Обоснование необходимости профилактики плоскостопия у детей 4-6 лет, проживающих в Магаданской области

Введение

В дошкольном возрасте закладывается фундамент физического здоровья человека: формируются костно-мышечная и нервная системы, развиваются сердечно-сосудистая и дыхательная. Согласно данным специальной литературы, 40% заболеваний, проявляющихся у взрослых, «закладываются» в возрасте 5-7 лет [11,20]. Это свидетельствует о значимости целенаправленной работы по формированию здоровья детей, чему могут эффективно содействовать физические упражнения, многообразие и вариативность которых позволяет решать разнообразные оздоровительные задачи.

Настоящая статья представляет собой фрагмент исследования, посвящённого проблеме коррекции плоскостопия детей дошкольного возраста, проживающих в северных регионах России, средствами оздоровительной физической культуры.

Опорно-двигательный аппарат детей дошкольного возраста характеризуется незавершённостью и активными фазами процессов роста и развития. Изменения во внутреннем строении и размерах костей скелета происходят непрерывно [6,20]. При этом качество этих изменений напрямую взаимосвязано с состоянием сводов стопы, которые обеспечивают конструктивную постановку тела человека в пространстве и, в частности, равномерное распределение нагрузки и амортизацию при ходьбе, что влияет на формирование осанки [19].

В раннем дошкольном возрасте стопа ребёнка часто выглядит уплощённой – это физиологично и объясняется наличием жировой подушки и не окрепшим связочным аппаратом. Активное становление сводов продолжается до 6-7 лет [2,16,19]. Именно поэтому у детей младше 5-6 лет плоскостопие фиксируется чаще, чем у детей более старшего возраста.

Плоскостопие – это деформация стопы, при которой происходит уплощение её сводов. В стопе существуют три свода – два продольных и один поперечный. Совокупно они обеспечивают амортизацию движения человека, предохраняя от ударной нагрузки. Внутренний продольный свод сформирован пяточной, таранной, ладьевидной, тремя клиновидными, первыми тремя плюсневыми костями. Наружный продольный свод сформирован пяточной, кубовидной, двумя наружными плюсневыми костями. Поперечный свод сформирован кубовидными и клиновидными костями и основаниями плюсневых костей. В состав сводов стопы входят подкожная жировая клетчатка, сухожилия, мышцы и другие мягкие ткани с проходящими в них сосудами и нервами. Положение костей, при котором оба свода отчётливо просматриваются, фиксируется мышечно-связочным аппаратом. В случае его ослабления физиологичная форма стопы нарушается, выраженность сводов утрачивается, стопа оседает и «распластывается». Подобная деформация определяется как плоскостопие. Уплощение продольного свода называется продольным плоскостопием, уплощение поперечного свода – поперечным плоскостопием. В случае деформации стопы в обоих направлениях диагностируется комбинированное плоскостопие [3,9,15,2,20,22 и др.].

Плоскостопие занимает ведущее место среди нарушений опорно-двигательного аппарата в дошкольном возрасте (от 30 до 70% всех деформаций стоп). Согласно данным разных авторов, уплощение сводов стопы и плоскостопие фиксируется у 24-67% дошкольников и младших школьников [4,17,25,20 и др.]. В статье В.М. Кениса с соавт. [8] указан ещё более широкий разброс данных: от 0,6 до 77,9%, что, по мнению авторов, вероятнее всего, связано с различиями в диагностических подходах и методах статистической обработки.

Различают врождённое и приобретённое плоскостопие [21].

Врождённое плоскостопие встречается в 3% случаев, однако обнаружить его ранее 5-6 лет достаточно сложно в связи с тем, что для всех детей младшего дошкольного возраста характерны элементы плоской стопы, которые у многих со временем выправляются.

Приобретённое плоскостопие классифицируется в зависимости от причины, вызвавшей деформацию стопы:

• Травматическое плоскостопие – в основном развивается как следствие травмы (перелома костей стопы, голеностопного сустава, повреждения соединительных тканей свода стопы);
• Паралитическое плоскостопие – возникает в результате паралича подошвенных мышц стопы и мышц, берущих своё начало на голени (например, как осложнение после полиомиелита);
• Рахитическое плоскостопие – развивается вследствие нарушения минерализации костей, которые при тяжёлом гиповитаминозе D становятся податливыми и мягкими, что отражается и на костях стопы, деформирующихся под тяжестью тела ребёнка;
• Статическое плоскостопие – наиболее распространённый вид (более 82% всех случаев), возникает в тех случаях, когда мышечно-связочный аппарат стопы не справляется с возлагаемой нагрузкой (тяжёлая физическая работа, быстрое увеличение массы тела, исчерпание компенсаторных возможностей при общих атрофических явлениях и т.п.) [21,20 и др.].

