В последнее время во многих медицинских учреждениях успешно реализуется непрерывная практика взаимодействия медиков и педагогов в процессе комплексной реабилитацией детей с нарушениями здоровья. Наравне с медицинским персоналом педагоги и психологи имеют возможность оказать помощь не только ребенку с момента выявления нарушений в развитии, но и его родным. Использование педагогического воздействия и оказание психологической поддержки в процессе восстановительного лечения позволяют стимулировать работу адаптационных и компенсаторных механизмов детского организма [2,4]. Междисциплинарное взаимодействие обеспечивает сохранение жизни и восстановление здоровья ребенка, позволяет своевременно и максимально правильно подобрать необходимые медикаментозные и немедикаментозные методы воздействия, выстроить эффективно лечебный процесс. Постулат, используемый врачами в своей деятельности — лечить не болезнь, а больного так же применим и к педагогической службе. Целью психологического воздействия является не коррекция, а активизация психического развития, целостная реализация психологического потенциала ребенка, не устранение какого-либо одного отклонения в развитии, а стимуляция и совершенствование его возможностей, адаптация к внешним условиям среды и интеграция в социум [1].
Как теоретические положения реализуются в повседневной практике комплексной реабилитации представим на конкретном клиническом случае.
Мальчик, в возрасте 4 месяцев впервые поступил в отделение для детей раннего возраста с последствиями перинатальной патологии с целью диагностики и проведения комплекса восстановительного лечения.
Из анамнеза известно, что ребенок родился от женщины 28 лет на 29 неделе гестации путем кесарева сечения с весом 1200 грамм, ростом 37см. Беременность протекала с угрозой прерывания в 1 триместре, женщина находилась на стационарном лечение, во 2 триместре перенесла ОРВИ без повышения температуры, на сроке 28 недель произошло излитие околоплодных вод, была экстренно прооперирована. Состояние ребенка при рождении было оценено по шкале Апгар 4/5/7 баллами, т.е. являлось тяжелым, что было обусловлено дыхательной недостаточностью. Для сохранения жизни и восстановления функции дыхания ребенок был переведен в отделение интенсивной терапии, где находился на искусственной вентиляции легких в течении 16-ти дней. На 4-е сутки жизни был осмотрен нейрохирургом и выявлено внтурижелудочковые кровоизлияния 4 ст. с умеренным расширением боковых желудочков, а также обнаружены массивные внутрижелудочковые сгустки с обеих сторон. В возрасте 17-ти дней проведена вентрикулярная пункция, после чего ребенка перевели из отделения недоношенных в отделение хирургии для проведения операционного лечения. В период с 2-х до 3-х месяцев жизни малыш перенёс несколько плановых операций: тривентрикулостомию с профилактическом стентированием, субгалеальное дренирование желудочковой системы,удаление стентирующей системы. Вентрикулоперитонеальное шунтирование неонатальной системой Medtronic Ultra small с помпой-клапаном на среднее давлении. До 2,5 месяцев жизни находился на зондовом питании. Домой ребенок был выписан в возрасте 3,5 месяцев с диагнозом: ишемически-гипоксическое поражение ЦНС, ВЖК 3 степени, постгеморрагическая окклюзионная гидроцефалия, состояние после тривентрикулостомии со стентированием.
При поступлении в отделение общее состояние ребенка расценивалось как средне тяжелое по основному заболеванию. Малыш прошел полное диагностическое обследование, был проконсультирован ортопедом, урологом, офтальмологом, физиотерапевтом. С помощью видео ЭЭГ мониторинга были выявлены умеренные диффузные изменения вещества головного мозга с признаками дисфункции диэнцефальных структур. Типичной эпилептической, пароксизмальной активности, очаговых изменений обнаружено не было. Во время проведения ЗВП (зрительные вызванные потенциалы) были получены нечеткие, деформированные, нестабильные ответы с обеих сторон на стимуляцию светодиодной вспышкой получены.
