Черепно-мозговой травматизм в настоящее время является актуальной проблемой не только здравоохранения, но и государства в целом. Высокая заболеваемость и смертность, прежде всего, среди молодой, трудоспособной части населения, выводят данную патологию за рамки медицинских проблем и ставят в ряд наиболее социально значимых [1,2,3]. Ежегодно в мире от черепно-мозговой травмы (ЧМТ) погибает 1,5 млн человек, а 2,4 млн становятся инвалидами. Частота встречаемости в среднем оставляет 3-4 на 1000 населения.
По данным Л.Б. Лихтермана (1998) в России ежегодно ЧМТ получают около 600 000 человек, 50 тыс. из них погибают, а еще 50 тыс. становятся официальными инвалидами. Число инвалидов вследствие повреждения мозга к концу ХХ века достигло в России 2 млн. человек, в США – 3 млн, а во всем мире – около 150 млн человек. По данным Национального института общественного здоровья, ежегодный ущерб от ЧМТ оценивается в 500 миллиардов рублей в год.
ЧМТ занимает лидирующее место среди всех травм в детском возрасте, обуславливая высокий уровень заболеваемости, смертности, госпитализации, а также является одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств, требующих длительного лечения и реабилитации. Масштабность такого грозного явления объясняется современными темпами концентрации населения в городах, насыщаемостью транспортом и увеличением скорости его движения, неблагоприятной экономической ситуацией, сложной криминогенной обстановкой, недостаточной профилактикой.
Установлено, что за период 2003-2012 гг. в России ЧМТ получили более 2 000 000 детей, погибло более 16 000 детей, инвалидами стало более 43 000.
Москва, являясь крупным мегаполисом, имеет социально-эпидемиологические особенности: повышенный уровень детского травматизма, в структуре которого на долю ЧМТ приходится 7,3 % (по России – 5,4 %). Каждый третий ребенок, госпитализированный в Москве с ЧМТ поступал в НИИ НДХ и Т (г. Москва).
Среди пациентов наиболее часто госпитализируются дети в возрасте 1-3, 8-11 и 12-15 лет с незначительным преобладанием мальчиков. Каждый десятый среди госпитализированных находился в младенческом возрасте, причем в последние годы отмечалось явное увеличение данной группы пациентов. Возросшее в последние годы количество госпитализаций детей первого года жизни в большей степени связано с падениями с высоты (пеленальных столов, кроватей, переносок и пр.), выпадением из окон, стягиванием на себя тяжелых предметов.
Причиной легкой ЧМТ у детей в возрасте от 3 до 14 лет являлось падение в образовательном учреждении (школе, детском саду) в присутствии учителей и воспитателей, либо дома в присутствии родителей (43 %). У детей в возрасте 11-14 лет легкая ЧМТ нередко была результатом падения во дворе в присутствии сверстников, либо как результат ссоры со сверстниками в стенах школы в отсутствии учителей (26 %). В 11 % случаев причиной ссоры у детей 11-14 лет служил национальный фактор, как у мальчиков, так и у девочек.
Тяжелую ЧМТ дети в возрасте 7 - 14 лет в трети случаев получили, являясь участниками ДТП в качестве пешеходов. В момент получения травмы они находились одни или в компании сверстников и были сбиты на пешеходных переходах обычных дорог, либо крупных городских магистралей. В возрасте от 15 до 18 лет в 12 % случаев пострадавшие являлись пассажирами скутеров, мопедов, мотоциклов. Аварии происходили особенно часто в летнее время на дорогах или крупных магистралях в присутствии сверстников.
Учитывая «социальную окрашенность» ЧМТ у детей, был проведен социологический опрос родителей, находящихся в стационаре со своими детьми в НИИ НДХ и Т г. Москвы и стационарах других регионов России. Проведенный анализ позволил составить социально-демографический портрет пациента с ЧМТ. Это – как правило, здоровый (48 %) или редко болеющий (36 %) ребенок, в 87 % случаев получивший ЧМТ впервые. Проживает в 79 % случаев в полной семье, с родителями (77 %), в собственной квартире (87 %), в городе (89 %), нередко имеет брата или сестру (49 %). Возраст родителей 30-40 лет (45 %). Мать имеет высшее или средне-специальное образование (75 %), служащая или домохозяйка (62 %). Каждый второй отец имеет средне-специальное образование, в 64 % случаев работает на промышленном или в частном предприятии. Доход семьи - в пределах величины прожиточного минимума (67 %). Половина родителей проводят время с ребенком в течение дня (48 %) или вечером (44 %). Дети регулярно посещают кружки или спортивные секции (49 %), каникулы проводят с родителями или родственниками (74 %).
Дети после тяжелой ЧМТ имеют грубые неврологические, когнитивные и прочие нарушения и требуют специальных методов реабилитации (медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия), значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания.
С целью выявления группы риска пациентов, угрожаемых по возникновению различных отдаленных последствий легкой ЧМТ, впервые получены сведения о качестве жизни детей.
Качество жизни — это интегральная характеристика физического, психического, эмоционального, социального и ролевого функционирования ребёнка, основанная на субъективном восприятии самого ребенка и его родителей и охватывает месячный период до настоящей проблемы и болезни. Была выдвинута гипотеза, что низкая оценка качества жизни в целом или отдельных его составляющих в острый период легкой ЧМТ может свидетельствовать о прогностически неблагоприятных ее последствиях, которые могут проявиться в отдаленном периоде в виде стойких неврологических, психических и когнитивных нарушений.
