Физическая реабилитация является основным немедикаментозным методом. Он применяется с первых дней жизни ребенка с перинатальной патологией с целью максимально ранней активизации нейропластичных возможностей детского организма. Правильный и обоснованный выбор методов физической реабилитации позволяет наиболее полно реализовать сохранный двигательный потенциал ребенка.
Физическая реабилитация - использование физических упражнений и природных факторов в комплексном процессе восстановления здоровья, физического состояния и психического развития маленьких пациентов. Этот метод является неотъемлемой составляющей медицинской реабилитации и применяется на всех этапах ее оказания. Физическая реабилитация включает в себя следующие методы: лечебную физическую культуру, лечебный массаж, физиотерапию, механотерапию, эрготерапию. Назначение и последовательность применения методов физической реабилитации определяются этиологией и характером течения болезни, физическим состоянием и возрастом больного, периодом и этапом реабилитации.
Физическая реабилитация (ФР) в педиатрии подразумевает объединение таких понятий как формирование способностей (лат. habilis – умелый) и реабилитация (re–повторный, восстановление способностей). Для детей с последствиями перинатального поражения ЦНС чаще используют термин физическая абилитация (ФА), то есть формирование навыков и приспособление имеющихся навыков для оптимального функционирования организма. Для максимальной реализации двигательного потенциала у детей методы физической реабилитации начинают использовать с первых месяцев жизни, когда резервы нейрональной пластичности у ребенка максимально велики и формирование функционально правильного движения наиболее вероятно. Достичь ожидаемых результатов от применения методов физической реабилитации можно только при тесном сотрудничестве с родителями больного ребенка. Родственники должны присутствовать на физических занятиях, эмоционально поддерживать ребенка, наблюдать за происходящими изменениями в его движениях, осваивать привила организации двигательной активности ребенка в течении дня и проводить ежедневно физические упражнения в соответствии с рекомендованной специалистом программой.
Если ребенок не овладел навыком самостоятельного передвижения в пространстве и действиями с предметами в раннем возрасте, физическая реабилитация продолжает применяться в старших возрастах, а ее методы и содержание определяются характером и глубиной поражения ЦНС, актуальными двигательными умениями и реабилитационным потенциалом ребенка.
Если условно принять в качестве конечной цели физической реабилитации физиологичный самостоятельный двигательный акт ребенка и его последовательно совершенствующуюся двигательную активность, методы физической реабилитации можно обобщить согласно тем задачам, которые они позволяют решить:
- Стабилизировать положение головы и сформировать умение совершать/управлять ее движением (способность к удержанию, симметричность).
- Стабилизировать положение таза (симметричность) и сформировать умение совершать/управлять движением.
- Развить вестибулярный аппарат, сформировать навык управления и контроля положения тела в пространстве.
- Сохранить/восстановить/развить естественную подвижность суставов (значимых для формирования шага, суставах позвоночника, тазобедренных и др.).
- Сохранить/восстановить/развить мышцы и нормализовать их тонус.
- Сохранить/восстановить/развить движения рук и пальцев.
- Повысить физическую силу, выносливость и активность.
Первым и одним из результативных методов физической реабилитации детей первого года жизни с перинатальной патологией является массаж. Он применяться с первого месяца жизни ребенка. Частота и длительность процедуры, приемы массажа определяются в зависимости от общего физического состояния, а также структуры нарушений здоровья ребенка. Лечебный эффект массажа заключается в мягком физиологическом воздействии на структуру ткани и на весь организм ребенка в целом. Массаж за счет механический, тепловой и рефлекторной (через рецепторы кожи, мышц, связок) стимуляции вызывает увеличение кровотока и, соответственно, снабжение кислородом мышц, что способствует нормализации их тонуса и подготавливает организм к выполнению физиологически правильного двигательного акта. Пассивно-активная стимуляция позволяет увеличить в мышцах количество органелл, продуцирующих макроэргические соединения, что повышает устойчивость их ткани к гипоксии, которая наблюдается при повышенном тонусе. Местное, даже кратковременное расслабление мышц при гипертонусе, или увеличение их тонуса при гипотонии, препятствует закреплению патологического двигательного стереотипа. Гипоксия спастичных мышц стимулирует активность фибробластов и формирование соединительной ткани. Увеличение доставки кислорода при массаже и механическое воздействие компенсирует этот процесс. Массаж формирует мощный проприоцептивный поток от мышц, связок, сухожилий и кожи, который воспринимается головным мозгом, происходят структурные изменения серого вещества головного мозга, ответственные за восприятие и интеграцию зрительной и соматосенсорной информации. Пассивная гимнастика, выполняемая во время процедуры, позволяет предотвратить формирование контрактур. Массаж, помимо общей проприоцептивной периферической стимуляции и трофической функции, позволяет решить задачи по сохранению подвижности суставов и предотвращению укорочения мышц.
