Эффективность «3П-реабилитации» / Альманах №30 / Архив / Альманах Института коррекционной педагогики
АЛЬМАНАХ Института коррекционной педагогики
Альманах №30 "Кохлеарная имплантация. Какая реабилитация нужна ребенку после КИ?"

Эффективность «3П-реабилитации»

А.И. Сатаева ФГБНУ «Институт коррекционной педагогики Российской академии образования», Москва

Результаты эмпирического исследования

«3П-реабилитация» проверялась на наиболее трудных детских случаях. В исследовании приняли участие 90 детей раннего и дошкольного возраста. У испытуемых по данным медицинских исследований (КСВП, ОАЭ, аудиограмма) зафиксированы следующие диагнозы: двусторонняя сенсоневральная глухота у 29 детей (32,2%) двусторонняя сенсоневральная тугоухость IV степени, пограничная с глухотой подтверждена у 22 испытуемых (24,5%) и врожденная сенсоневральная тугоухость IV степени у 39 детей (43,3%). Дополнительных первичных отклонений в развитии эти дети не имели.

Всем 90 детям была проведена кохлеарная имплантация, но в разном возрасте. Диапазон различий в сроках имплантации был достаточно велик: от возраста ребенка 7 месяцев до возраста 6 лет 6 месяцев. Все дети были слухопротезированы до операции КИ.

После успешно проведенной операции все дети, участники эксперимента, были условно разделены на две экспериментальные группы.

В первую группу вошли 45 детей с тяжелыми нарушениями слуха раннего возраста, проживающих на момент операции «доречевой период» развития.

Во вторую группу вошли 45 детей с тяжелыми нарушениями слуха дошкольного возраста, у которых до операции не удалось сформировать вербальную коммуникацию. Эти дети не овладели до операции словесной речью, хотя большинство из них находились в условиях специального обучения и воспитания.

Проведенное по методике Н.Д. Шматко и Т.В. Пелымской педагогическое изучение возможностей слухового восприятия этих 90 детей до операции КИ показало, что у 91% детей раннего возраста (первая ЭГ) и 100% дошкольников (вторая ЭГ), возможности использования слуха ограничивались способностью реагировать на определенные неречевые звучания, и лишь в исключительных случаях — воспринимать в условиях ограниченного выбора звукоподражания и лепетные слова.

Дети обеих экспериментальных групп не владели словесной речью до операции, при этом анализ применяемых средств коммуникации показал, что к началу реабилитации большинство детей обеих групп использовали в общении с близкими взрослыми преимущественно естественные жесты (указательный и изобразительные жесты), сопровождаемые отдельными голосовыми вокализациями.

После подключения речевого процессора все дети пользовались кохлеарными имплантами постоянно. Исключением был ребенок, речевой процессор которого был сломан на протяжении 6 месяцев, и потому, в течение этого времени, он носил один слуховой аппарат на не оперированном ухе.

В соответствии с принципами «3П-реабилитации», решающим условием является перестройка взаимодействия в семье на новой сенсорной основе, поэтому в эксперименте приняли участие не только дети с КИ, но и их родители, а также родственники — всего 90 семей. Состав взрослых испытуемых: 152 человека, включая родителей (132), бабушек и дедушек (16), тетушек (1), нянь (2), сурдопедагога (1) и других старших детей (8).

Экспериментальная работа строилась в соответствии с описанным подходом к реабилитации детей с КИ после операции и разработанной системой работы сурдопедагога на запускающем этапе. Начиналась экспериментальная работа с ориентировочной сессии.

В соответствии с задачами этой сессии, в ходе анализа, были выделены варианты взаимодействия ребенка с КИ с близкими:

  • сложившиеся к моменту операции способы вербальной коммуникации каждого члена семьи с ребенком;
  • трудности во взаимодействии родителей с ребенком до операции;
  • трудности взаимодействия родителей с ребенком после операции КИ;
  • проявления трудностей взаимодействия в каждой семье;
  • потребность в перестройке сенсорной основы взаимодействия или в перестройке самого взаимодействия и его сенсорной основы.

