Физическая реабилитация и абилитация лиц с приобретёнными нарушениями опорно-двигательного аппарата

Введение

Опорно-двигательный аппарат (далее – ОДА) представляет собой совокупность костей скелета, их соединений, суставов и соматической мускулатуры со вспомогательными приспособлениями, осуществляющими под контролем нервной системы разнообразные движения и двигательные действия [6]. Состояние ОДА позволяет получить важные знания о двигательной деятельности человека, функционировании в условиях труда, отдыха, занятий спортом, обеспечивает простые движения, разнообразные локомоции и манипуляции, выполняет рессорную функцию, смягчая толчки и сотрясения. Функционирующий в полном объеме ОДА позволяет человеку управлять телом и движениями, фиксирует и защищает жизненно важные органы, принимает участие в процессах кроветворения и минеральном обмене [3].

Травмы и заболевания ОДА оказывают отрицательное воздействие на качество жизни человека. Они влияют как на двигательную деятельность, так и на здоровье внутренних органов, общее самочувствие, сердечный ритм и дыхание [7]. Как показала практика, заболевания ОДА ограничивают подвижность суставов и снижают моторику, жизнедеятельность, что в последующем приводит к утрате трудоспособности и инвалидизации. В структуре причин, приводящих к нарушениям ОДА, выделяют врожденные и приобретенные патологии, а также поражения нервной системы.

За последние годы значительно увеличилось количество людей молодого и среднего возраста с приобретенными нарушениями ОДА, полученными в результате травм и ранений в ходе военных действий [7]. Данная патология является одной из ведущих причин инвалидизации. Возникающие вследствие этого двигательные ограничения приводят к снижению общей и мелкой моторики, препятствуют осуществлению полноценной трудовой деятельности, а также оказывают негативное влияние на психоэмоциональное состояние и социально-бытовую адаптацию, снижая тем самым качество жизни. В структуре полученных травм на первом месте находятся черепно-мозговые травмы, на втором — приобретенные травмы ОДА (в том числе травматические ампутации). В основном это инвалиды второй группы. Независимо от различий травм, все пострадавшие испытывают трудности в передвижении, самообслуживании, общении. Отмечается наличие психических расстройств (вследствие черепно-мозговых травм, контузий, посттравматического стрессового расстройства) в раннем и отдаленном периоде после окончания боевых действий [8]. Зарубежные исследования также подтверждают высокую распространенность депрессии и ПТСР у лиц с ампутациями конечностей: по данным Mc Giffin с соавторами [14], до 73,2 % пациентов демонстрируют резилентную траекторию психологического восстановления, однако у 11,2 % развивается хроническая депрессия.

В Федеральном законе «О физической культуре и спорте в РФ» (ст. 31) отражены положения адаптивной физической культуры (далее – АФК), которая использует комплекс эффективных средств физической реабилитации и абилитации инвалидов и лиц с ограниченными возможностями здоровья, а также услуг, направленных на восстановление или формирование нарушенных либо отсутствующих функций организма человека и способностей к бытовой, общественной и профессиональной деятельности [17]. Вовлечение лиц взрослого возраста с приобретенной патологией ОДА в занятия АФК рассматривается как одно из приоритетных направлений их комплексной реабилитации и абилитации [4]. Включение данной категории населения в адаптивный спорт способствует интенсификации процессов социализации и интеграции, а в дальнейшем создает предпосылки для профессионализации этой деятельности.

Учитывая, что большинство лиц с приобретенными нарушениями ОДА составляют люди молодого возраста, зачастую обладавшие высоким уровнем физической подготовленности до получения травмы, процесс реабилитации приобретает особую значимость в связи с утратой ими социального статуса (в бытовой, средовой, профессиональной, психологической сферах, а также в аспекте мобильности) [9]. Поэтому целью реабилитации является восстановление вышеуказанных статусов для достижения максимально возможной адаптации и интеграции в общество посредством различных мероприятий, обеспечения материальной независимости, обучения и переобучения.

Методология исследования

Объект исследования - процесс физической реабилитации и абилитации лиц взрослого возраста с приобретенными нарушениями ОДА.

Предмет исследования - средства и методы АФК, применяемые в комплексной реабилитации лиц взрослого возраста с приобретенными нарушениями ОДА.

