При этом, диагностика РАС в нашей стране проводится, как правило, не в раннем, а в дошкольном возрасте (4-7 лет), хотя выраженные признаки аутистического развития определяются уже к 2,5 годам (Лебединская К.С., Никольская О.С., 1991). Одна из причин позднего выявления РАС связана с тем, что большая часть детей с признаками аутистического расстройства не поступает в государственные дошкольные образовательные организации (ДОО) или попадает туда только в старшем дошкольном возрасте. Такие дети в раннем возрасте не проходят психолого-медико-педагогическую комиссию (ПМПК), оставаясь долгое время без специализированной помощи.
Как правило, дети, не поступившие в государственные ДОО, посещают частные детские сады или детские клубы, приходят к педагогам негосударственных детских центров на занятия. На практике каждый специалист такого учреждения встречается с детьми 2-3 лет, чье поведение в группе и на занятиях существенно отличается от поведения сверстников. Зачастую это малыши с характерными и ярко выраженными признаками РАС: крайне чувствительные (сенсорно и эмоционально), не участвующие в деятельности группы, полностью захваченные сенсорными впечатлениями, демонстрирующие стереотипные поведенческие реакции, не реагирующие на обращенную речь, избегающие любого контакта, стремящиеся к сохранению постоянства окружающей среды и крайне негативно реагирующие даже на незначительные изменения в окружающей обстановке.
К сожалению, эти особенности во многих случаях приводят к прекращению занятий, так как педагоги, пытающиеся включить ребенка в игры со сверстниками, не обладают знаниями о специфике аутизма, его ранних проявлениях, и не имеют представления о методах и приемах работы, которые помогут вовлечь такого малыша в групповые занятия. Иногда ребенка раннего возраста с признаками РАС невозможно уговорить даже просто войти в комнату для занятий, не получается вовлечь во взаимодействие; педагоги считают его «диковатым», «невоспитанным», «крайне избалованным» и советуют родителям «посидеть дома» пока малыш «дорастет до занятий».
Перечисленными проблемами обусловлена высокая значимость специальной психолого-педагогической работы в двух направлениях:
- выявление детей раннего возраста с признаками РАС, в особенности таких, которые в силу различных обстоятельств не попали в государственные ДОО и не проходили ПМПК. Именно эта группа детей может оставаться без необходимой специальной помощи вплоть до старшего дошкольного возраста,
- разработка, апробация и внедрение в практику коррекционных методик и программ, ориентированных на эффективную помощь детям раннего возраста с признаками РАС, посещающим как государственные, так и частные детские сады или детские клубы.
Именно запросом практики было обусловлено проведение исследования по разработке, реализации и оценке эффективности игровой методики работы с инклюзивной группой, включающей детей с признаками РАС, которое проходило на протяжении одного учебного года в одном из подмосковных негосударственных детских центров (Суетина О.П., 2020). Ключевым моментом исследования стал выбор основного коррекционного направления, который ориентировался на ряд специальных критериев: адекватность метода возрастным особенностям детей раннего возраста, возможность его практической реализации в формате не только индивидуальных, но и групповых занятий. Мы обратились к эмоционально-смысловому подходу и опыту работы Н.С. Гращенковой, реализующей данный подход на практике (2015, 2016, 2021). Она разработала и успешно апробировала специальную игровую программу, предназначенную для занятий с малыми группами дошкольников с РАС и детей с другими проблемами развития, посещающими ДОО. Эта программа нацелена на развитие эмоционального контакта, подражания, игровой инициативы, самостоятельности детей с ОВЗ (детским аутизмом, синдромом Дауна, умственной отсталостью) и основывается на игровом методе, являющемся составной частью эмоционально-смыслового подхода к коррекции аутизма, разработанного сотрудниками Института коррекционной педагогики РАО (Аршатская О.С., 2006; Баенская Е.Р., 2014; Либлинг М.М., 2016, 2017; Никольская О.С., 2014; Никольская О.С., Баенская Е.Р., 2014 ).