Анализ позволил выявить сложившиеся к моменту операции способы вербальной коммуникации с ребенком каждого члена семьи. У 53,3% родителей детей первой экспериментальной группы (24 семьи) и 20% родителей детей второй экспериментальной группы (9 семей), было выявлено заметное стремление взаимодействовать с ребенком на зрительно-слуховой основе. Они общались с ребенком, пытались объяснять ему, указывали на предметы, обращали внимание на игрушки, которые его интересовали, стремились использовать игрушку, чтобы наладить взаимодействие с ребенком. Члены семьи старались говорить с ним в нормальном темпе, их речь была интонационно окрашена. Родители умело расшифровывали невербальное поведение ребенка — без труда понимали, чего тот хочет, в большинстве случаев правильно считывали знаки, которыми пользовался ребенок, и сообщали об этом другим членам семьи: «устал», «не нравится», «хочет есть», «хочет спать», «заболевает», «хочет посмотреть…», «нравятся такие игрушки», «нам надо в туалет», «ждет … машинку», «трудно будет забрать игрушку» и т.д. Эти родители знали об интересах и потребностях своих детей, что их привлекает и чем можно увлечь. Дети таких родителей находились, как правило, в хорошем настроении и проявляли готовность к взаимодействию с незнакомым взрослым.

У родителей наблюдалась преимущественно партнерская позиция по отношению к ребенку, не авторитарная. Эти родители выражали готовность изменить взаимодействие со своим ребенком, были готовы к диалогу с сурдопедагогом и сами стремились выстроить доверительные отношения с ним. В этих семьях требовалось перестраивать не взаимодействие, а переводить его на новую сенсорную основу после операции.

У 46,6% родителей детей первой группы (21 семья) и 80% (36 семей) родителей второй группы наблюдались значительные трудности во взаимодействии со своими детьми. Они не могли увлечь ребенка, привлечь внимание к себе и занять игрой. Они с трудом могли организовать игру и вовлечь в нее ребенка. Игра, как правило, не соответствовала возможностям ребенка и была не интересной ему. Родители были немногословны, при этом их речь не отвечала задачам коммуникации, т.е. была часто неуместной в коммуникации и даже могла разрушать ее. В основном взрослые сидели молча, не проявляли инициативы, чтобы помочь ребенку на занятии. Такие родители часто жаловались, что не могут заниматься с ребенком, что он совершенно их не слушает, часто даже не обращает внимания и делает только то, что хочет. Они не знают, каким образом можно воздействовать на него. В этих семьях родители занимали преимущественно дидактическую позицию, заставляя ребенка что-то сделать, принуждая его к чему-то.

Дети из этих семей не сразу вступали в контакт с сурдопедагогом, часто пытались манипулировать взрослым, предъявляли ему требования, демонстрировали протесты, попадали в конфликтную ситуацию и не могли самостоятельно найти выход из нее.

В этих семьях требовалось заново выстраивать само взаимодействие родителей с ребенком, переводя его одновременно на новую сенсорную основу.

В ходе ориентировочной сессии были выявлены типичные трудности во взаимодействии родителей с ребенком до и после операции КИ. К ним можно отнести:

  1. чрезмерный контроль деятельности ребенка родителями и, как следствие, ограничение личного опыта ребенка за счет действий, предупреждающих появление у него ошибок;
  2. использование родителями после операции тех же способов взаимодействия, что были до операции: постоянное привлечение внимания ребенка к лицу и к губам взрослого, утрированная артикуляция, произнесение слов по слогам, требование сопряженно-отраженного проговаривания, точного произнесения звукового состава слов;
  3. неумение родителей замечать и поддерживать инициативы ребенка в коммуникации, поддерживать и одобрять его активность, хвалить.

Для этих родителей были характерны трудности выстраивания взаимодействия с сурдопедагогом: они часто не дослушивали, прерывали его, начинали действовать, не поняв требований сурдопедагога и др.

Проведенный анализ показал, что все 90 семей детей с КИ нуждались в помощи сурдопедагога для перестройки взаимодействия со своим изменившимся ребенком. При этом часть родителей нуждались в перестройке сенсорной основы взаимодействия; другие — и в налаживании самого взаимодействия, и в перестройке его сенсорной основы.