По мнению ряда исследователей, на Крайнем Севере и в приравненных к нему территориях ситуация с развитием плоскостопия у детей дошкольного возраста усугубляется под влиянием совокупности факторов: высокий риск дефицита витамина D, увеличение массы тела вследствие вынужденного снижения двигательной активности и специфических особенностей питания, длительное ношение закрытой обуви и ограничение возможности ходить босиком [30,29,5,32,34,23,31,10,24].

В отношении нашей страны важно понимать, что северные территории, включающие вечномерзлые земли арктической полосы, пустынь, тундры, лесотундры и северной тайги, составляют более половины общей площади России (около 11 млн. кв. км) [23]. Отдельные исследования, проведённые в северных регионах России, подтверждают критически высокую распространённость дефицита витамина D. Так, согласно данным И.В. Козловского [12], в Ханты-Мансийске (61℃.ш.) адекватная обеспеченность витамином D (>30 нг/мл) выявлена лишь у 12,5% детей, дефицит (<20 нг/мл) – у 42,4%, недостаточность – у 39,6%. В Архангельске (64℃.ш.) нормальный уровень витамина D зафиксирован у 9% школьников 7-8 лет и у 1% подростков [31]. На Чукотке (68℃.ш.) низкий статус витамина D диагностирован у 81,4% детей, а прямой дефицит – у 69,3% [24]. В Хабаровском крае установлена прямая зависимость показателя от географической широты: при смещении с юга (48℃.ш.) на север (52℃.ш.) риск дефицита витамина D возрастает в 3,8 раза [26].

Дефицит двигательной активности, согласно исследованиям L. Xu и его коллег [34], является фактором риска плоскостопия с отношением шансов 0,25 (p=0,02), а ношение спортивной обуви – с отношением шансов 2,97 (p=0,003). Исследования S. Malden с соавт. [32] подтвердили выраженную взаимосвязь избыточной массы тела детей младшего возраста с плоскостопием (OR=1,5). Это подтверждают данные М.А. Чебаргиной с соавт. [24], согласно которым в Арктическом регионе у детей с избытком массы тела деформации стоп встречаются достоверно чаще (58,3% против 34,7%, p<0,05). При этом в исследовании Д.Р. Джураева с соавт. [10], проведённом в Тюменской области, была выявлена слабая корреляция между степенью плоскостопия и индексом массы тела детей (r=0,149-0,219).

Наше исследование проводилось в дошкольных образовательных учреждениях Магаданской области, которая географически расположена на северо-востоке азиатской части России на 63℃.ш. Для региона характерен суровый климат, что обусловлено его положением в высоких широтах, преобладанием горного рельефа, соседством с холодным Охотским морем и континентальными районами северо-восточной части Сибири. На большей части территории климат резко континентальный, в прибрежной зоне – морской. Повсеместно распространены многолетнемёрзлые породы; средняя мощность мёрзлых грунтов 150-200 м, местами – до 400 м. Среднегодовые температуры воздуха отрицательные, зимний период длится 6-7 месяцев. Самый холодный месяц – январь: средняя температура в континентальных районах минус 32-35℃ (абсолютный минимум минус 60℃), на побережье – минус 19-23℃ (абсолютный минимум минус 45℃). В прибрежной части суровость зимней погоды усиливается сильными ветрами (более 40 м/с). В январе среднее количество дней с метелью – 15-20. К концу месяца мощность снежного покрова в среднем составляет 60-80 см, на западе и юге области – 40 см, а местами достигает 100 см; продолжительность его залегания – 200-240 дней. Безморозный период составляет около 80 дней в год. В континентальных районах лето относительно тёплое, но короткое, в прибрежной части – сырое и холодное. Самый тёплый месяц в континентальной части – июль (12-15℃), в отдельных прибрежных районах – август (10-12℃). В целом, погода в Магаданской области даже более жёсткая, чем в районе полюса холода Евразии, проходящем через село Оймякон и город Верхоянск в Якутии [1].

Перечисленные климатогеографические особенности Магаданской области обуславливают специфические условия жизнедеятельности населения, в числе которых все основные факторы риска развития плоскостопия (дефицит витамина D, низкая двигательная активность, избыточная масса тела).

Цель исследования заключалась в оценке состояния сводов стопы у детей 4-6 лет, проживающих в г. Магадане. Это включало сопоставление плантографических показателей в динамике возрастного развития и их сравнение с результатами исследований, проведённых в других регионах.