Игровой метод коррекции РАС, разработанный в русле эмоционально-смыслового подхода, полностью соответствовал задачам, которые мы планировали реализовать в своей работе:
- метод ориентирован на нормализацию развития аффективной сферы ребенка, что особенно важно в период раннего возраста, когда РАС только формируется (Баенская Е.Р., 2014, 2017);
- коррекционный процесс, проводимый в рамках игрового метода коррекции РАС, может быть успешно адаптирован к формату занятий с малой группой детей (Гращенкова Н.С., 2015, 2016; Гращенкова Н.С., Либлинг М.М., 2021);
- занятия могут проходить в наиболее естественной для детей раннего возраста форме – в игре с ребенком, которая представляет собой основную форму работы и первична по отношению к другим занятиям;
- игровые занятия в малой группе наиболее логично вписываются в существующие формы работы ДОО, в том числе - негосударственных детских клубов и центров развития.
Мы внесли ряд изменений в игровую программу Н.С. Гращенковой, адаптировав ее к возрастным особенностям детей раннего возраста и условиям негосударственного детского центра. При формировании детских групп мы придерживались инклюзивного подхода, так как вовлечение в игровые занятия детей с типичным развитием не противоречило их интересам и возрастным особенностям. Для ребенка с РАС включение в инклюзивную группу с типично развивающимися сверстниками — эффективный путь социализации, организации обучения и воспитания. Такой вариант предпочтительнее посещения аутичным ребенком группы для детей с РАС, где у каждого ребенка имеются нарушения общения и взаимодействия.
Первичная диагностика
На начальном этапе исследования особенно важным было достоверное выявление среди детей раннего возраста, посещающих детский центр, детей с признаками РАС. Сама по себе диагностика признаков РАС в раннем возрасте связана с целым рядом трудностей. Прежде всего, как мы уже отмечали, дети раннего возраста, посещающие детские центры, как правило, не проходят ПМПК и, тем более, не бывают на консультации у врача-психиатра. Даже в том случае, когда ребенок раннего возраста побывал на приеме у врача-невролога или психиатра, он не обязательно получит верный диагноз. Известный детский врач-психиатр, специалист в области детского аутизма К.С. Лебединская (1991), описывая особенности диагностической работы при аутизме, указывала на причины, ведущие к диагностическим ошибкам. К ним относятся: нечеткость жалоб родителей, трудность оценки симптомов самими специалистами, так как при формирующемся аутизме отставание развития одних функций может сочетаться с опережающим развитием других.
В любом случае, не имея данных медицинской диагностики, мы проводили психолого-педагогическую оценку состояния ребенка с тем, чтобы определить, находится ли он в группе риска по РАС. Стараясь свести к минимуму возможные ошибки, мы пытались в каждом случае четко дифференцировать аутистические признаки и особенности детей раннего возраста: длительную адаптацию к новым условиям, повышенную чувствительность к нарушению режима сна-бодрствования и др. С этой целью первичная диагностика проводилась только после периода адаптации ребенка на протяжении месяца: как правило, за это время каждый малыш получал 7-8 индивидуальных занятий или занятий в малой группе в присутствии мамы. Психолого-педагогическая диагностика включала в себя несколько методов обследования, среди которых были как не инструментальные (наблюдение за детьми, беседа с родителями), так и инструментальные (использование определенных диагностических скрининговых методик, предназначенных для раннего возраста).
Беседа с родителями
Родители детей, отнесенных нами впоследствии к группе с признаками РАС, в беседе с психологом часто выражали обеспокоенность поведением ребенка: невозможностью посещать с ним людные места, непереносимостью новой обстановки. Они также отмечали проявления у ребенка самоагрессии и истерик без причины, трудности в усвоении бытовых и игровых навыков, их стереотипность и специфичность: «любит только юлу», «из всего строит башни».
Кроме того, родители отмечали сложности коммуникации с ребенком («ни словечка не говорит»), часто жаловались на «неотзывчивость» ребенка и его «невнимательность к близким». Основной причиной, побудившей их посещать занятия, родители называли рекомендацию врача-педиатра или невролога.
Скрининговое обследование
Дети в возрасте от двух до трех лет, посещающие детский центр - всего 62 ребенка - были обследованы с помощью следующих методик:
1. Модифицированный cкрининговый тест на аутизм для малышей — M-CHAT (Robins D.L., Fein D., Barton M.L., 2001), предназначенный для выявления риска развития аутизма у детей 16-30 месяцев.
2. Рейтинговая шкала аутизма C.A.R.S. (Schopler E., Reichler R.J., DeVellis R.F., Daly K., 1980), которая применяется в диагностике детей от 2 до 4 лет. Шкала C.A.R.S базируется на клинических наблюдениях за поведением ребенка и может служить для первичного скрининга симптомов РАС.
