сообщить о своих ощущениях аудиологу в ходе настройки электродов. Чтобы оценить реакции маленького и/или еще не владеющего речью ребенка сурдопедагог:

• оценивает безусловные ориентировочные реакции ребенка (например: замирание, поворот головы в ответ на звук и т.п.) при электростимуляции в процессе программирования речевого процессора;
• вырабатывает условную двигательную реакцию с подкреплением, (например, каждый раз, когда ребенок поворачивается на звук, сурдопедагог предлагает ему яркую игрушку, с помощью которой побуждает его к отклику);
• выделяет и анализирует непроизвольные и произвольные реакции ребенка на разнообразные звуки, что необходимо для оценки эффективности работы речевого процессора и системы кохлеарного импланта в целом;
• учит родителей замечать и фиксировать в дневнике наблюдений изменения в поведении ребенка — его непроизвольные и произвольные реакции на разнообразные звуки.

У детей дошкольного и школьного возраста, в разной степени владеющих речью, помимо вышеперечисленного сурдопедагог:

• вырабатывает условную двигательную реакцию на звук (например: в ответ на сигнал маленький ребенок надевает кольцо на стержень пирамиды, кладет кубик в кузов и т.п.);
• учит ребенка определять силу звучания (громко/тихо); количество звучаний; их длительность (долго/кратко), высоту (высоко/низко) и т.д. для уточнения в будущем режима настройки.

В том случае, если сурдопедагога не устраивает настройка, он отмечает трудности и сообщает о них сурдологу, который устраняет возникшие проблемы путем перепрограммирования речевого процессора кохлеарного импланта. При отсутствии замечаний и одобрении сурдопедагогом установленной программы, специалист записывает ее в речевой процессор ребенка и подключает всю систему КИ.

После подключения речевого процессора и его первичной настройки имплантированному ребенку становятся доступными практически все неречевые звуки окружающего мира: от достаточно громких звонов, тресков, ударов, шумов до относительно тихих звучаний — шорохов, шелестов и т.д. Становится доступным и восприятие просодики — слитности, плавности, мелодичности, темпо-ритмического рисунка, интонационной окрашенности речи.

Систематические настройки речевого процессора

В процессе этой работы обеспечивается максимальная разборчивость воспринимаемой речи и наилучший уровень слухового восприятия за счет последовательного уточнения пороговых и комфортных уровней стимуляции.

Как правило, на первом году использования кохлеарного импланта ребенком проводятся 3-4 настроечные сессии, на втором году — 2 сессии, в последующие годы — уже по 1 сессии в год.

При необходимости возможны дополнительные встречи с сурдологом и сурдопедагогом.

Выбор материала, который использует сурдопедагог для оценки настройки индивидуальной карты стимуляции, зависит, в первую очередь, от речевых возможностей пациента с КИ. Так, с неговорящими детьми используются в основном игрушки, а с говорящими можно использовать картинки или стандартизированный речевой материал (комплекты слов, списки звукосочетаний и др.).

Итак, решающую роль играет сурдопедагог на этапе реабилитации, но и на всех других этапах кохлеарной имплантации нужен специально подготовленный специалист психолого-педагогического профиля, способный решать отведенные ему задачи, умело взаимодействуя с хирургами, специалистами по настройке имплантов, родителями и самим ребенком. Кохлеарная имплантация требует реализации на практике общепризнанного тезиса о необходимости междисциплинарного сотрудничества в деле помощи ребенку с нарушенным слухом.

Роль сурдопедагога на разных этапах

Этап «3П-реабилитации»

На этом этапе сурдопедагог играет ведущую роль. Если успешно проведенная операция КИ и корректно проведенные настройки процессора закладывают предпосылки перехода ребенка с КИ на путь развития слышащего, то сам переход всецело зависит от умения сурдопедагога перестраивать взаимодействие ребенка с КИ с семьей на новой сенсорной основе. В ходе реабилитации ребенок с КИ либо перейдет на путь развития слышащего, либо этого не случится, и он после успешно проведенной операции сохранит на долгие годы статус «уже не глухой, еще не слышащий», который должен быть временным и переходным.

