Несмотря на значительные успехи в области кохлеарной имплантации (КИ) чрезвычайно актуальным остается вопрос прогнозирования результатов КИ в отношении развития слухового восприятия и речевого развития детей 1, 2, 3. Внедрение универсального аудиологического скрининга новорожденных во всем мире и методов ранней диагностики врожденной тугоухости в последние годы привели к существенному уменьшению возраста детей кандидатов на КИ 4, 5. Своевременно проведенная операция способствует нормальному интеллектуальному развитию детей и их адекватной интеграции в общество. В этом смысле генетические тесты оказались очень важны 6.
Достоверное подтверждение наследственной этиологии нарушения слуха у ребенка позволяет рассчитывать на благоприятное течение его реабилитации после кохлеарной имплантации и более благополучное развитие слухового восприятия, коммуникации и речи ребенка. Дело в том, что при наследственных нарушениях слуха в большинстве случаев мутации в генах, кодирующих мембранные, регуляторные и структурные белки внутреннего уха, приводят к нарушению работы волосковых клеток, и соответственно, к периферической тугоухости, при которой слуховой нерв не поврежден 7, 8, 9, 10. Таким образом, с точки зрения генетики, кохлеарная имплантация показана для большого числа наследственных форм тугоухости, что получило подтверждение на практике. При мутациях в гене GJB2, синдроме Ваарденбурга I типа (ген РАХ3) и II типа (ген MITF), синдроме Ушера I типа (ген MYO7A), синдроме Пендреда (ген SLC26A4), бранхио-ото-ренальном синдроме (ген EYA1) и других отмечены хорошие результаты после операции 11, 12, 13, 14, 15.
Как известно, генетические причины глухоты многообразны. В группе детей с врожденной и ранней детской тугоухостью на ген GJB2 приходится более 50 % случаев, на другие гены около 25 % случаев, поэтому отсутствие мутаций в гене GJB2 не исключает возможность другой генетической причины 16, 17. Экзогенные причины, включая врожденные инфекции (краснуха, цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис), глубокая недоношенность, менингиты, тяжелое поражение ЦНС, предположительно составляют оставшиеся 25 %. С точки зрения клиники, несмотря на сходство формулировок диагноза возможны значимые различия, сопутствующая патология.
Если нарушение слуха – это единственный симптом заболевания, то говорят о несиндромальной тугоухости. Если нарушение слуха сопровождается патологией других органов и систем, то говорят о синдроме или синдромальной форме тугоухости. Клинические признаки синдрома могут проявляться одновременно с нарушением слуха, а могут появляться не сразу, и даже в разном возрасте. Например, сначала обнаруживается тугоухость, а по прошествии времени – нарушение зрения.
Синдромы, сопровождающиеся значительными аномалиями развития внутреннего уха, патологией слухового нерва, сочетающиеся с умственной отсталостью или пороками развития головного мозга не исключают возможности прогресса ребенка, но при этом не оставляют надежды на сопоставимое с нормой речевое развитие 18.
По типу наследования различают аутосомно-рецессивную тугоухость, обусловленную двумя рецессивными мутациями, которые проявляются только при встрече двух измененных вариантов гена от папы и от мамы. Они не проявляются, когда они находятся только в одном гене на одной хромосоме, а на второй хромосоме второй аллель не несет мутации. Доминантная тугоухость связана с доминантной мутацией, которая находится только на одном аллеле и проявляется независимо от второго варианта гена в генотипе. В этом случае, как правило, один из родителей и другие родственники имеют нарушение слуха.
Родители, имеющие одного и более детей с нарушением слуха, делятся, как показывают наши исследования, на две группы. Почти 80 % родителей имеют нормальный слух, что демонстрирует преобладание рецессивных наследственных форм у детей при врожденной тяжелой тугоухости. В этой группе частой причиной тугоухости являются мутации гена GJB2. В 67 % случаев наследственной тугоухости у детей в семьях не зафиксировано других родственников с нарушением слуха, что часто заставляет родителей сомневаться в результатах анализа, но никак не противоречит рецессивному типу наследования. Это важно понимать и разъяснять родителям.
Группа глухих родителей, как показали наши исследования, в 95 % случаев имеет мутации в гене GJB2. Таким образом, в большинстве случаев объединяет эти группы одно заболевание, двусторонняя врожденная тугоухость / глухота, обусловленная мутациями в гене GJB2. Наш собственный опыт и многочисленные зарубежные работы отмечают, что дети с данной формой наследственной тугоухости / глухоты, имеют отличные результаты слухоречевой реабилитации после КИ 19, 20, 21, 22.