Дети, которые по результатам методики M-CHAT набрали количество баллов, соответствующее высокому риску РАС (8-20 баллов) и среднему риску РАС (3-7 баллов) и, одновременно, по результатам методики C.A.R.S набрали сумму баллов, соответствующую «тяжелому аутизму» (37-60 баллов) и проявлению аутизма от «легкого» до «среднего» (30-36 баллов) были отнесены нами к группе детей с признаками РАС. Указанным критериям соответствовали 11 из 62 обследованных детей.
Мы понимали, что дети раннего возраста, у которых при проведении скрининговых методик выявились признаки аутистического развития, далеко не всегда в дальнейшем будут диагностированы как дети с РАС; признаки, которые мы отмечаем, не обязательно оформятся в расстройство развития. Однако, мы считали важным начать коррекционную работу с такими детьми, включив их в игровые занятия в группе с типично развивающимися сверстниками, не дожидаясь официальной постановки диагноза.
Методика коррекционной работы
Нами была разработана игровая методика, предназначенная для детей раннего возраста и направленная на развитие эмоционального контакта, подражания, игровой инициативы, самостоятельности детей, вербальной и невербальной коммуникации. Как уже упоминалось, за основу мы взяли программу Н.С. Гращенковой, адаптировав ее к возрастным особенностям детей раннего возраста и условиям детского центра развития.Методика предполагала три последовательно реализуемых этапа занятий для детей раннего возраста: индивидуальные занятия в сенсорно насыщенной среде, групповые занятия в сенсорно насыщенной среде, групповые занятия с обязательной работой «в кругу». Были определены критерии, являющиеся основанием для перехода ребенка с признаками РАС от адаптационных - индивидуальных и групповых занятий - к основным групповым играм «на подушках». Мы учитывали постепенно возрастающие в ходе индивидуальных занятий возможности игрового взаимодействия с ребенком, развитие эмоционального контакта, отсутствие выраженных негативных реакций малыша на находящихся рядом с ним других детей и взрослых.
Приведем краткое описание содержания этапов игровой методики.
Первый этап (адаптационный) — индивидуальные игровые занятия в сенсорно насыщенной среде - включал в себя индивидуальные занятия для детей от года до трех с половиной лет в сенсорно насыщенной среде в сопровождении мамы. Занятия проводились 2-3 раза в неделю, продолжительность - 55 минут.
Ребенок, находясь в кабинете с большим количеством разнообразных сенсорно привлекательных игровых материалов (игры с водой, разнообразные сыпучие материалы) мог свободно выбрать занятие, соответствующее его интересам. Психолог подключался к сенсорным играм ребенка, используя эмоционально-смысловой комментарий, придавая стереотипным действиям малыша игровое значение. Например, ребенок мог рассыпать горошины перед фигурками птиц, что комментировалось взрослым «мы с тобой кормим птиц!»; складывание мячика в коробку и последующее вытаскивание – «Колобок идет домой»; брызганье водой на фигурки животных – «дождик пошёл!»; размешивание пластмассовых шариков в тазу - «варим суп». Психолог также предлагал малышу занятия, которые, возможно, могли бы ему понравится, чтобы расширить доступный ребенку игровой репертуар. Кроме того, в занятие обязательно вводились простые потешковые игры «лицом к лицу», нацеленные на «эмоциональное заражение», развитие подражания.
Второй этап (адаптационный) — групповые игровые занятия в сенсорно насыщенной среде - предполагал занятия в малой группе для детей от 1 до 3,5 лет в сенсорно насыщенной среде в сопровождении мамы. Занятия проводились 2-3 раза в неделю, продолжительность - 55 минут, в группе находилось до 6 малышей.
Дети, находясь в кабинете с большим количеством разнообразных сенсорно привлекательных игровых материалов, выбирали себе занятие по интересам и могли свободно передвигаться по комнате. При работе с ребенком с высоким риском развития РАС мы придерживались тех же принципов, что и при проведении индивидуальных занятий: присоединение к его игре, активное эмоциональное комментирование и наделение смыслом игровых действий.