По завершении ориентировочной сессии семьи включались в экспериментальную «3П-реабилитацию». Обязательным было:

  • регулярное посещение членами семьи реабилитационных занятий ребенка с КИ с сурдопедагогом;
  • пребывание ребенка с КИ в семье на всем протяжении «3П-реабилитации»;
  • вовлеченность всех членов семьи (родителей, бабушек, дедушек, слышащих братьев и сестер), а также домашних помощников (нянь, частных педагогов и др.) в процесс реабилитации.

В результате проведенного исследования все участвующие в эксперименте взрослые (152 человека) перешли к естественному и полноценному взаимодействию со своими детьми, характерному для слышащих родителей слышащих детей раннего возраста.

О переходе взрослых к полноценному взаимодействию со своим ребенком на новой сенсорной основе можно было судить по следующим проявлениям:

  • естественность их коммуникации с ребенком — способность вызывать у ребенка интерес, увлечь игрой, вызывать улыбку, смешить, доставлять удовольствие, не пропускать и подхватывать возникший интерес к игрушке, действию, ситуации или другому человеку;
  • стремление к взаимопониманию родителей и ребенка в процессе взаимодействия;
  • инициативность родителей во взаимодействии с ребенком;
  • умение поддерживать и одобрять инициативы ребенка во взаимодействии;
  • явное удовольствие родителей от взаимодействия со своим ребенком на новой сенсорной основе, предпочтение «родительской» позиции в диалоге, не «дидактической».

Анализ полученных результатов показал, что во всех 90 случаях удалось добиться перехода детей с КИ на путь спонтанного развития речи в естественной коммуникации на новой сенсорной основе. Это произошло вне зависимости от тяжести и характера нарушения слуха, от времени потери слуха, от сенсорной основы, на которой была сформирована коммуникация до операции КИ.

О переходе детей с КИ, прошедших «3П-реабилитацию», на путь естественного развития коммуникации и речи можно было судить по следующим проявлениям в их поведении и общении.

У всех детей с КИ появилось поведение, естественное для слышащего ребенка. Они стали проявлять интерес к звучаниям окружающего мира, появились яркие эмоциональные реакции не только на громкие, но и на тихие звуки, источник которых находится на дальнем расстоянии и вне поля зрения. Появилось стремление к экспериментированию со звуками, которое стало доставлять детям видимое удовольствие. Дети научились различать по смыслу схожие по звучанию источники звука (звонок в дверь, звонок маминого и папиного мобильных телефонов, городского телефона и др.). Все дети стали естественным для слышащего ребенка образом реагировать на звуки окружающего мира (останавливаться, услышав гудок машины; подбегать ко взрослому, услышав свое имя; выделять голоса близких в шумной обстановке и др.).

Все дети стали получать явное и видимое удовольствие от общения со взрослым на новой сенсорной основе — дети радовались, улыбались, смеялись и др. Дети могли не только поддерживать эмоциональное взаимодействие со взрослыми длительное время, но начали сами инициировать его, используя как невербальные, включая интонацию, так и доступные вербальные средства коммуникации.

Все дети начали понимать обращенную к ним развернутую устную речь взрослого, при этом понимать с первого раза, самостоятельно и адекватно реагируя, как это делает слышащий ребенок раннего возраста.

У всех детей появились первые, спонтанно освоенные в естественной коммуникации слова, количество которых быстро увеличивалось.

Дальнейшее развитие самостоятельной активной речи детей с КИ, прошедших «3П-реабилитацию», происходило в логике нормального раннего речевого онтогенеза, что подтверждается зафиксированными в дневниках наблюдениями родителей за развитием своих детей.

Анализ показал, что во всех 90 случаях удалось добиться перехода детей с КИ на путь естественного развития коммуникации и речи. Принципиально важно, что это произошло вне зависимости от тяжести и характера нарушения слуха, от времени потери слуха, от сенсорной основы, на которой была сформирована коммуникация до операции КИ.

Продолжительность «3П-реабилитации» была различной, но укладывалась в диапазон от 6 месяцев до 2 лет.

Чтобы помочь читателю представить себе ребенка, завершившего «3П-реабилитацию», приведем фрагмент дневниковых записей мамы Марка И.