В ходе психолого-педагогического обследования были получены следующие результаты. Мальчик выглядел младше своего возраста, голова гидроцефальной формы, захождение теменных костей на лобные по сагитальному шву. В кровати ребенок принимал вынужденное положение в силу симметричного повышения мышечного тонуса и лежал пассивно. Полная пассивность сменялась внезапным повышением двигательной активности в виде хаотичных дискоординированных движений руками и ногами. Ребенок не реагировал на обращение взрослого и двигательную активность не менял. При прикосновении к нему и изменении положения тела на лице появлялась гримаса недовольства и бледная кожа лица покрывалась мраморной сеткой, а носогубный треугольник синел, т.е. проявлялся цианоз. При взятии его на руки голову не удерживал, не группировался, удобную позу в положении под грудью не принимал. При поглаживании рук ребенка кисточкой с мягкой и жесткой щетиной малыш сосредотачивался, а при попытке раскрыть его кулачек и вложить в него игрушку возникал рефлекс Моро (непроизвольное разведение и сведение рук). Вложенный предмет удерживал за счет повышенного тонуса, совершив непроизвольное движение рукой и вызывая случайно звук, сосредотачивался, но результативную попытку не повторял. Лежа на спине, на твердой поверхности пеленальника, малыш при дополнительной звуковой стимуляции останавливал взор на крупном контрастном предмете, который располагался на расстоянии 50 см. от его глаз, прослеживал фрагментарно по горизонтальной линии. Зрительное сосредоточение могло вызывать симптом Грефе (непроизвольные маятникообразные движения глаз). На предъявлении звукового раздражителя мгновенно сосредотачивался, вздрагивал, резкие звуки вызывали усиление мраморности, цианоза. При наступлении времени кормления начинал беспокойством и плачем нарастающей силы, в котором различались гласные звуки, звукокомплекс «а-у», «гу» сообщал о чувстве голода. При насыщении на лице возникала мимолетная улыбка и в период комфорта ребенок начинал кратковременно гулить.
По результатам обследования командой специалистов была разработана программа комплексной реабилитации. Она включала медикаментозную терапию, физиопроцедуры, сеансы сухой иммерсии, педагогические занятия и психотерапевтическую поддержку матери.
Целью специальных развивающих педагогических занятий стало развитие безусловно-рефлекторных реакций и элементарной социальной психической активности ребенка. Во время занятий с ребенком проводилось обучение родителей специальным педагогическим приемам и способам активизации его первых ориентировочных реакций. Родителям разъясняли и учили удовлетворять основные психологические потребности ребенка, наблюдать и оценивать его поведение, физическое и соматическое состояние, своевременно и доступно для малыша отвечать на его социальные проявления, коммуникативную инициативу, организовывать, проводить и оценивать результаты педагогического занятия. Педагог объяснял родителям необходимость соблюдения щадящей нагрузки во время развивающего взаимодействия, рационального чередования видов активности, создания условий для активного бодрствования. Во время развивающих занятий специалист демонстрировал близким малыша игрушки и дидактические пособия, технические средства, которые безопасно и результативно использовать для развития психических возможностей ребенка. С учетом неврологического статуса ребенка и для профилактики негативного отношения ребенка к сенсорному воздействию в качестве развивающих стимулов использовались объемные игрушки с контрастным рисунком, мелодичным звуком средней громкости различной высоты и фактурной поверхностью. Мать учили такому методу физического воздействия как лечение положением.
Работа семейного психолога заключалась в стабилизации эмоционального состояния родителей, изменении восприятия текущей ситуации и будущего с учетом диагноза и последующих проблем со здоровьем ребенка. В качестве формы работы были выбраны релаксационные занятия и специально организованные беседы. Эмоциональная поддержка и укрепление родительской позиции позволили предупредить нарастание эмоционального напряжения и сжижения эффективности выполнения большого количества обязанностей по уходу, воспитанию и развитию ребенка, ухудшения взаимодействия в диаде «мать-дитя».
Занятия с ребенком в присутствии родителей проводились 2 раза в неделю, в общей сложности за время реабилитации ребенок с матерью посетили 6 педагогических и 4 психотерапевтических занятия. Перед выпиской семьи из стационара была разработана индивидуальная педагогическая программа развития ребенка. В последующие 3,5 месяца жизни мать продолжала самостоятельно ежедневно реализовывать содержание программы и проводила занятия с ребенком в домашних условиях.
На повторную реабилитацию ребенок поступил в возрасте 8 месяцев. Комплексное обследование фиксирует ухудшение неврологического состояния ребенка. При физикальном осмотре ребенка обнаруживается расширение зон активизации сухожильных рефлексов и положительный рефлекс Бабинского, повышение мышечного тонуса по пирамидному типу, больше справа, а также наблюдаются периодические замирание в позе АШТР, которые сопровождаются заведением глаз вправо, длительностью несколько секунд, серийного характера [3,5]. Глотание, фонация не нарушены. Видео ЭЭГ мониторинг регистрирует отрицательную динамику в виде усиления эпилептиформной активности по амплитуде, индексу и распространению. Зрительные вызванные потенциалы фиксируют значительное замедление проведения зрительной афферентации справа и слева. Слуховые вызванные потенциалы определяют замедление проведения импульсов по слуховым структурам ствола с обеих сторон. При исследовании других органов и систем патологии не выявлено. В результате анализа данных комплексного обследования был сформулирован обоснованный клинический диагноз: последствия перинатального поражения центральной нервной системы гипоксически-геморрагического генеза в виде внутрижелудочковых кровоизлияний III степени, постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии, спастического тетрапареза, симптоматической фокальной эпилепсии, значительного отставания нервно-психического развития от возрастного норматива.