Дети c типичным развитием могли вовлекаться в игру ребенка с признаками РАС, а малыши с РАС - присоединяться и наблюдать за игрой других детей. Психолог помогал организовывать игры с сенсорно привлекательными материалами, в которых могли участвовать несколько детей, находясь рядом и не мешая друг другу. В занятие включалось проведение небольшого по длительности (5-10 минут) музыкального или танцевального «круга» на основе привычных и любимых детьми песен и потешковых игр.
Третий этап (основной) — групповые занятия с обязательной работой «в кругу» - реализовывался в формате 15-20-минутных групповых игровых занятий, включённых в расписание группы кратковременного пребывания (ГКП), состоявшей из 5-8 детей 2-3,5 лет. В каждую из трех таких групп в процессе реализации третьего этапа игровой методики были включены 2-3 ребенка с признаками РАС. Занятия проводились 2 раза в неделю, родители присутствовали при необходимости.
Занятия были построены на совместной с детьми игре с сенсорно привлекательными предметами, а также на играх, основанных на эмоциональном заражении. На занятиях дети комфортно располагались, сидя полукругом перед ведущим на подушках, лежащих на полу вокруг небольшого круглого коврика. Подушки быстро стали привычным местом для игры, ограничив и обозначив для малышей игровое пространство пределами круга-коврика. Постепенно ситуация игры в тесном кругу становилась привычной даже для детей с признаками РАС. При этом подушки достаточно мобильны: в случае необходимости мы могли расширить или сузить игровое пространство, а также перенести игровое занятие в другую комнату.
В ходе групповой игры детям предъявлялись сенсорно привлекательные материалы, ведущий стремился заинтересовать малышей игрой с этими предметами, вызвать их на подражание, активировать и эмоционально тонизировать. Активно использовались уже полюбившиеся детям потешковые игры, основанные на ритмичном проговаривании стихов, пропевании детских песен, на простых совместных действиях под музыку.
Все игры-потешки, считалочки, игры с музыкальными инструментами были адаптированы и ориентированы на развитие контакта, коммуникации между детьми, на привлечение их внимания к лицам сверстников и психолога, проводящего занятия. Для этого максимально задействовались игровые возможности сенсорно привлекательных предметов и музыкальных инструментов, песенки и потешки проигрывались эмоционально, педагог «играл лицом и голосом», меняя и варьируя громкость, темп и эмоциональную окраску речи, оставляя паузы для договаривания слов ребёнком или группой детей.
Динамика групповой работы на третьем этапе методики - занятиях с обязательной работой в кругу
На третьем (основном) этапе реализации игровой методики мы распределили детей с признаками РАС (11 человек) по группам для проведения занятий так, чтобы их количество в группе типично развивающихся сверстников не превышало 3 в группе из 8 детей. Дети посещали групповые занятия 2 раза в неделю, длительность занятия составляла 15-20 мин; с группами работал один и тот же ведущий.
В ходе занятий, проводимых на протяжении 8 месяцев, практически у всех детей раннего возраста с признаками РАС была отмечена выраженная положительная динамика, которая проявлялась в следующем:
- дети стали допускать большее разнообразие в играх;
- чаще включались в игры с простым сюжетом (без музыкального сопровождения);
- ожидали социального поощрения и позитивно на него реагировали;
- начали проявлять интерес к находящимся в кругу сверстникам, фиксировать взгляд на взрослом, ведущим занятия, реагировать улыбкой на обращение по имени;
- стали придерживаться структуры занятия.
Если в начале занятий поведение некоторых детей с выраженными признаками РАС невозможно было организовать без родителей, то на момент завершения исследования родители приглашались на занятия только в случае крайней необходимости. Следует отметить и увеличение продолжительности занятий с 7-10 минут в первый месяц до 15-20 минут к 8 месяцу групповой работы в кругу.
Приведем пример из нашей практики, демонстрирующий качественные изменения в состоянии ребенка с формирующимся РАС в процессе занятий.
Мальчик Алексей (2 года 9 месяцев) 1 с первых занятий легко заходил в игровую комнату за руку с педагогом, маму никогда не звал. Очень часто просился на руки к присутствующим взрослым, любил, чтобы его кружили. Окружающей обстановкой мальчик не интересовался, взгляд на сверстниках и взрослых не задерживал. Практически все время смотрел на светильники, постоянно улыбался, на имя не реагировал. Сидел в кругу всегда самостоятельно, на одном и том же месте, но в занятии участия не принимал, игровым действиям не подражал. На социальное поощрение реагировал, но хлопал по ладошке педагога, не глядя ему в глаза, словно отмахиваясь. В начале групповой работы в кругу Алексей мог оставаться сидеть на своем месте и смотреть в потолок на лампочки, когда занятие было уже завершено.