Качество жизни детей с легкой ЧМТ оценивалось по русской валидизированной версии общего опросника Pediatric Quality of Life Inventory – PedsQLтм4.0 (Varni et al., USA, 2001). Опросник включает 23 вопроса и состоит из 4 шкал: физическое функционирование (8 вопросов), эмоциональное (5 вопросов), социальное (5 вопросов) и ролевое функционирование – жизнь в школе/детском саду (5 вопросов). Отдельно оценивались суммарный показатель (общий балл) и уровень психосоциального здоровья – суммарная шкала эмоционального, социального и ролевого функционирования. Общее количество баллов после процедуры перекодирования каждого из пяти вариантов ответов рассчитывалось по 100 балльной шкале (от 0 до 100 баллов): чем выше итоговая величина, тем лучше качество жизни ребенка.
Всего было обследовано 87 детей в остром периоде легкой ЧМТ (45 мальчиков и 42 девочки) в возрасте от 5 до 18 лет. Группу сравнения составили здоровые дети, сопоставимые по полу и возрасту с пациентами, получившими травму. Исследование показало, что общие показатели качества жизни у детей с легкой ЧМТ в группах 5-7 и 8-12 лет статистически значимо ниже, нежели у детей данного возраста из групп сравнения.
Вместе с тем, у подростков 13-18 лет суммарный показатель качества жизни детей, получивших травму, не отличался от такового у здоровых детей. Детальный повозрастной анализ качества жизни детей показал, что наиболее сильно оно страдало у детей с легкой ЧМТ в возрастной группе 5-7 лет, при этом отмечалось снижение всех показателей, но наиболее низким был уровень эмоционального функционирования.
Соответственно, можно сделать вывод, что дети 5-7 летнего возраста, получившие легкую ЧМТ, должны находиться в группе риска и требуют катамнестического наблюдения и своевременного обследования и лечения.
В возрастной группе 8-12 лет качество жизни детей, получивших легкую ЧМТ, было несколько ниже, чем у здоровых, но в меньшей степени, чем у детей 5-7-летнего возраста. У детей 8-12 летнего возраста в большей степени страдало эмоциональное, физическое и ролевое функционирование, в меньшей степени – социальное и психоэмоциональное. Данная возрастная группа социально и эмоционально оказалась более устойчивая, чем дети 5-7 лет.
В подростковой группе выраженных отклонений от показателей функционирования здоровых детей не выявлено. Не отличались от здоровых детей как общий показатель качества жизни, так и уровни социального и психоэмоционального функционирования. В незначительной степени отличались от здоровых сверстников показатели эмоционального и ролевого функционирования и в большей степени – физического. Таким образом, дети данной возрастной группы наиболее тяжело воспринимали невозможность осуществлять хорошую физическую активность.
Сравнительный анализ ответов родителей и детей по одноименным родительским и педиатрическим формам опросника показал следующее: если в возрастной группе 5-7 лет родители оценивают качество жизни своих детей выше, чем сами дети, по всем параметрам, особенно физическое и социальное функционирование то в других возрастных группах картина противоположна.
Несмотря на то, что в целом качество жизни родители детей 8-12 лет оценивают лишь несколько ниже, чем сами дети, имеется определенная качественное различие в ответах. Если социальное функционирование по ответам родителей выше, чем по ответам детей, а физическое - оценивается одинаково, то остальные составляющие качества жизни в ответах родителей несколько ниже, чем у детей.
В подростковой группе физическое функционирование родители оценивают также как их дети. Все остальные составляющие качества жизни в родительских ответах ниже, чем в детских. По всей видимости, родители детей данной возрастной группы относятся к своим детям с наибольшим беспокойством за их жизнь.
Таким образом, анализ полученных ответов родителей и детей на вопросы анкеты позволил условно выделить 3 группы детей:
- дети, у которых показатели качества жизни оказались сниженными, как по ответам детей, так и по ответам родителей. Среди возрастной группы 5-7 лет таких детей оказалось 15,8 %; 8-12 летних - 4,2 %; 13-18 летних - 12,5 %;
- дети, у которых показатели качества жизни оказались сниженными только по ответам детей – среди 5-7 летних – 31,6 %; 8-12 летних – 37,5 %; 13-18 летних - 16,7 %;
- дети, у которых выявлены сниженные показатели качества жизни по ответам родителей – среди 5-7 летних – 26,3 %; 8-12 летних – 29,2 %; 13-18 летних - 12,5 %.
В целом, анализ показал, что до 31,6 % детей 5-7 летнего возраста, 37,5 % детей 8-12 лет и 16,7 % подростков входят в группу риска по возникновению отделенных последствий легкой черепно-мозговой травмы. Эти дети требуют углубленного обследования, лечения и катамнестического наблюдения.
Показатель качества жизни может использоваться в качестве скрининговой методики при обследовании детей с легкой ЧМТ и определения показаний к госпитализации. Кроме того, использование данного показателя возможно в качестве критерия эффективности проводимой терапии и лечебно-реабилитационных мероприятий.
Наиболее целесообразным в целях сокращения предотвратимых потерь здоровья детей от ЧМТ является применение комплексного подхода и объединение междисциплинарных усилий в единстве методологических подходов к лечению и реабилитации. Этот процесс включает как первичную профилактику, направленную на предупреждение возникновения новых случаев ЧМТ, так и оптимизацию оказания медицинской и реабилитационной помощи детям с ЧМТ на всех ее этапах.
Анализ эпидемиологических факторов и оценка качества жизни детей с ЧМТ с учетом гендерных, возрастных, региональных и прочих особенностей позволяют своевременно планировать профилактические мероприятия по предупреждению травматизма у детей, тем самым оптимизировать средства нейротравматической помощи в целом.