Однако даже на фоне ухудшения неврологического состояния в ходе психолого-педагогического обследования была отмечена незначительная положительная динамика в психическом развитии ребенка. Так, мальчик на руках у матери без дополнительной стимуляции фиксировал взгляд на ее лице, изучал окружающее пространство, прислушивался и поворачивал голову в сторону источника звука, т.к. за это время у него сформировался контроль и способность управлять движениями головы. Познавательный интерес повышал двигательную активность ребенка и вызывал желание изменить положение тела, что приводило к нарастанию тонуса больше справа, выгибанию тела и принятию патологичной позы. При создании физиологически правильного и удобного положения тела длительность зрительного сосредоточения увеличивалась. При виде знакомого и нового взрослого мальчик оживлялся, совершал движения руками по направлению ко взрослому, улыбался и активно гулил. Мать отмечала, что гуление отличается по звуковому составу и интонации. Ребенок издает речевые звуки во время общения, а также когда хочет привлечь к себе внимание. Недовольство выражает изменением поведения, мимики и плачем различной интонации. Фиксация взгляда и плавное прослеживание за крупным контрастным предметом теперь наблюдалось длительно. Мальчик скользил взглядом по поверхности игрушки, как бы изучая ее, тянул в ее сторону руку, совершал попытки захвата. Если игрушку располагали непосредственно рядом с его рукой, мальчик ее захватывал, удерживал, но движения с целью извлечения из нее звука не производил, вторую руку для обследования не подключал, зрением предмет в руке не обследовал, мог направить игрушку в рот и обследовать ее поверхность. Родители отмечали, что у малыша появилась патологическая привычка сосать руку, игрушку в руке или свою нижнюю губу. При внезапном звучании игрушки с интенсивным звуком, как на близком, так и большом расстоянии (более 1 метра) притормаживал активность, начинал искать источник звука, но определить его положение в пространстве не мог. Мать сформировала привычку проводить бодрствование в различных положениях, в том числе лежа на животе. Данная поза стала любимой и ребенок, находясь в ней, лежал с опорой на предплечья, голову поднимал высоко и опускал при усталости, следил за перемещением людей по комнате. Если у него возникало желание изменить позу, то он отрывал одну руку от поверхности, запрокидывал голову назад влево и заваливался на спину, но совершить поворот со спины на живот не мог, т.к. не овладел правильной схемой движения. Как в позе на спине, так и в положении на животе, ребенок ощупывал рукой поверхность, на которой лежал, захватывал и обследовал ртом, рядом расположенные игрушки, случайно извлекал из них звук, радовался результату.
Положительные изменения в виде появления новых психологических достижений, которые на предыдущем обследовании являлись «зоной ближайшего развития» ребенка стали основанием для определения нового содержания индивидуальной коррекционно-педагогической программы. Индивидуальная педагогическая программа, как и программа комплексной реабилитации не текущий возрастной период разрабатывалась с учетом неврологического состояния и актуальных психологических достижений ребенка. Комплексная программа реабилитации включала в себя медикаментозную, в том числе противосудорожную терапию, офтальмологическое лечение, щадящие курсы массажа и сухой иммерсии. Содержание педагогической части было направлено на формирование дифференцированной психической активности, в частности цепочки координированных двигательных актов, самостоятельного изменения положения тела в пространстве, выполнения манипулятивных действий с предметами, развитие способности имитации, идентификации и различения объектов, коммуникацию с помощью мимики и слогов лепета. Родители познакомились и научились реализовывать содержание программы в ходе 6-и индивидуальных коррекционно-педагогических занятий педагога-дефектолога с ребенком, а также вовремя 2-х логопедических консультации. Матери была оказана психологическая поддержка и проведено 4-е психотерапевтические встречи.
Перед выпиской ребенка из стационара, как и ранее, родителям были даны рекомендации по организации развивающих занятий по месту жительства. Родители сообщили о том, что нашли рядом с домом образовательную организацию, в которой им окажут необходимую педагогическую помощь и будут реализовывать разработанную в научном учреждении программу педагогической реабилитации.
Через 6 месяцев ребенок поступил на еще одни курс комплексной реабилитации (возраст 1 года 4 месяца). В этот раз у него отмечалась стабилизация неврологического и соматического состояния.