Исследование проводилось в 2022-2025 гг. на базе реабилитационных центров и общественных организаций, специализирующихся в помощи лицам с нарушениями ОДА. Всего реабилитацию средствами АФК прошли 328 человек взрослого возраста с приобретенными нарушениями ОДА. Из них мужчины составили 94% (308 человек), женщины – 6% (20 человек). Возраст участников – 18-60 лет.

Методы исследования: теоретический анализ и обобщение данных научно-методической литературы по проблеме реабилитации лиц с нарушениями ОДА; анализ медицинских карт (328 единиц) для определения характера травм, сопутствующих нарушений, противопоказаний; тестирование (соматометрия, оценка мышечной силы и координации, психодиагностические методики); педагогический эксперимент; методы математической статистики (расчет процентных распределений, средних значений, критерия Стьюдента).

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ медицинских карт 328 участников показал, что в 97% случаев (318 человек) нарушения являются следствием тяжелых комбинированных повреждений, полученных в результате минно-взрывных травм и огнестрельных ранений. В таблице 1 представлено распределение по типу ведущего нарушения.

Таблица 1. Структура ведущих нарушений у участников реабилитационной программы (n=328)

Как видно, наиболее распространенной категорией являются лица с ампутацией нижних конечностей (57,9 % от общего числа), что согласуется с данными других авторов о структуре военного травматизма. При этом двусторонние ампутации составили 14,6 % от всех случаев. Ампутации верхних конечностей (одно- и двусторонние) зафиксированы у 25,6 % участников.

По результатам психодиагностического обследования на начальном этапе реабилитации были выявлены различные типы психоэмоциональных нарушений. Распределение представлено в таблице 2.

Таблица 2. Распределение участников по типам психоэмоциональных нарушений (n=328)

У 78% участников диагностировано преобладание соматизации, проявляющейся дистрессом на фоне телесной дисфункции, а также легкий уровень тревожности. У 22% выявлена реакция избегания, характеризующаяся сознательным подавлением мыслей о травматическом событии, связанном с утратой здоровья и нарушением функций ОДА. У 24% отмечены проявления агрессии, раздражительности, гипертрофированная реакция испуга, психофизиологическое возбуждение, обусловленное актуализацией воспоминаний о травмирующем событии, а также нарушения сна. У 20,7% диагностированы сочетанные нарушения (одновременно соматизация, реакция избегания и агрессивные проявления) [2]. Crandell с соавторами [11] отмечают, что современные подходы к реабилитации после ампутаций требуют междисциплинарного взаимодействия хирургов, протезистов, физических терапевтов и психологов.

На основе полученных данных была разработана программа физической реабилитации, которая включала три этапа:

1. Адаптационный этап (1-2 недели): диагностика, первичное обучение пользованию протезом (при наличии), базовые упражнения на координацию и мышечную силу, психологическая поддержка;
2. Основной этап (4-12 недель): ежедневные занятия АФК (45-60 мин), обучение ходьбе и переносу веса (при травмах нижних конечностей), обучение захватам и мелкой моторике (при травмах верхних конечностей), тренажеры, ходьба по лестнице и пандусам, упражнения на балансировочных подушках;
3. Заключительный этап (2-4 недели): закрепление навыков, оценка способности самостоятельного использования протеза в быту, рекомендации по адаптивному спорту, социально-психологическое сопровождение.

• для нижних конечностей – фиксация коленного сустава (при микропроцессорном протезе), имитация шага в положении сидя;
• для верхних конечностей – открытие и закрытие кисти, вращение запястьем, сгибание локтя

• Для лиц с ампутацией нижних конечностей
  • Упражнения в положении сидя: сгибание и разгибание культи в тазобедренном суставе (10-15 раз); отведение и приведение культи (10-15 раз); круговые движения культей (по 5-8 раз в каждую сторону).
  • Упражнения в положении стоя у опоры (параллельные брусья, поручни): перенос веса тела с культи на здоровую ногу и обратно (по 10-15 с); приставные шаги (2-3 шага вправо, 2-3 влево); удержание равновесия на здоровой ноге с опорой рукой (15-30 с); неглубокие приседания у опоры (угол сгибания 90-120°, 5-8 раз).
  • Обучение ходьбе с опорой: ходьба на костылях или ходунках по ровной поверхности (5-10 мин); техника переноса костылей и выноса культи.
• Для лиц с ампутацией верхних конечностей
  • Упражнения для культи плеча и предплечья: сгибание и разгибание в плечевом суставе (10-15 раз); отведение и приведение плеча (10-15 раз); вращение плечом (по 5-8 раз); сгибание и разгибание локтя (при сохранной культе предплечья).
  • Упражнения с протезом: открытие и закрытие кисти по звуковому сигналу (10-15 повторений); фиксация кисти в открытом и закрытом положении (5-10 с); имитация захвата мягкой игрушки или поролонового кубика.
  • Упражнения без протеза: сжимание и разжимание поролонового мяча культей (10-15 раз); перекладывание легкого предмета (платок, салфетка) с помощью культи и здоровой руки.