Другим методом физической реабилитации, который применяется также рано, как и массаж, является гидрокинезиотерапия – физические упражнения в воде. Гидрокинезиотерпия включается в процесс комплексной реабилитации при достижении ребенком возраста 1 месяца. Этот метод обеспечивает мягкое воздействие и подходит большинству детей с последствиями поражения ЦНС, даже тем, для кого реабилитация организуется в щадящем режиме. Гидрокинезиотерапия за счет воздействия таких физических свойств воды на детский организм как сила выталкивания, сила сопротивления, гидростатическое давление и теплопроводность обеспечивает дополнительную опору и поддержку скелетной мускулатуры ребенка, облегчает освоение глобальных движений. Вихревое сопротивление способствует тренировке баланса и координации движений, формированию мышечного корсета. Гидростатическое давление улучшает циркуляцию крови, снижает мышечное напряжение, нормализует работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Температурное и слабое механическое воздействие, отсутствие статического напряжения оказывает благоприятное влияние на центральную нервную систему, вызывает у ребенка положительные эмоции. Ответом на мягкую стимуляцию является активизация движений и формирование рефлекторных двигательных реакций, которые способствуют приспособлению организма к новым условиям среды. Такие реакции, как расширение капилляров кожи способствуют улучшению крово- и лимфообращения. Изменения просвета сосудов, раскрытие и функционирование запасных капилляров улучшает обмен веществ и трофику тканей. Специально подобранный для каждого ребенка комплекс упражнений позволяет осуществить и постепенно освоить навык управления своим телом в водной среде с облегченной гравитацией. Во время проведения курса реабилитации организуется обучение родителей выполнению простых и безопасных упражнений, что позволяет продолжать гидрокинезиотерапию в домашних условиях. Сеансы гидрокинезиотерапии сочетают с хромотерапией. Поступающий от лампы, расположенной в бассейне, цветной световой поток стимулирует рецепторы кожи (через эпидермис) и сетчатку глаза, зрительный нерв и кору головного мозга. Зеленый цвет используется в первой половине процедуры. Этот цвет считается нейтральным, он обладает стабилизирующим и уравновешивающим действием, снимает напряжение, оказывает нормализующее и успокаивающее действие на ЦНС. Синий цвет включают во второй половине процедуры. Считается, что оно оказывает эффект общего расслабления, регулирует сокращение мышц, влияет на состояние связок и других тканей, укрепляет нервную систему, улучшает сон. Комплекс упражнений в воде в сочетании с хромотерапией приводит к улучшению микроциркуляции тканей, оказывает постоянное мягкое воздействие на нервные окончания, приводит к нормализации мышечного тонуса.
Для нормализации тонуса мышц детей, которые имеют патологические тонические рефлексы, уже на первом месяцы жизни применяется метод лечения положением. В период бодрствования малыша на некоторые время располагают в позе эмбриона, которая позволяет погасить симметричный шейный тонический рефлекс. Также родителей учат и предлагают использовать в течении дня симметричные при ношении ребенка на руках с контролем положения головы и нижних конечностей. Коррекция патологических установок в суставах верхних и нижних конечностей посредством их фиксации в определенных позициях способствует повышению кровообращения, нормализации тонуса, формированию правильного положения тела, что является основой для развития движений и увеличения длины и массы мышц, в том числе спастичных.
