Под позвоночно-спинномозговой травмой понимают механическое повреждение позвоночника и/или спинного мозга, его сосудов, оболочек и спинномозговых нервов [1].
Основными медицинскими проблемами пациентов с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой (ТПСМТ) являются:
- нарушение функций верхних конечностей, ограничивающее выполнение социально-бытовых навыков, самообслуживание, поддержание вертикальной позы;
- нарушение функций нижних конечностей, ограничивающее мобильность и передвижение пациента;
- невозможность или ограничение возможности поддержания вертикальной позы, что помимо двигательного дефекта замедляет восстановление функций тазовых органов, поддерживает трофическое расстройство;
- повышение мышечного тонуса, ограничивающее мобильность, самообслуживание, передвижение, поддержание вертикальной позы, сопровождающееся болевым синдромом;
- нарушение мочеиспускания, дефекации;
- инфекционно-воспалительные осложнения;
- проявления вегетативной дисрефлексии;
- ортопедические последствия [2,3].
Реабилитация пациентов, которые перенесли позвоночно-спинномозговую травму, многомерна и сложна. Она требует комплексного подхода для достижения максимально ранней активизации пациента и оптимальной адаптации его к дальнейшей жизни. Особую роль играет время начала реабилитационного процесса: чем раньше начинается реабилитация, тем она эффективнее.
Психологическая реабилитация является важным звеном в комплексной работе с пациентами, перенесшими ТПСМТ. Само по себе событие травмы спинного мозга является для больных и их семей психологическим шоком, которое дестабилизирует прежнюю привычную жизнь. Частичная или полная обездвиженность пациента диктует радикальные перемены в привычном семейном образе жизни. Новые жизненные обстоятельства заставляют менять сложившиеся стереотипы, переосмыслять дальнейшую жизнь. Пациенты сталкиваются с собственным бессилием, с зависимостью от близких людей, потерей автономии. Это требует длительного времени для того, чтобы физически и психологически адаптироваться к жизни после травмы.
По мнению многих авторов одним из частых последствий тяжелой спинальной травмы является депрессия [4,5,6,7,8,9,10,11].
В литературных источниках данные о частоте депрессии у взрослых пациентов с ТПСМТ различные (таб.1).
Во-первых, это связано с тем, что диагностика депрессии проводилась в разные периоды восстановления после травмы, а как известно, психо-эмоциональное состояние человека меняется в течение времени.
Во-вторых, по мнению некоторых авторов [3,4] имеет место гипердиагностика депрессии (особенно при использовании опросников) поскольку симптомы, характерные для спинальной травмы, зачастую присущи и депрессии. Так, снижение аппетита, расстройство сна, потеря веса и пр. выявляются как у больных с депрессией, так и после ТПСМТ [3].
В-третьих, имеет значение уровень повреждения спинного мозга и выраженность неврологического дефицита после травмы. Высокий уровень поражения спинного мозга (шейный отдел) может сопровождаться неврологическим дефицитом вплоть до тетраплегии, у таких пациентов вероятность депрессии выше, нежели у пациентов с более низким уровнем поражения спинного мозга.
Таблица 1. Данные о частоте депрессии у пациентов после ТПСМТ на примере некоторых авторов.
| Год | % | Период | |
| С. Bombardier | 2004 | 11,4 | восстановительный |
| A. Craig | 2008 | 30 | промежуточный |
| Л.В. Кокоткина | 2011 | 81 | ранний |
| J. Hoffman | 2008 | 7,1 | восстановительный |
Эмоциональная реакция на травмирующее событие является естественной и ожидаемой. Реакции каждого человека уникальны сами по себе, однако есть и сходства. Как правило, чувство печали и реакция на утрату прежнего образа жизни являются общими для большинства людей, особенно в первые месяцы после травмы. В некоторых случаях эти реакции могут сохраняться в течение длительного времени или даже повторяться вновь [8].