• ежедневная краткая беседа в начале занятия (оценка настроения, жалоб, страхов);
• фиксация и вербальное подкрепление даже малых успехов («сегодня вы надели протез на 2 минуты быстрее, чем вчера»);
• обучение простым техникам саморегуляции: дыхательные упражнения (вдох на 4 счета, задержка 2 счета, выдох на 4 счета), отвлечение внимания от фантомных болей [6];
• индивидуальная консультация с кризисным психологом 1 раз в 3 дня (50 мин);
• беседа с семьей (при возможности): информирование о правильной поддержке, избегание гиперопеки, создание безопасной домашней среды.

• Периодичность

  Ежедневно, 5 раз в неделю. Длительность занятия: 45-60 мин. Структура занятия: разминка (10 мин), основная часть (30-40 мин), заминка (5-10 мин). Интенсивность: ЧСС 110-130 уд/мин (для лиц с сопутствующей ЧМТ – не более 120 уд/мин).

• Разминка (10 мин)

  Дыхательные упражнения (4-6 циклов). Самомассаж культи и прилегающих областей (поглаживание, растирание). Активные движения культей и здоровых конечностей (сгибание, разгибание, вращения). Наклоны и повороты туловища.

• Основная часть для лиц с ампутацией нижних конечностей

  • Тренажеры

    • Велотренажер

      педалирование здоровой ногой, культя фиксируется на педали с ремнем. Скорость 30-50 об/мин. Время – от 5 до 15 мин (увеличение на 2 мин каждую неделю)

    • Беговая дорожка

      Ходьба с опорой на поручни. Скорость 0,5-1,5 км/ч. Время – от 5 до 20 мин

    • Эллиптический тренажер

      имитация ходьбы с фиксацией стопы культи в платформе. Время – от 5 до 10 мин.

    • Стабилоплатформа (с биологической обратной связью)

      Тренировка равновесия. Упражнения: удержание центра платформы в заданной зоне (3-5 подходов по 1-2 мин)[7].

  • Ходьба и передвижение

    Ходьба с опорой на одну руку (трость, один костыль): 10-20 мин. Контроль – отсутствие асимметрии шага. Ходьба без опоры: короткие дистанции (5-10 м), затем 20-50 м, 100 м. К концу этапа – 500-1000 м. Ходьба по лестнице: подъем и спуск с опорой на перила (3-5 пролетов), затем без опоры. Ходьба по пандусу: подъем в горку (угол 5-10°) и спуск. Контроль – фиксация коленного сустава протеза на спуске. Ходьба с изменением направления: «змейка» между фишками (расстояние между фишками 1 м), повороты на 90° и 180°. Ходьба по балансировочным подушкам (полусферам): переступание с одной подушки на другую, удержание равновесия на одной подушке (30-60 с).

  • Специальные упражнения

    Подъем и спуск с двух- и трехъярусных брусьев (высота ступеней 10, 20, 30 см). Количество повторений – от 5 до 15. Перенос веса тела с культи на здоровую ногу в статике (удержание 15-30 с) и в динамике (имитация шага). Приседания у опоры: глубина от 90° до 45° (угол сгибания колена здоровой ноги). Количество – от 5 до 20 раз. Выбрасывание культи вперед и в стороны (имитация шага) с фиксацией протеза

• Основная часть – для лиц с ампутацией верхних конечностей

  • Упражнения на освоение хвата

    Открытие и закрытие кисти протеза по команде (10-20 повторений). Контроль – скорость и полнота раскрытия. Вращение запястьем (пронация и супинация) с фиксацией локтя (10-15 повторений в каждую сторону). Сгибание и разгибание в локтевом суставе с грузом (от 0,5 до 3 кг, постепенное увеличение). Количество – 10-15 повторений. Захват и удержание предметов разной формы и массы: теннисный мяч (50 г), кубик (100 г), стакан (200 г), книга (500 г). Время удержания – от 5 до 30 с. Перекладывание предмета из протеза в здоровую руку и обратно (10-15 раз). Захват мелких предметов: пульт ДУ, ключ, монета, ручка, ложка. Контроль – точность позиционирования пальцев протеза [8].