Организация и методы исследования

Исследование проводилось в 2024-2025 гг. в дошкольных образовательных учреждениях г. Магадана. Оценка состояния свода стопы детей 4-6 лет была осуществлена однократно посредством поперечного среза данных (одномоментное кросс-секционное исследование (cross-sectional study)). Всего было обследовано 118 детей (58 мальчиков, 60 девочек). Более подробная характеристика выборки представлена на Рисунке 1.

Критериями включения результатов обследования ребёнка в общую выборку являлись: возраст 4-6 лет, отсутствие острой патологии стоп на момент обследования, письменное информированное согласие родителей. Критериями исключения являлись: врождённые аномалии стоп, травмы стоп в анамнезе, неврологические заболевания, влияющие на походку.

Состояние свода стопы оценивали плантографическим методом (плантограф компьютерный ПКС-01). Измерения проводились отдельно для левой и правой стопы. На основании полученных данных рассчитывались индексы Чижина и Штритера.

• Индекс Чижина – это отношение ширины средней части стопы к ширине пяточной области. Показатель индекса 0-1,0 усл.ед. является нормой; показатель 1,1-2,0 усл.ед. свидетельствует об умеренном уплощении; показатель >2,1 характеризует плоскую стопу.
• Индекс Штритера – это отношение ширины средней части стопы к её длине, умноженное на 100%. Значение индекса 0-36,0 указывает на экскавированную стопу; значение 36,1-43,0 – на субэкскавированную стопу; значение 43,1-50,0 – на норму; значение 50,1-60,0 – на уплощенную стопу; значение >60,1 – на плоскостопие.

Математико-статистическая обработка данных выполнялась в программе Jamovi 2.4.8. Описательная статистика включала расчёт среднего арифметического (М), стандартного отклонения (σ), медианы межквартального интервала (Me [Q1; Q3]). Проверка данных на нормальность распределения осуществлялась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Для сравнения независимых выборок (мальчики, девочки) применялся критерий Манна-Уитни. Для сравнения детей разного возраста (4 года, 5 лет, 6 лет) применялся критерий Крускала-Уоллиса. Категориальные данные (распределение типов стоп) анализировали с помощью критерия x². Статистически значимыми различия признавались при p<0,05.

Таким образом, в качестве методов исследования использованы: теоретический анализ и обобщение данных специальной литературы, тестирование методом плантографии, математико-статистическая обработка данных.

Результаты исследования и их обсуждение

В таблице 1 представлены значения индексов Чижина и Штритера, рассчитанные по результатам плантографических исследований дифференцированно для детей разного возраста.

Таблица 1. Значения индексов Чижина и Штритера у детей 4-6 лет (г. Магадан)

Полученные данные свидетельствуют, что в возрастном периоде от 4 до 6 лет средние значения индексов Чижина и Штритера для правой стопы снижаются. В рассматриваемых выборках индекс Чижина уменьшился в 2,8 раза (с 4,29±7,10 до 1,51±1,66), индекс Штритера – на 16,6% (с 61,58±20,37 до 51,33±16,26). Это соответствует данным специальной литературы о физиологическом уплощении свода стопы в раннем дошкольном возрасте и его активном формировании к 5-7 годам [18,16]. В частности, согласно результатам крупного исследования M. Pfeiffer с соавт. [33], распространённость гибкого плоскостопия снижается с 54% у детей 3-х лет до 24% у детей 6-ти лет. Данная тенденция нашла подтверждение и в исследовании L. Xu с соавт. [34], по результатам которого было доказано, что распространённость и выраженность плоскостопия уменьшается по мере взросления детей, причём наиболее заметно в дошкольном периоде.

Согласно результатам нашего исследования, вариабельность плантографических показателей также уменьшается. Её наибольшие параметры зафиксированы в группе детей 4-х лет, о чём свидетельствует значение стандартного отклонения индекса Чижина для правой стопы (σ=7,10). Это отражает гетерохронность и индивидуальные темпы морфофункционального созревания свода стопы в младшем дошкольном возрасте.

Критерий Крускала-Уоллиса подтвердил статистически значимые различия в состоянии свода правой стопы у детей разного возраста (индекс Чижина: X²=7,25, p=0,027; индекс Штритера: X²=7,05, p=0,030). Для левой стопы различия между группами недостоверны (p>0,05). Это может указывать на функциональную асимметрию в формировании свода, связанную с преобладанием правой ноги как опорной в процессе двигательной активности. Следует отметить, что асимметрия стоп у детей дошкольного и младшего школьного возраста описана в современных работах [28]. При этом чаще отмечается большая выраженность отклонений в не-доминантной (левой) стопе, однако правосторонние различия также встречаются [19,18].