Для восстановления естественной модели движения за счет воздействия через рефлексогенные зоны на центральную нервную систему во всем мире используется Войта-терапия. Данный метод может применяться для активизации непроизвольных движений туловища и конечностей у детей различного возраста за счет активизации биологического механизма рефлекторной локомоции путем давления на определённые чувствительные зоны. Чешский невролог В. Войта в 1965 году разработал и предложил практикам методику для формирования трех основных фаз движения: I и II фазы - это рефлекторные повороты тела, которыми здоровый ребенок овладевает в первые 6 месяцев жизни, III фаза - это освоение движений ползания. Фиксация ребенка в определенном положении во время проведения процедуры и одновременное воздействие на рефлексогенные зоны стимулирует ребенка к активному сопротивлению, происходит вовлечение в работу всех мышц, задействованных в реализации конкретной фазы движения. Первое время во время давления на рефлекторные точки дети могут проявлять недовольство, но постепенно они привыкают к данного рода воздействию, ведут себя спокойно, начинают быстрее отвечать на стимуляцию. Если ребенок плачет и реагирует крайне негативно необходимо постепенно приучать его к ощущению давления, смене положения тела в пространстве, а также обеспечить условия, в которых он будет чувствовать себя комфортно и безопасно, начнет получать удовольствие от совершенного движения.
Войта-терапия используется специалистами не только для формирования у детей стабилизации положения головы, таза (стимуляция аутохтонной мускулатуры), восстановления подвижности в суставах шеи, тазобедренных суставах (пассивные и активные движения при фиксированном положении головы и позвоночника), но и позволяет уменьшить площадь опоры в позе на животе, перейти в положение наклонного сидения или в позицию на четвереньках. Работа по активизации этих рефлекторных движений начинается с первых месяцев жизни для активизации рефлекторного механизма и движений, а не для стимуляции поворотов и ползания. Войта-терапия эффективна также для формирования правильной схемы движения у детей первых двух лет жизни с болезнями нервной системы и опорно-двигательного аппарата в случае, если они не могут без дополнительной стимуляции выполнить первых глобальных движений. К концу раннего возраста значение данной методики в комплексной реабилитации уменьшается, и она используется по решению реабилитолога только для коррекции у детей патологических двигательных стереотипов.
Еще одна методика позволят «уменьшить площадь опоры» ребенка на поверхность в позе на животе и в положении на четвереньках. Она представляет собой серию упражнений, которые способствуют вовлечению в работу всех миофасциальных цепей и диагоналей, созданию биомеханически правильного положения крупных и мелких суставов конечностей, позволяет сформировать глобальные паттерны движений и овладеть вестибулярным контролем положения тела, препятствовать сокращению длины паретичных мышц. Этого результата удается достичь за счет размещения тела ребенка в специальных позах, которые представляют собой статические позиции моторного онтогенеза, переработанные и адаптированные в соответствии с анатомо-физиологическими особенностями конкретного ребенка. Во время физических занятий по данной методике оказывается стимулирующее воздействие на рецепторный аппарат двигательных структур, мышц, суставно-связочного аппарата рук, ног и позвоночника. Внешняя стимуляция эксцентрической работы всех групп мышц особенно актуальна для детей со спастическим повышением мышечного тонуса с целью сохранения их длины, а также сухожилий, восстановления оптимального соотношения длина–растяжимость. Комплексный поток афферентных импульсов от всех одномоментно задействованных в предстартовой позе суставов и мышц воспринимается головным мозгом, вовлекаются обширные сети нейронов лобных и теменных отделов полушарий, базальные ганглии и мозжечок, благодаря чему возрастает синаптическая активность. Многочисленные нейронные связи, которые, пусть в небольшом объеме имеют место у детей с перинатальным поражением ЦНС на ранних этапах онтогенеза становятся базой для формирования новых путей, а также функционирования резервных нейронов. Для закрепления стимулирующего эффекта важно сразу после занятия обеспечить свободу движений в дистальных отделах конечностей, сохранив при этом правильное положение в суставах. В настоящее время это стало возможным благодаря кинезиотейпингу. Стимуляция механорецепторов после накладывания кинезиотейпа формирует постоянный афферентный кинестетический поток импульсов, сообщающих в головной мозг о положении в суставе в промежутках между процедурами. Использование различных техник тейпирования повышает результативность реабилитации. В работе с детьми с последствиями перинатального поражения ЦНС, используются следующие техники кинезиотейпирования:
- Механическая коррекция с натяжением кинезиотейпа 50–75 % для воссоздания физиологичной биомеханической оси суставов (например, кисти). Эта техника успешно применяется с 6-7 месяцев для отведения большого пальца кисти.