  • Бытовые навыки

    Удержание листа бумаги и письмо ручкой (написание своего имени, даты). Застегивание пуговиц (крупных, затем мелких) и молнии (на куртке, джинсах). Прием пищи: ложкой (суп), вилкой (кусок хлеба), питье из чашки (с двумя руками, затем одной рукой с протезом). Одевание: застегивание ремня, пуговиц на рубашке, молнии на куртке, завязывание шнурков (адаптированным способом). Складывание пазлов (4, 9, 16 элементов), конструктора LEGO (развитие точности движений). Помещение сахара в чашку, наливание воды из бутылки в стакан, открывание крышки.

  • Упражнения с мячом

    Ловля мяча двумя руками (сброс с расстояния 1-2 м) – 10-15 раз. Передача мяча из руки в руку (10-15 раз). Отбивание мяча от пола и ловля (5-10 раз). Бросок мяча в цель (корзина, обруч) с расстояния 2-5 м – 10-15 бросков.

  • Упражнения на бизебордах (досках с втыкаемыми штырьками)

    Захват и перемещение фишек, кнопок, штырьков разного диаметра (5-10 мм). Нанизывание колец на стержень (5-10 колец). Имитация поворота ключа, ручки двери, крана. Работа с сенсорной панелью (планшет, телефон): набор текста, листание страниц.

  • Заминка (5-10 мин)

    Дыхательные упражнения (замедленное дыхание, выдох длиннее вдоха). Растяжка мышц спины, плеч, здоровых конечностей. Расслабление культи (легкий массаж, поглаживание). Рефлексия: что получилось, что было сложным, планы на следующее занятие.

• Психологическое сопровождение на основном этапе

  Краткая беседа в начале занятия (5 мин) – настрой на работу. Поддержка при неудачах: нормализация ошибок («это нормально, что не получилось с первого раза»). Еженедельная групповая встреча с психологом (1 раз в неделю, 60 мин) – обмен опытом с другими реабилитантами, снижение чувства изоляции. Работа с фантомно-болевым синдромом: техники отвлечения, зеркальная терапия (при односторонней ампутации) [6]. Консультация семьи 1 раз в 2 недели.

Закрепление сформированных навыков, оценка способности самостоятельного использования протеза в быту и социальной среде, определение дальнейшего маршрута (адаптивный спорт, профессиональная переподготовка, социальная интеграция).

1. Контрольное тестирование функционального и психоэмоционального состояния;
2. Оценка способности самостоятельного передвижения и самообслуживания;
3. Закрепление бытовых и социальных навыков в условиях, приближенных к реальным;
4. Социально-психологическое сопровождение (подготовка к выходу из реабилитационной программы).

Для оценки эффективности программы реабилитации были проведены два среза тестирования (до и после реабилитации) и оценка динамики исследуемых показателей.

В таблице 3 представлены результаты оценки функционального состояния травмированной конечности до и после реабилитационного курса на примере подгруппы с односторонней ампутацией нижней конечности (n = 142). Оценка проводилась по трем показателям: обхват культи (динамика мышечной массы и трофики), время удержания равновесия на балансировочной подушке (координация), способность самостоятельного передвижения без опоры.

Таблица 3. Динамика функционального состояния у лиц с односторонней ампутацией нижней конечности (n=142)

Согласно полученным данным, после завершения реабилитационного курса отмечены статистически значимые положительные изменения по всем показателям. Обхват культи уменьшился в среднем на 2,3 см (p<0,05), что свидетельствует об улучшении трофики тканей, уменьшении отека и увеличении мышечной массы. Время удержания равновесия возросло более чем в два раза (с 12,4 до 28,7 с, p<0,01). Доля участников, способных передвигаться без опоры (без костылей, трости или ходунков), увеличилась с 18,3 % до 76,1 % (p<0,01).

Для подгруппы с односторонней ампутацией верхней конечности (n = 63) оценивались следующие показатели: объем активных движений в протезе (по шкале от 0 до 10 баллов), способность выполнить ключевой захват (удержание ручки, ложки, стакана), доля участников, освоивших базовые бытовые действия.