На этапе «3П-реабилитации» сурдопедагог создает возможность проживания на новой сенсорной основе тех этапов раннего онтогенеза, что были прожиты ребенком и его семьей в условиях глухоты и в результате переводит ребенка с КИ на путь развития слышащего.

Сурдопедагог проводит семейную реабилитацию, поэтому ребенок с КИ и его семья (мама, папа, бабушка, дедушка, братья, сестры и др.) являются равноправными участниками этого процесса. По отношению к каждому из них сурдопедагог решает заранее определенные задачи.

Усилия сурдопедагога направляются на запуск естественного возникновения слухового восприятия и спонтанного освоения речи через становление и усложнение эмоционального взаимодействия ребенка с близкими на новой сенсорной основе. Механическая тренировка слуха и речи исключены.

Ориентирами в работе сурдопедагога на этапе «3П-реабилитации» служат показатели завершения каждой сессии и реабилитации в целом.

«3П-реабилитация» будет проходить в разных семьях по-разному, однако, каким бы длительным ни оказался период реконструкции коммуникации ребенка с близкими людьми, предпочтительным является его пребывание в семье. Помещение ребенка с КИ до завершения «3П-реабилитации» в образовательное учреждение может свести на нет все предшествующие усилия и семьи, и ребенка, и сурдопедагога. Ребенок, не завершивший «3П-реабилитацию», еще не готов к естественной коммуникации и взаимодействию со слышащим окружением и тем более — к обучению в этой среде, но ему уже может повредить среда неслышащих, поскольку она не может стимулировать дальнейшее становление и укрепление естественной коммуникации и взаимодействия с людьми на новой сенсорной основе.

Подбор новой образовательной среды, адекватной изменившимся возможностям ребенка

Выбор нового образовательного маршрута имплантированного и завершившего «3П-реабилитацию» ребенка — трудный и ответственный этап реализации комплексного метода кохлеарной имплантации.

На этом этапе сурдопедагог определяет и рекомендует родителям вариант образовательного маршрута, полезного ребенку с КИ, вставшему на путь естественного развития коммуникации и речи на новой сенсорной основе.

Трудность заключается в том, что после перехода имплантированного ребенка на путь естественного развития коммуникации и речи уровень его общего психического развития и степень приближения к возрастной норме могут быть различными. Например:

• развитие ребенка приближается к возрастной норме, но требуется следить за его дальнейшим благополучием и поддерживать его;
• развитие ребенка не приблизилось к возрастной норме, но есть возможность и перспектива сближения с ней при условии систематической специальной поддержки;
• развитие ребенка не приблизилось к возрастной норме, но есть перспектива сближения с ней при значительной систематической специальной поддержке.

Такое разнообразие вариантов развития детей с КИ должно быть ожидаемо специалистами и учитываться при подборе нового образовательного маршрута.

На этапе подбора образовательного маршрута сурдопедагог объясняет родителям, что теперь их ребенок относится к группе детей с КИ, завершивших реабилитацию и перешедших на путь развития слышащего ребенка.

Ни при каких обстоятельствах такому ребенку с КИ не предлагается образовательный маршрут, предусмотренный для глухих детей. Выбор делается из числа маршрутов, предусмотренных для слабослышащих детей.

Если развитие ребенка с КИ на момент поступления в школу приближается к возрастной норме и требуется только следить за его дальнейшим благополучием и поддерживать его, оправданным будет выбор первого образовательного маршрута — инклюзивного образования, предусмотренного для слабослышащих детей (2.1.). Этот маршрут предполагает, что ребенок освоит то же содержание образования, что и его слышащие сверстники. Ребенку будет предложена соответствующая адаптированная образовательная программа (АООП для 2.1.). Основное время обучения будет потрачено на формирование академической компетенции ребенка. Развитию жизненной компетенции будет отведено специальное, но значительно меньшее время. Срок обучения будет тем же, что у слышащих сверстников. Будут использоваться преимущественно общие методы обучения, разработанные для слышащих детей. Специальные методы будут применяться для развития жизненной компетенции и преодоления временных индивидуальных затруднений в освоении академической компетенции. Такому ребенку не рекомендуется электронное обучение и применение дистанционных образовательных технологий, поскольку в этом случае будет ограничено непосредственное взаимодействие на новой сенсорной основе с учителем и сверстниками.