На момент завершения исследования мальчик посещал занятия третьего (основного) этапа игровой методики семь месяцев. Алексей подражал действиям ведущего-психолога, самостоятельно доставал и складывал игрушки и инструменты в корзинку, часто рассматривал детей, сидящих в кругу, на предложение взрослого «дай пять!» — реагировал по-разному: сначала смотрел на педагога, затем хлопал с улыбкой или мотал головой, произнося: «нее». У мальчика появился указательный жест, он часто показывал на кричащих детей, и, если крик не прекращался, начинал «грозить» им пальцем. Алексей охотно и даже поспешно занимал место в кругу, а после занятия самостоятельно вставал с подушки и помогал её убирать.
Похожие изменения наблюдались в поведении всех детей с признаками РАС, посещавших игровые занятия. В целом, качественные изменения, отмечаемые у детей с признаками РАС, в процессе игровых групповых занятий можно расценить как явную тенденцию возвращения к логике нормального эмоционального и социального развития.
Результаты реализации методики
Для количественной оценки динамики психического развития детей и эффективности разработанной игровой методики, реализуемой на протяжении 8 месяцев, мы адаптировали 2 методики:
- направленную на оценку особенностей развития «Диагностическую карту» К.С. Лебединской, О.С. Никольской (1991);
- направленную на оценку контакта и предпочитаемой формы общения ребенка раннего возраста со взрослым «Диагностику форм общения» по М.И. Лисиной (2009).
Проведение адаптированных методик осуществлялось дважды, индивидуально для каждого ребенка: первоначально – до включения ребенка в «игры в кругу» (третий - основной этап занятий); повторно – после прекращения занятий. Также нами был разработан «Дневник активности группы», заполняемый после каждого занятия для сбора и структурирования информации о динамике групповых занятий.
Для определения изменений выраженности аутистических проявлений у детей экспериментальной группы на завершающем этапе занятий была повторно проведена диагностика по C.A.R.S.
Сравнительный анализ результатов первичной и повторной диагностики позволил выявить у детей с признаками РАС, включенных в игровые занятия в малой инклюзивной группе, положительную динамику и явную тенденцию к нормализации психического развития, которые выражались в следующем:
1) в качественных изменениях контакта ребенка со взрослым - появление у ребенка инициативы и выносливости в контакте, потребности в доброжелательном внимании со стороны психолога, возможности минимальной, но совместной игры, то есть в постепенном переходе к сотрудничеству со взрослым,
2) в целом ряде изменений, затрагивающих аффективную сферу, сферу общения, речь: появление реакции на свое имя, на похвалу со стороны психолога, ответ на социальное поощрение,
3) в постепенном возрастании активности и включенности в занятие не только во время групповой игры в кругу на подушках, но и на других занятиях: малыши начинали участвовать в работе за столом, в изготовлении аппликаций и поделок, стали чаще наблюдать за действиями педагога и других детей, использовать указательный жест, показывая на интересующие их предметы.
Обобщая практический опыт и полученные в ходе исследования данные, мы пришли к следующим выводам:
- возможно включение детей раннего возраста с признаками РАС в занятия с малыми группами сверстников, проводимыми в условиях частной ДОО или дошкольного развивающего центра;
- необходимым условием включения ребенка с признаками РАС в групповые игровые занятия является последовательно проводимая работа: постепенный переход от индивидуальных игры в сенсорно насыщенной среде к играм в малой группе;
- проводимые в рамках игровой методики групповые занятия обеспечивают положительную динамику эмоционального и социального развития, сопровождающуюся уменьшением выраженности аутистических проявлений, что мы можем расценить как явную тенденцию возвращения детей раннего возраста, имеющих признаки РАС, к логике нормального эмоционального и социального развития;
- практическая реализация специальной игровой методики возможна в условиях ДОО или дошкольного развивающего центра в рамках уже реализуемых занятий;
- с помощью предлагаемой методики групповых занятий эффективная психолого-педагогическая помочь детям раннего возраста с признаками РАС может быть оказана как в государственных дошкольных образовательных организациях, так и в условиях частных ДОО и детских клубов.