«Марк стал очень самостоятельным. Сам может взять игрушку и начать играть, в свои игры вводит те игровые действия, которые ему знакомы. Затем приходит и просит поиграть вместе. С удовольствием рассматривает книжки, слушает внимательно мои комментарии к каждой картинке. Стал просить включить мультфильм и просит смотреть его вместе обязательно с комментариями, иногда убавляем звук, чтобы слышать больше нашу речь. Стал периодически напевать что-то. Очень заливисто смеется. Постоянно находится в радостном настроении, что нас очень радует. На улице очень внимательно наблюдает за другими детьми, иногда подходит и начинает играть рядом с ними. Все время пытается общаться с нами, находит любой повод для этого.

К концу «3П-реабилитации» словарь часто употребляемых Марком слов достиг 200 слов. Он начал использовать самостоятельно короткие фразы из 2-3 слов. Заметно прибавил в речи и общении. Произошел будто своеобразный прорыв всего: Марк начал не только больше говорить и повторять, но главное — хорошо вылавливать слова из контекста, с ним уже могут общаться и понимать его в какой-то степени новые и незнакомые люди. Причем Марк тоже понимает этих людей, хотя и частично, но, тем не менее, контакт есть и надежный».

Описание возможностей Марка в возрасте 7 лет убедительно показывает уровень достижений и степень комфортности пребывания ребенка в обычной социальной и образовательной среде. Приведем фрагмент из письма мамы Марка.

«Он уже учится в общеобразовательной школе. Особых проблем с обучением нет. Сидит на первой парте. Конечно, может что-то упустить, отвлечься, но обязательно переспросит у учительницы, если необходимо. Ему уже можно читать довольно сложные книги, абсолютно не упрощая на свой доступный лад содержимое, как это бывало раньше, так как запас слов позволяет всё понимать. С ним очень и очень интересно общаться, он увлеченный мальчик и многое знает, а главное, стремится узнать ещё больше! Вообще, наш мальчик, похоже, большой романтик. Радуется каждой травинке, тому, что пришла весна, отмечает красоту природы и городской архитектуры. Да и сам готов создавать замысловатые постройки из кубиков Lego, которые мы всегда фотографируем, так как младший братик не даёт им долгой жизни. Иногда этот мальчишка хитрит, часто и много шутит, с удовольствием пародирует разные образы, и мы благодарны Богу, что он дал нам возможность повстречать правильных людей, которые вовремя помогли, и продолжают помогать нам своими такими нужными делами и советами.

Марк принимает участие в различных олимпиадах, ему это очень интересно, а, главное, у него неплохо получается. Обожает географию и историю. Готов часами рассматривать карту мира, нашли с дедушкой самую, по их мнению, далекую от нас страну Новую Зеландию и сейчас просит нас туда поехать зимой, потому что по другую сторону экватора будет лето.

Коллекционирует энциклопедии ЭКСМО для детей и с удовольствием читает их сам, но слушать, когда что-то новое и увлекательное читают родители, ему пока, конечно, приятнее. Из книг любит скорее приключения, с удовольствием слушает «Волшебника Изумрудного города» Волкова, «Палочки для Васькиного барабана» Крапивина, «Как папа был маленьким» Раскина, прослушал почти все рассказы Носова, очень любит сказки Пушкина. Как-то, в течение месяца, перед сном заслушал «до дыр» аудиоверсию «Сказки о царе Салтане» Пушкина, так, что даже случайно выучил её наизусть. Сейчас очень любит исторические книги, энциклопедии. Есть очень красочное издание «Бородинская битва. 1812» Бунтмана и Эйдельмана — держа в руках такую книгу, захочется её непременно прочитать самому. Благодаря огромному интересу к услышанному, словарный запас увеличивался. Школьный психолог при личном общении отметила интересный образ мышления, а также же богатую и развернутую речь ребенка, широкую сферу его интересов и увлечений.

Марк очень любит, если не сказать, обожает, посещать музеи. В частности, Третьяковскую галерею. Готов ходить туда постоянно. Не оставляет без внимания и технические музеи, расспрашивает обо всём. Музей Дарвина тоже привлекает, ходил туда много раз и не перестаёт находить для себя новое и неизведанное. Ещё малышом бегал по музею от витрины к витрине, расспрашивал, а сейчас всё читает сам и даже рассказывает нам, родителям, потому что свежи его знания, которые он почерпнул из детских красочных энциклопедий.