Если развитие ребенка не приблизилось к возрастной норме, но есть перспектива сближения с ней при значительной систематической специальной поддержке, оправданным будет выбор второго образовательного маршрута, предусмотренного для слабослышащих детей. Ребенок будет осваивать то же содержание образования, что и слышащие сверстники, но срок обучения будет больше, чем у слышащих сверстников для освоения того же уровня образования. Будут использоваться преимущественно специальные методы обучения для развития как академической, так и жизненной компетенции. Условия обучения будут специальными. Ребенку будет предложена адаптированная образовательная программа (АООП для 2.2.). Сопоставимое время будет отводиться формированию академической и жизненной компетенции ребенка. Такому ребенку не рекомендуется электронное обучение и применение дистанционных образовательных технологий, поскольку в этом случае будет неоправданно ограничено непосредственное взаимодействие на новой сенсорной основе с учителем и сверстниками.

Если же развитие ребенка с КИ не приблизилось к возрастной норме, но отставание не столь значительное, как в предыдущем варианте, и есть перспектива сближения с нормой при условии систематической специальной поддержки, оправданным будет вначале выбор наиболее сложного — первого образовательного маршрута и соответствующей ему адаптированной образовательной программы (АООП для 2.1.). Учитывая отставание в развитии, полезным будет специальный класс в общеобразовательной школе, т.е. комбинированная среда, благодаря чему наиболее сложные предметы (русский язык, математика, окружающий мир) ребенок сможет осваивать при помощи специальных методов в среде слабослышащих детей, а менее сложные — в среде слышащих сверстников. Срок обучения будет тем же, что у слышащих сверстников. Такому ребенку не рекомендуется электронное обучение и применение дистанционных образовательных технологий, поскольку в этом случае будет ограничено непосредственное взаимодействие на новой сенсорной основе с учителем и сверстниками.

Сурдопедагог объясняет родителям необходимость постоянно следить за благополучием развития ребенка с КИ в выбранных условиях обучения, и при необходимости оперативно принимать решение о смене образовательного маршрута: такая возможность предусмотрена для родителей детей с КИ современными стандартами начального общего школьного образования.

Психолого-педагогическое сопровождение ребенка в выбранном образовательном учреждении

Каким бы благополучным ни казался ребенок с КИ к моменту завершения «3П-реабилитации», он будет нуждаться в индивидуальном психолого-педагогическом сопровождении в том образовательном учреждении, куда придет учиться.

Предметом внимания специалистов, сопровождающих имплантированного ребенка, становятся:

• продвижение в развитии и преодоление ранее возникшего отставания от сверстников;
• характер контактов и взаимодействия с окружающими детьми и взрослыми в учреждении, общие со сверстниками и специфические проблемы в новой социальной среде;
• понимание ребенком своих возможностей и ограничений, умение вступать в коммуникацию на эту тему;
• особые образовательные потребности, обнаруживающиеся по ходу обучения и требующие удовлетворения силами сурдопедагога или специального психолога;
• эффективность функционирования речевого процессора, необходимость его поднастроек.

Последовательно рассмотрев этапы кохлеарной имплантации, 3П-реабилитации, подбора нового образовательного маршрута и сопровождения в выбранном учреждении, мы показали, что на каждом из них ребенку необходим сурдопедагог. Мы выделили этапы, на которых он играет поистине решающую роль, и, прежде всего, это этап реабилитации, запускающий переход ребенка на путь развития слышащего.

*Статья подготовлена в рамках выполнения государственного задания Минобрнауки России № 25.8739.2017/8.9