- Функциональная коррекция с натяжением 50–75 % для частичного ограничения патологического движения и облегчения физиологичного. Применяется у детей с патологическими установками верхних и нижних конечностей, в том числе при ограничении тыльного сгибания кисти и патологической пронации.
- Мышечный кинезиотейпинг с натяжением 15–35 % для стимуляции или расслабления мышц.
- Повышение результативности воздействия на мышечный аппарат ребенка обеспечивается сочетанием нескольких техник.
Для детей, которые овладели глобальными движениями (контроль головы и положения тела, научились сохранять статичное положение в позе на четвереньках и сидя, приступили к освоению навыка самостоятельного передвижения в пространстве) в процесс физической реабилитации включается метод эрготерапии [12]. «Эрготерапия» происходит от латинского ergon - труд, занятие, и греческого therapia – лечение. Этот методы физической реабилитации направлен на совершенствование двигательной функции мышц верхних конечностей, в том числе укороченных и дистрофичных, стабилизации оси крупных суставов, участвующих в физиологичном движении, формирование навыка произвольного управления и контроля качества выполнения моторного акта. Для этого в занятия включаются разнообразные игровые задания и тренажеры, которые способствуют более быстрому и правильному овладению ребенком произвольными движениями рук и пальцев, социальными действиями с предметами, в том числе орудийными, в частности навыком приема пищи с помощью ложки, элементарной самостоятельностью. Это метод объединяет в себе две цели физической реабилитации – это коррекция движений и повышение степени самостоятельности ребенка, его социальной адаптации.
Заключение.
Своевременная организация физической реабилитации с учетом двигательных возможностей ребенка, характера и степени тяжести нарушений функционирования различных систем организма, в особенности центральной нервной системы и костно-мышечной, обеспечивает правильную оценку абилитационного потенциала пациента и выбор методов физического воздействия для формирования движений в онтогенетической последовательности, а также коррекции патологических двигательных стереотипов. Методы физического воздействия в программе комплексной реабилитации детей с перинатальной патологией способствуют сокращению сроков лечения и ускоряют процесс восстановления физической активности ребенка, предотвращают развитие как ранних, так и поздних осложнений, уменьшают риск и степень тяжести физических ограничений, и, как следствие, инвалидности ребенка. Личностно-ориентированный и дифференцированный подход к определению содержания индивидуальной программы физической реабилитации, основанный на онтогенетической последовательности формирования движений позволяет на любом этапе возрастного развития ребенка подобрать оптимальный комплекс методов физического воздействия и тактику реабилитации, осуществить максимально возможную функциональную компенсацию нейроортопедических и нейросенсорных нарушений, уменьшить объем фармакологической терапии, повысить физическую активность больного и степень его самостоятельности. По мере роста и развития ребенка, изменения его физического состояния в программу физической реабилитации вносятся изменения и дополнения, определяются новые цели и задачи. Необходимо заметить, что содержание и методы физической реабилитации согласуются и утверждаются лечащим врачом ребенка (неонатологом или педиатром), а реализация программы инструкторами-ЛФК осуществляется под постоянным наблюдением и контролем врача-ЛФК. Активное участие родителей и обучение их выполнению двигательных упражнений в домашних условиях повышает их мотивацию и приверженность к лечению, обеспечивает необходимыми знаниями, умениями и навыками по восстановлению физического здоровья собственного ребенка. Комплексные задачи, которые позволяет решить программа физической реабилитации, требует междисциплинарного взаимодействия для максимально возможной реализации двигательного потенциала каждого пациента.