Расчёт критерия Манна-Уитни при сравнении выборок мальчиков и девочек показал отсутствие достоверных различий в состоянии обеих стоп в зависимости от пола (p>0,05). Сопоставление выборок по типу стоп (индекс Штритера) также не выявило существенных отличий (X²=2,14, p=0,710). Данный результат согласуется с выводами В.Б. Мандрикова, К.В. Гаврикова, А.И. Перепелкина с соавт. [19,18] относительно детей первого детства (4-7 лет), но расходится с результатами исследований M. Pfeiffer с соавт. [33] и L. Xu с соавт. [34], которыми было определено, что распространённость плоскостопия у мальчиков выше, чем у девочек (52% и 36% соответственно) [33], и что мужской пол следует считать фактором риска (OR=1,33) [34]. При этом K.J. Mickle с соавт. [29] полагают, что тенденция более выраженного уплощения стопы у мальчиков может быть связана с большей толщиной жировой подушки, которая им свойственна. В целом, можно предположить, что отсутствие различий в показателях состояния стопы по признаку пола в выборке детей, проживающих в Магадане, может быть связано как с относительно небольшим объёмом выборки, так и с региональными особенностями жизнедеятельности (например, равнозначное влияние физической нагрузки и гигиены стоп в условиях севера).

Для удобства дальнейшего анализа было проведено распределение детей по типам стоп, исходя из значений индекса Штритера для правой стопы (таблица 2).

Таблица 2. Распределение детей 4-6 лет по типам стоп на основе значений индекса Штритера для правой стопы (г. Магадан)

Данные таблицы 2 свидетельствуют, что количество детей, у которых состояние свода стопы характеризуется как норма, увеличилось с 15,4% в группе детей 4-х лет до 33,3% в группе детей 6-ти лет. И, напротив, количество детей с плоской стопой снизилось с 65,4% до 16,7% соответственно. Вместе с тем, обращает внимание, что исходный процент плоской стопы в группе детей 4-х лет (65,4%) превышает показатели, представленные в специальной литературе (20-54%) [8]. Это также может быть связано с особенностями проживания в Магаданской области, характеризующимися повышенным риском рахита (по причине дефицита витамина D), низкой двигательной активностью, «блокировкой» мышц стопы в закрытой обуви, специфическим питанием и т.д. [5,8,32,34,31,10,24 и др.].

В таблице 3 сопоставлены данные специальной литературы о плоскостопии детей и результаты нашего исследования. При анализе представленных сведений важно учитывать, что они собраны не единообразно, поэтому позволяют лишь увидеть тенденции. В частности, нас интересовало влияние особенностей проживания на Крайнем Севере и в приравненных к нему территориях на статистику плоскостопия у детей.

Таблица 3. Данные о плоскостопии детей, полученные в разных исследованиях

По результатам исследования Д.Р. Джураева с соавт. [10] в Тюменской области плоская стопа была диагностирована у 30% детей 6-ти лет, уплощённая стопа – у 32%, что суммарно указывает на изменение свода стопы у 62% обследованных детей (по индексу Чижина). Эти показатели в 1,5-2 раза превышают полученные нами в Магадане (по индексу Штритера).

И, напротив, в Чукотском автономном округе обследование младших школьников (1-4 классы), проведённое М.А. Чебаргиной с соавт. [24], показало совпадение с нашими данными: плоская стопа диагностирована у 14,2% детей (по нашим данным – у 16,7%), уплощённая стопа – у 22,8% (по нашим данным – у 21,4%), суммарное изменение свода стопы – у 37% (по нашим данным – у 38,1%).

Исследования M. Pfeiffer с соавт. [33], проведённые в Австралии, показали наличие плоскостопия у 24% детей 6-ти лет. Этот результат согласуется с данными L. Xu с соавт. [34], полученными по итогу обобщения научных публикаций за период с 2001 по 2021 годы, представленных в четырёх электронных базах (PubMed, Web of Science, EBSCO, Кокрейновская библиотека). В обзор авторов вошли 20 статей за 20 лет. Синтез исследований, проведённых в разных странах, позволил заключить, что в общемировой практике у детей до 9 лет плоскостопие выявляется в 25% случаев. Кроме того, авторы подтверждают, что у мальчиков данный диагноз встречается чаще, чем у девочек, а с возрастом количество детей с плоскостопием уменьшается.