Марк обожает путешествовать и мечтать, готов говорить часами о предстоящих увлекательных поездках, обсуждать все детали вплоть до самых мелочей, и просто млеет от удовольствия, проговаривая все эти моменты. Например, как мы всей семьёй поедем с ночевкой на дачу к нашей знакомой, у которой там много домашних животных, как ему будет весело с ними бегать, а потом дети пойдут наблюдать за муравьями, и ещё на родник за водой. Как они будут фантазировать со своим другом о том, что местный уличный котёнок в опасности, а они его спасают. А большую овчарку будут дрессировать на лужайке, и он тоже будет говорить ей команды, а она будет выполнить. Ночью он обязательно будет спать в палатке в своем новеньком, недавно, с большим вниманием, купленном специально для таких случаев, спальном мешке, и смотреть на звёзды, и находить там различные созвездия. И в палатке обязательно будут сеточки от комаров и от насекомых, чтобы спать было безопасно.

Общение Марка со сверстниками.

С самого детства я, как мама, не могу отметить каких-то особенных моментов, которые бы бросались в глаза, при общении ребенка с другими детьми. До сада на площадке возле дома он весело бегал с ребятами вокруг, играл и хохотал, либо плакал, когда что-то шло вразрез с его желаниями и интересами. В садике поначалу контактировал с детками без использования речи, а со временем (с развитием речи), он постепенно использовал её в своём общении. К моменту выпуска из детского сада, и даже немного раньше, мальчик абсолютно свободно общался на любые темы с любым человеком. Его прекрасно понимали взрослые и дети. Он запросто подойдёт на площадке к ребятам, познакомится и вольётся в процесс их игры, если ему это будет интересно. Дружит со старшими ребятами, зимой строил с ними крепость, весной вместе запускали вертолёт, ему радостно учится у них всему. Сейчас мы заканчиваем первый класс, и многие взрослые говорят мне о том, что с сыном интересно и приятно вести диалог. Его рассуждения увлекают, интересы обширны.

Друзья Марка.

У нашего имплантированного мальчика есть слышащие друзья. Он с удовольствием ходит к ним в гости, приглашает к себе, мы ездим вместе на мероприятия и гуляем в парках. Они вместе шутят и смеются, общаясь с ними, он использует разные интонации голоса и даже поёт. Они играют в ролевые игры. После недавнего переезда уже успел подружиться с мальчишками во дворе. В школе общается со всеми ребятами, но друг — мальчик из группы детского сада, с кем они вместе попали в один класс. А во время летнего пляжного отдыха с удовольствием руководит стройкой песочных замков на берегу озера в компании обычных слышащих детей».

Исследование показало, что перестройка взаимодействия на новой сенсорной основе происходила легче и быстрее в тех семьях, где родители не испытывали выраженных трудностей в самом взаимодействии и требовалось перестраивать только его сенсорную основу. В этих случаях «3П-реабилитация» занимала от 6 месяцев до 1 года 2 месяцев.

Труднее шла и дольше продолжалась реабилитация в тех семьях, где исходно наблюдались значительные трудности во взаимодействии с ребенком до операции КИ. Этим родителям требовалось более 1,5 лет, чтобы перейти к взаимодействию со своим ребенком на новой сенсорной основе. Но и в этих случаях длительность «3П-реабилитации» не превышала двух лет.

Об эффективности системы «3П-реабилитации» свидетельствует и сопоставление полученных в эксперименте и накопленных сурдопедагогикой данных о детях с тяжелыми нарушениями слуха, переведенных на путь естественного развития коммуникации и речи.

В отечественной сурдопедагогике доказано, что при раннем, с первых месяцев жизни, выявлении детей с тяжелыми нарушениями слуха, их оперативном бинауральном слухопротезировании и немедленном начале определенной коррекционной помощи, удается в 20–25% случаев перевести глухих детей без дополнительных первичных нарушений на путь естественного развития коммуникации и речи (Пелымская Т.В., Шматко Н.Д., 2003). При проведении кохлеарной имплантации в раннем возрасте и использовании разработанной системы «3П-реабилитации» удается перевести на путь развития слышащего не часть, а подавляющее большинство детей.