Депрессия и реакция на горе могут на первый взгляд показаться схожими, но важно все-таки различать их. Так эмоциональные переживания утраты потерянных функций являются естественной ответной психической реакцией. Основными критериями печали и реакции на горе являются их стадийность (по Э.К. Росс, 1969), реактивность и динамичность. Человек и в состоянии утраты способен испытывать радость, переживать удовольствие, но когда отвлекается от мыслей, касающихся удручающих его событий и обстоятельств. Переживая печаль, пациенты фокусируются на потере функций и независимости.
В состоянии же депрессии пациент не испытывает удовольствия, он лишается мотивации и потребностей, даже если направления деятельности для улучшения ситуации ему известны. При депрессии в клинической картине выявляются подавленность, психомоторная заторможенность, когнитивные нарушения [12,13]. В этом состоянии пациенты сфокусированы на собственной никчемности, потери смысла жизни, отчуждении.
Анализ литературы на предмет депрессии у пациентов после ТПСМТ показал, что данный вопрос обсуждается в основном у пациентов взрослого возраста. Исследований эмоционального статуса среди пострадавших детей и подростков практически нет.
В НИИ НДХ и Т, где проходят лечение и раннюю реабилитацию дети от 3-18 лет, после ТПСМТ, проблема эмоциональных расстройств стала актуальной. По нашим наблюдениям большинство наших пациентов в ранний период после травмы сталкиваются с нарушениями эмоционального спектра. В большинстве случаев психологическая картина в первые сутки после травмы определяется реакцией острого стресса. В этот период работа психолога направлена на коррекцию реактивной тревожности у пациентов, на помощь в формировании понимания того, что происходит с ребенком в данный момент.
После перевода детей из реанимации в общее нейрохирургическое отделение эмоциональные реакции у пациентов носят индивидуальный характер. Это зависит от некоторых факторов, например таких как: тяжесть повреждения, соматическое состояние, характерологические особенности ребенка, особенности детско-родительского взаимодействия.
Мы проанализировали 35 детей от 8-18 лет, которые перенесли ТПСМТ и имели неврологические нарушения.
- Проводился клинический осмотр психиатром, и беседа с психологом.
- Психологическое исследование включало диагностику уровня личностной тревоги, направленности локус контроля и выраженность депрессивных тенденций.
Результаты психологической диагностики позволили выявить эмоциональные особенности пациентов после травмы, которые влияли на общий процесс восстановления:
- Пациенты с высоким показателем личностной тревоги в сочетании с низкой мотивацией (экстернальный локус конроля) имели особенно выраженные сложности в адаптации к двигательной реабилитации. Это проявлялось в различных ситуациях, например, демонстрировали трудности при ветрикализации. Дети не желали пересаживаться в инвалидное кресло и воспринимали физические упражнения как непреодолимые трудности.
- Депрессия в классическом варианте встречалась у детей с 14 лет, что скорее связано с особенностями развития нервной системы у детей и их психическими особенностями. А вот депрессивные тенденции можно было выявить уже в более младшем возрасте (с 10 лет).
Опираясь на полученные результаты, была выстроена последовательность оказания психолого-психиатрической помощи:
- Дети с выраженной депрессией нуждались в первую очередь в психиатрической помощи, сопутствующей психотропной медикаментозной коррекции. Психологическое сопровождение было второстепенно.
- Дети с повышенной личностной тревогой в сочетании с низкой мотивацией нуждались в психологическом сопровождении и консультации психиатра.
- Детям с нормальным уровнем личностной тревоги и интернальным локусом контроля оказывалась только психологическая поддержка наряду с другими реабилитационными мероприятиями.
В заключении хотелось бы отметить, что дифференцированная психолого-психиатрическая помощь увеличивает эффективность реабилитационных программ, улучшает настрой у детей на будущий прогноз восстановления и социальную адаптацию в обычной среде, повышает «качество жизни».