Так по данным видео ЭЭГ-мониторинга, по сравнению с предыдущем исследованием, очаг эпилептиформной активности стал более локальным и отмечалось меньшее вовлечение затылочных отделов, распространение эпилептиформной активности происходило билатерально. Анализ результатов вызванных зрительных потенциалов показал, что ухудшения проведения зрительной афферентации на кору не произошло. По результатам комплексного обследования был уточнен и сформулирован клинический диагноз: детский церебральный паралич - спатический тетрапарез, постгеморрагическая окклюзионная гидроцефалия (состояние после вентрикулоперитонеального шунтирования), псевдобульбарный синдром.
Объективные клинические данные, нашли свое проявление в соматофизическом состоянии и поведении ребенка при осмотре. Мальчик по-прежнему выглядел младше своего возраста, но имел достаточную прибавку массы тела, спокойно реагировал на новую обстановку и активно разлитым комплексном оживления, улыбкой и звуками гуления инициировал общение со взрослым. Быстро и длительно фиксировал взгляд, как на большом, так и на контрастном предмете обычного размера, прослеживал ступенчато в различных направлениях, дополнительное подкрепление визуального стимула звуковым увеличивало длительность сосредоточения. Малыш находил место расположения источника звука в пространстве, фиксировал на нем взгляд, тянул в его сторону руку. Если сенсорный стимул вызывал достаточный интерес, малыш самостоятельно поворачивался на бок блоком, если этого было недостаточно для достижения желаемого результата, то с помощью нескольких качательных движений телом, переносил центр тяжести вперед и принимал позу лежа на животе. Переворот с живота на спину осуществлял подъемом и заведением руки вверх и назад. Из любого положения мог захватить близкорасположенную игрушку, медленно поднять руки вверх и взять предмет, которых располагался над ним, повышенный мышечный тонус ему в этом не мешал, но снижал точность и нарушал координацию движений кисти и пальцев рук, не позволял осуществить согласованных движений рук и выполнить соотносящие движение и специфическую манипуляцию. Малыш мог только извлечь звук из игрушки с помощью размахивающих движений или сжимания, а также обследовать поверхность предмета ладонью под контролем зрения и направить игрушку, бутылку в рот, при чем менять ее наклон и, тем самым, регулировать поток жидкости.
За это время ребенок стал узнавать лицо матери и других близких взрослых, различать их по голосу, научился с помощью мимики выражать свое отношение к происходящему, выражать удивление, радость, звуками различной интонации привлекать внимание взрослого и требовать придания телу любимой позы полусидя для рассматривания окружающей и обстановки и выполнения действий с предметами. Достижения в основных линиях развития свидетельствовали об освоении ребенком способов психологического взаимодействия со средой характерных для дифференцированной психической активности. Это означало, что за прошедшие 6 месяцев жизни «зона ближайшего развития» преобразовалась в актуальные достижения психики и ребенок готов к овладению новым способам познания, а для этого требуется подбор нового содержания, методов и приемов коррекционно-педагогической помощи.
Улучшение соматического, неврологического и психологического состояния ребенка позволили расширить программу комплексной реабилитации и увеличить объем методов, которые, как и ранее, реализовывались в щадящем режиме. Реабилитационный курс включал в себя фармакологическую терапию, массаж, войт-терапию, гидрокинезиотерапию, физиопроцедуры, психолого-педагогическую коррекцию и логопедическое воздействие. На данном возрастном этапе индивидуальная программа коррекционно-педагогической помощи ребенку была направлена на формирование согласованной психической активности.
Стабильное соматическое и неврологическое состояние, а также динамика психического развития ребенка подтверждают эффективность ранней комплексной медико-психолого-педагогической реабилитации. Междисциплинарное ведение ребенка позволяет восстанавливать здоровье, нормализовать функционирование органов и систем и, тем самым обеспечить основу для последовательного психического развития. Несмотря на то, что нервно-психическое развитие ребенка значительно отставало от возрастного норматива, а нарушения здоровья не могли быть устранены полностью, т.к. имели органическую природу, ребенок овладел навыком произвольного управления движениями и положения тела в пространстве, а также социальными способами коммуникации в виде изменения мимики и интонационной выразительности звуков речи. У него была развита врожденная потребность в познании и новизне, появился интерес к новому, а такие негативные проявления как страх при контакте с сенсорными раздражителями, пассивность и безучастность практически удалось устранить. Если они и возникали, то родители умели их сглаживать и знали, как действовать правильно и результативно в той или иной ситуации.
Таким образом, с помощью индивидуально подобранной программы коррекционно-педагогической развития можно реализовать психологический потенциал ребенка с тяжелой сочетанной неврологической патологией, осуществить его социализацию и повысить педагогическую компетентность родителей, улучшить их понимание проблем, потребностей и возможностей ребенка, сделать их полноправными и мотивированными членами команды, восстанавливающей его здоровье.