Если коррекционная помощь бинаурально протезированным детям с тяжелыми нарушениями слуха начинает оказываться после 2,5 лет, то уже, как правило, не удается достичь естественного развития коммуникации и речи (Малофеев Н.Н., 2003; Шматко Н.Д., 2003). Проведение КИ и последующей «3П-реабилитации» детям того же возраста приводит к их переходу на путь естественного развития коммуникации и речи в большинстве случаев.

Это не означает, что уровень общего и речевого развития таких детей будет точно соответствовать возрастной норме, он может быть к моменту завершения «3П-реабилитации» разным, в том числе и ниже возрастной нормы, однако произошедший переход ребенка к взаимодействию с окружающим миром на новой сенсорной основе, спонтанному освоению речи в естественной коммуникации открывает принципиально иные перспективы его дальнейшего психического развития и социализации. Об этом косвенно свидетельствуют данные анализа образовательной среды, в которой оказались дети с КИ сразу после завершения «3П-реабилитации» и к моменту поступления в школу.

Образовательные маршруты детей с КИ, прошедших «3П-реабилитацию»

Все испытуемые, имплантированные и реабилитированные в раннем возрасте и вошедшие в первую экспериментальную группу, оказались в среде слышащих. При этом почти половина из них (44,4%) уже в дошкольном возрасте были способны обучаться в среде слышащих сверстников в группах общеразвивающей направленности, 8,8% детей оказались также в среде слышащих детей, но с речевыми нарушениями в логопедических группах. Остальные (48,8%) тоже смогли начать обучение в среде слышащих детей, но в группах комбинированной направленности, где объединялись слышащие и имплантированные дошкольники.

Во второй группе испытуемых, имплантированных в дошкольном возрасте и не владевших речью до операции, также все дети перешли на путь естественного развития коммуникации и речи, и все сменили образовательную среду, но ни один ребенок не остался в среде глухих.

Почти четверть детей и этой группы (24,5%) смогли сразу влиться в среду слышащих, 13,3% оказались в среде слышащих детей с речевыми нарушениями (логопедические группы) и 22,2% могли начать обучение в среде слышащих детей, объединенных с детьми с КИ (в группах комбинированной направленности). Оставшиеся 40% детей этой группы оказались в среде слабослышащих детей. Решение родителей о поступлении детей в эти группы было принято в тех случаях, когда общее и речевое развитие детей еще не приблизилось к возрастной норме и, как следствие, они не были готовы к полноценному включению в среду слышащих сверстников (диаграмма 1, диаграмма 2).

Диаграмма 1.

картинка

Диаграмма 2.

картинка

Повторное изучение образовательной среды, проведенное за год до поступления детей в школу, показало, что они не только удерживались в ранее выбранной образовательной среде, но даже могли переходить перед школой в еще более сложную социальную и образовательную среду. Так, дети с КИ переводились из групп комбинированной направленности в обычные группы детского сада, где воспитывались совместно со слышащими сверстниками.

На диаграммах ниже представлены результаты повторного анализа образовательной среды детей с КИ перед поступлением в школу, т.е. по прошествии времени с момента завершения «3П-реабилитации».

Диаграмма 3.

картинка

Диаграмма 4.

картинка

Как видно на диаграммах, полученные данные указывают на устойчивость тенденции к усложнению и нормализации социальной и образовательной среды детей с КИ, прошедших «3П-реабилитацию».

Итак, получены эмпирические данные, свидетельствующие об эффективности «3П-реабилитации» в отношении детей раннего возраста, еще не владеющих речью, и более трудной группы детей дошкольного возраста, у которых не удалось сформировать речь до операции, несмотря на бинауральное протезирование и специальную дошкольную помощь.

*Статья подготовлена в рамках выполнения государственного задания Минобрнауки России № 25.8739.2017/8.9

Печать
Библиография
Распечатать фрагмент
Поделитесь нашими статьями с Вашими друзьями
Сатаева, А.И.  Эффективность «3П-реабилитации» [Электронный ресурс] / А.И. Сатаева // Альманах Института коррекционной педагогики. – 2017. –  Альманах №30. – Электрон. ст. - Режим доступа: http://alldef.ru/ru/articles/almanac-30/the-effectiveness-of-rehabilitation-3p-the-results-of-the-study
Список литературы
Лицензия Creative Commons
Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial-NoDerivs» («Атрибуция — Некоммерческое использование — Без производных произведений») 3.0 Непортированная.