Ген GJB2, кодирует белок коннексин 26, который является структурной субъединицей коннексиновых каналов, ответственных за гомеостаз ионов К+ в улитке. Результатом рецессивных мутаций данного гена является врожденная двусторонняя несиндромальная сенсоневральная тугоухость / глухота. Нарушение слуха является единственным симптомом заболевания. Другие проблемы со здоровьем встречаются редко и соответствуют их частоте в общей популяцией. В этих случаях главные структурные элементы внутреннего уха, волосковые клетки, не могут воспринимать звук и преобразовывать его в электрический сигнал из-за отсутствия или неправильной работы коннексиновых каналов. Эти каналы расположены в межклеточных щелевых контактах поддерживающих клеток и отвечают за ионный гомеостаз улитки, который важен именно для слуха. Белок коннексин 26 есть во многих других тканях, но мутации в этом гене нарушают только слух.
Если мутации в гене коннексина 26 не выявлены, необходимо исключать мутации в других генах. К сожалению, большинство этих генов имеют довольно крупные размеры и их анализ не так прост, как анализ гена GJB2. Проанализировать каждый ген друг за другом всегда было чрезвычайно трудно – это занимало много времени и требовало больших финансовых затрат. В настоящее время поиск мутаций в сотнях генах одновременно стал возможен благодаря новым технологиям 23, 24.
Проведенные на современном этапе исследования сурдопсихологов и сурдопедагогов позволили доказать необходимость психолого-педагогической реабилитации семьи и ребенка после КИ, теоретически обосновать и экспериментально подтвердить 25, 26. Показано, что проведение высокотехнологичной операции КИ создает необходимые предпосылки, но не приводит ребенка с КИ автоматически в 100 % случаев к переходу на путь развития слухового восприятия, коммуникации и речи, характерный для нормально слышащего ребенка. Сегодня уже ясно, что требуется сочетание КИ с эффективной реабилитацией, причем не только ребенка, но и его семьи, поскольку необходимо перестроить взаимодействие родителей, бабушек и дедушек с ребенком, опираясь уже на новую сенсорную основу, чтобы запустить развитие слухового восприятия и речи, характерное для нормально слышащего ребенка 27.
Наш опыт показывает, что восприятие и развитие речи после кохлеарной имплантации может быть недостаточным из-за отсутствия регулярных реабилитационных занятий, когда родители недопонимают свою роль в реабилитации или не участвуют в ней совсем, считая, что достаточно занятий с сурдопедагогом. В случаях GJB2-тугоухости на фоне хорошего здоровья мы с большой вероятностью усматриваем в этом причину недостаточного успеха в развитии ребенка после КИ.
Число специалистов должно быть достаточным для обеспечения полноценной реабилитации всем детям. Необходимо повысить статус сурдопедагогов, создать условия для их работы, разъяснять значение сурдопедагога в реабилитации детей с нарушением слуха. Наши родители на первичном этапе нуждаются и в поддержке психолога, которая возможна параллельно с реабилитацией ребенка, обучением родителей приемам взаимодействия с ним на новой сенсорной основе. Требуется междисциплинарное взаимодействие – коллаборация врачей со специалистами психолого-педагогического профиля в деле помощи родителям, начиная с исходных этапов кохлеарной имплантации, формирования у них понимания роли реабилитации, отслеживания благополучия развития детей после КИ в различных аспектах, правильного выполнения семьей рекомендаций и подробных разъяснений в случае ошибок или выраженных трудностей.
В заключении подчеркнем роль генетиков в междисциплинарном взаимодействии специалистов, работающих в сфере КИ и постоперационной реабилитации. Всем участникам этого процесса важно понимать генетический аспект проблемы КИ, знать, что дети с наследственной тугоухостью благодаря КИ и успешной реабилитации переходят на путь развития нормально слышащего ребенка и имеют все шансы интегрироваться в общую популяцию, что так же важно и для их будущей жизни, поскольку частота мутаций в общей популяции составляет 1 на 25 человек, а в среде лиц с нарушением слуха измененный генотип имеет каждый второй. Важность генетической диагностики в этом аспекте не вызывает сомнений.