В целом, можно заключить, что показатели состояния свода стопы у детей, проживающих в Магадане (16,7% плоскостопия в 6 лет), соответствуют нижней границе общемировых значений. Причины могут заключаться в особенностях выборки, в различиях в диагностических критериях, в эффективности профилактических процедур, реализуемых в регионе, и т.п. Уточнение причин требует дальнейших исследований, включая оценку уровня витамина D, индекса массы тела, характера обуви и двигательной активности магаданских детей. При этом отметим, что, согласно данным В.О. Карандашевой, А.Н. Лоскутовой [7], обследовавших 4663 магаданских школьников в возрасте от 8 до 17 лет, распределение показателей индекса массы тела по центильным коридорам региональных нормативов свидетельствует об увеличении доли лиц с избыточным весом и ожирением в сравнении с общероссийскими показателями. Это является дополнительным фактором риска развития плоскостопия и, как следствие, обуславливает целесообразность проведения соответствующих лечебно-профилактических мероприятий.

С позиции оздоровительной физической культуры, для специалистов, работающих с детьми в дошкольных образовательных учреждениях Магадана, важным является учёт того обстоятельства, что дети северных регионов подвержены воздействию комплекса специфических факторов риска деформаций сводов стопы. Это свидетельствует о необходимости систематической профилактики, что должно включать выполнение комплексов специальных упражнений, использование массажных ковриков, контроль качества обуви, при необходимости коррекцию уровня витамина D (под медицинским контролем), дисциплину питания. Тот факт, что между мальчиками и девочками не выявлены достоверные различия в состоянии свода стопы, позволяет рекомендовать унифицированные подходы к профилактике.

Выводы

Анализ данных специальной литературы, кратко представленный во введении к статье, свидетельствует, что основной причиной плоскостопия, по мнению учёных, является слабость мышечно-связочного аппарата (статическое плоскостопие) [3,9,6,21,19,2,20 и др.], противостоять чему можно посредством специальных упражнений коррекционной направленности.

У детей свод стопы в основном формируется к 6-7 годам, в связи с чем среди учёных широко распространено мнение о том, что до указанного возраста плоскостопие является сугубо физиологическим явлением. При этом ряд авторов считают, что предупредить деформацию стопы и сформировать правильную походку значительно легче до закрытия точек окостенения – в возрасте до 5-6 лет [27,4,14,13,17,15,20,16 и др.].

На Крайнем Севере и в приравненных к нему территориях в силу воздействия экстремальных природно-климатических факторов условия жизни населения неравноценны по комфортности в сравнении с другими регионами страны, в связи с чем дети, особенно дошкольного возраста, болеют в 2,5 раза чаще. На формирование стопы ребёнка отрицательное влияние оказывают такие характерные для севера факторы, как суровая зима, короткое холодное лето, дефицит витамина D, нарушение фотопериодичности, тяжёлый аэродинамический режим, факторы электромагнитной природы, выраженный микроэлементный дисбаланс в почве, питьевой воде и продуктах [5,26,23,10,24 и др.]. Совокупно это требует своевременной профилактики, способствующей укреплению мышечно-связочного аппарата стопы, с целью предупреждения развития плоскостопия у детей.

Наше исследование, проведённое в г. Магадане, подтвердило положительную динамику формирования свода стопы у детей 4-6 лет, проживающих в условиях северного региона. В цифровом выражении распространённость плоскостопия показала тенденцию к снижению почти в четыре раза: с 65,4% у детей 4-х лет до 16,7% у детей 6-ти лет. При этом, согласно полученным данным, особенно интенсивно положительная динамика развивается в возрастном интервале от 4 до 5 лет, наиболее выражено – для правой стопы. Вариабельность показателей с возрастом также уменьшается, её наибольшие значения зафиксированы в группе детей 4-х лет. Признаки уплощения или плоскостопия сохраняются примерно у 38% магаданских детей (уплощённая или плоская стопа).

В заключение необходимо отметить, что кросс-секционный (одномоментный) дизайн исследования не позволяет проследить индивидуальную динамику формирования свода стопы у одних и тех же детей. В работе не проводилось определение уровня 25(OH)D (кальцидиола) в сыворотке крови, индекса массы тела, количественной оценки двигательной активности и характера питания, что ограничивает возможность прямой оценки влияния региональных факторов. Выборка сформирована только на базе дошкольных учреждений г. Магадана, в связи с чем результаты не могут быть экстраполированы на всю популяцию детей северных регионов России. Отсутствие сведений о наследственной предрасположенности и сопутствующих соматических заболеваниях вошедших в выборку детей также является ограничением.

Вместе с тем, полученные данные в целом подтверждают необходимость продолжения профилактических мероприятий в дошкольных учреждениях региона даже после завершения критического периода формирования свода стопы.