Таблица 4. Динамика функционального состояния у лиц с односторонней ампутацией верхней конечности (n=63)

Данные таблицы 4 свидетельствуют об эффективности реабилитационной программы для лиц с ампутацией верхних конечностей. Объем активных движений в протезе увеличился с 2,1 до 7,4 балла (p<0,01). Способность выполнить ключевой захват (удержать и переместить предмет) возросла с 12,7 % до 88,9 %. Освоение базовых бытовых действий отмечено у 79,4 % участников против 6,3 % до реабилитации (p<0,01).

В целом, по окончании полного курса реабилитации получены следующие результаты:

• У 30% реабилитируемых (98 человек) зафиксирован высокий уровень качества жизни, положительная динамика восстановления и выраженная мотивация к включению в адаптивный спорт. Им были предложены следующие направления: пауэрлифтинг, армрестлинг, стрельба из лука, легкая атлетика, волейбол сидя, экспедиционный туризм;
• В 32% случаев (105 человек) выявлена потребность в дальнейшем социально-психологическом сопровождении (рекомендованы периодические консультации психолога, группы взаимопомощи);
• Доля участников, способных самостоятельно использовать протез в повседневной жизни (без постоянной помощи), составила 84,1%;
• Доля участников, вернувшихся к трудовой деятельности (включая переобучение), – 41,5%.

Полученные данные подтверждают, что комплексная реабилитация с активным применением средств АФК позволяет достичь значимых положительных изменений как в физическом, так и в психоэмоциональном статусе лиц с приобретенными нарушениями ОДА. Особенно важно, что в процессе занятий АФК происходит не только восстановление двигательных функций, но и формируется новая идентичность, связанная с возможностью управлять протезом, передвигаться, обслуживать себя.

Практика показала, что современные протезы (в том числе микропроцессорные колени, бионические кисти) не работают без обучения. Только через систематические занятия АФК, включающие упражнения на координацию, силу, баланс, чувство обратной связи, человек осваивает протез и перестает воспринимать его как инородный предмет. Длительность этого процесса индивидуальна и зависит от характера травмы, возраста, физической подготовленности. Tinney с соавторами [14] подчеркивают, что включение лиц с ампутациями в адаптивный спорт и рекреационную активность способствует не только физическому восстановлению, но и социальной интеграции.

Сравнение с данными, полученными в период других военных действий, показывает схожесть структуры нарушений и психоэмоциональных проблем, однако современный уровень технического оснащения (протезы, тренажеры, стабилоплатформы) и методики АФК позволяют достичь более высоких результатов реабилитации за более короткие сроки. Согласно биопсихосоциальной модели Carnahan и других, успешная реинтеграция лиц с ампутациями требует одновременного воздействия на физические, психологические и социальные факторы [10]. Комплексный подход, представленный в выпуске Physical Medicineand Rehabilitation Clinicsof North America под редакцией Donaghy и Miranda, подтверждает эффективность мультидисциплинарных программ реабилитации [12].

Выводы

В структуре приобретенных нарушений ОДА у взрослых лиц (участников военных действий) преобладают травматические ампутации нижних конечностей (57,9%) и нередко случаются ампутации верхних конечностей (25,6%). В 97% случаев нарушения являются следствием минно-взрывных и огнестрельных ранений.

Психоэмоциональные нарушения выявлены у всех участников, наиболее распространенными являются соматизация и легкий уровень тревожности (78%), агрессивные проявления и нарушения сна (24%), реакция избегания (22%). У 20,7% диагностированы сочетанные нарушения.

Программа реабилитации средствами АФК (ежедневные занятия 45-60 мин, обучение ходьбе и переносу веса, управлению протезом, упражнения на балансировочных подушках и тренажерах) показала высокую эффективность. У лиц с ампутацией нижних конечностей доля способных передвигаться без опоры увеличилась с 18,3% до 76,1% (p<0,01). У лиц с ампутацией верхних конечностей способность выполнить ключевой захват возросла с 12,7% до 88,9% (p<0,01).

Включение лиц с приобретенными нарушениями ОДА в различные социальные структуры (общественную деятельность, культурные мероприятия, адаптивный спорт, программы профессиональной переподготовки) способствует достижению оптимального уровня удовлетворенности жизнью и оказывает комплексное положительное влияние на процессы их реабилитации и абилитации. По завершении курса 30% участников показали наличие мотивации к занятиям адаптивным спортом.

Сложность военного травматизма обосновывает необходимость комплексного подхода к реабилитации, который дает возможность охватить все стороны восстановления и развития значимых функций организма, обеспечивающих жизнедеятельность человека. При этом АФК является ключевым механизмом этого процесса.