Введение
Кохлеарная имплантация — стремительно развивающийся современный метод помощи лицам с глубоким нарушением слуха. С появлением первого многоканального кохлеарного импланта (КИ) создатели не перестают технически совершенствовать систему КИ, внедряют в нее новейшие технологические разработки 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8.
За последние годы в нашей стране резко возросло число пациентов с КИ за счет снижения возраста к моменту проведения операции и благодаря расширению показаний к проведению кохлеарной имплантации. Одновременно с увеличением числа пациентов с имплантами в разных регионах страны возник дефицит подготовленных специалистов медицинского и психолого-педагогического профиля, способных проводить эффективную реабилитацию 9, 10. Создан эффективный метод реабилитации, получивший название «3П-реабилитация» семьи и ребенка с КИ, системно отличающийся от слухо-речевой реабилитации и основанный на традициях отечественной дефектологической школы 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20.
3П-реабилитация проводится при систематическом сотрудничестве сурдолога-оториноларинголога и сурдопедагога. Такое взаимодействие продуктивно на всех этапах кохлеарной имплантации и последующей 3П-реабилитации, но особенно необходимо в ходе настроек речевого процессора (РП), когда корректность, точность настроек и комфорт ребенка обеспечиваются согласованными действиями сурдолога и сурдопедагога 21, 22, 23, 24.
Способы настроек речевого процессора
За время развития метода кохлеарной имплантации описано множество способов настроек КИ. Наиболее известны две основные методики настройки РП — субъективный, психоакустический метод, основанный на получении субъективных психоакустических ответов пациента, и объективный электрофизиологический метод, основанный на определении объективных электрофизиологических ответов пациентов 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41. Объективные электрофизиологические методики и прежде всего регистрация электрически вызванного потенциала действия слухового нерва (ЭВПДСН) методом телеметрии нервного ответа (НРТ) получили широкое распространение в клинической практике. За последние десятилетия регистрация ЭВПДСН превратилась из научно-исследовательского, лабораторного метода в полезный, широко используемый в клинической практике инструмент. В клинике регистрация НРТ может быть использована не только для подтверждения функционирования системы кохлеарной имплантации и слухового нерва, но также может оказать неоценимую помощь при настройках РП и прежде всего для создания индивидуальных карт стимуляции РП, что чрезвычайно важно в условиях реабилитации методом кохлеарной имплантации детей раннего возраста и трудных пациентов, нередко страдающих сопутствующей патологией ЦНС и др. 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49.
В плане выбора метода настройки РП предпочтения специалистов разнообразны — множество субъективных психофизических методов, объективные методики, основанные на электрофизиологических регистрациях, ну и, конечно, комбинации перечисленных выше методик 50, 51, 52, 53, 54, 55. Методология проведения настроек РП, использованная нами, основана на сочетании двух основных методик: методики «оптимизированной настройки» (streamlined fitting) и усовершенствованной версии методики регистрации ЭВПДСН — автоматической регистрации ЭВПДСН (Авто-НРТ) 56, 57, 58, 59, 60, 61.
Современные «оптимизированные» методики настройки позволяют проводить субъективные измерения всего лишь на нескольких каналах при создании индивидуальной карты стимуляции РП, освобождая специалиста от необходимости производить достаточно длительные измерения комфортного и порогового уровней стимуляции на всех электродах. Информация, полученная от нескольких каналов, может быть успешно экстраполирована на каналы, расположенные между измеренными уровнями. Этому способствуют данные, полученные разными исследователями относительно взаимосвязи и корреляции порогов ЭВПДСН с комфортным и пороговым уровнями стимуляции, и прежде всего исследования, доказавшие наличие высокой корреляции между профилем зарегистрированных порогов ЭВПДСН с профилем созданных индивидуальных карт стимуляции РП 62, 63, 64, 65, 66, 60, 67.
Необходимо отметить, что, если корреляция данных регистрации ЭВПДСН и психофизических уровней варьирует и даже, по данным некоторых авторов, является достаточно слабой, то корреляция профилей зарегистрированных порогов ЭВПДСН и профилей психофизических показателей подтверждена исследованиями множества авторов, что получило широкое применение и с успехом используется в клинической практике 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75.
В данной статье мы представляем результаты исследования, доказавшего необходимость включения сурдопедагога и его взаимодействия с сурдологом при настройке РП системы КИ с использованием нового программного обеспечения Nucleus Fitting Software — NFS («Cochlear», Австралия).
Цель и задачи исследования
Представить первый клинический опыт апробации новой методологии настройки РП КИ с новым программным обеспечением NFS. В ходе исследования решались следующие задачи:
- организация и апробация методики использования программного обеспечения NFS;
- оценка динамики развития детей во время каждой настроечной сессии;
- выявление преимуществ и недостатков использования данного программного обеспечения.
Участники эксперимента и методы
В исследовании приняли участие 76 детей дошкольного и школьного возраста с КИ. Все 76 пациентов присутствовали только на первой настроечной сессии, с каждой последующей встречей число детей сокращалось по техническим причинам. На второй сессии присутствовали 55 детей, на третьей — 22 и на последней — 15. В статье представлены данные испытуемых, которые присутствовали на всех четырех сессиях (15 человек). Все они относились к группе детей с врожденной глухотой, не владеющих речью к моменту проведения КИ. Возраст детей к моменту подключения РП варьировался и составлял от 11 мес. до 5 лет.
При апробации нового программного обеспечения нам потребовалось совместить два метода настройки РП — при помощи новой программы NFS и по классической методике с использованием программного обеспечения Custom Sound («Cochlear», Австралия).
Процедура настройки речевого процессора
В ходе первой настроечной сессии при подключении РП сурдолог и сурдопедагог знакомятся с семьей пациента с КИ. Родителей знакомят с работой системы КИ, информируют о назначении каждого элемента и аксессуаров. Непременно объясняют родителям, в чем заключается смысл настройки процессора, что будет происходить в процессе настройки, за какими реакциями ребенка следует наблюдать во время подключения РП и продолжать наблюдать в домашних условиях.
Сурдолог-оториноларинголог оценивает данные внутриоперационного исследования (количество введенных электродов и их работоспособность), чтобы исключить стимуляцию экстракохлеарных электродов и тем самым устранить возможность возникновения неслуховых ощущений. Эти данные помогают определиться с выбором стратегии настройки РП.
При подключении РП сурдолог пользуется объективными методами настройки, когда порог ЭВПДСН определяется методом телеметрии нервного ответа (NRT). Сурдолог проводит процедуру тестирования импеданса электродов КИ и регистрацию ЭВПДСН (NRT) в автоматическом режиме на 5 каналах. На основе полученных порогов ЭВПДСН новое программное обеспечение NFS автоматически создает индивидуальную карту стимуляции РП, профиль которой строго соответствует профилю зарегистрированных порогов ЭВПДСН. Пороговый и комфортный уровни стимуляции при этом устанавливаются на заведомо неслышимом или еле слышимом пациентом уровне.
Сурдолог сообщает сурдопедагогу о готовности тестирования созданной карты в живом режиме (Master Volume) и начинает увеличивать одновременно интенсивность стимуляции как порогового, так и комфортного уровней, сохраняя при этом первоначально созданный профиль индивидуальной карты стимуляции РП. Одновременно сурдопедагог воспроизводит с помощью звучащей игрушки довольно громкий звук и оценивает появление у ребенка при электростимуляции безусловных ориентировочных реакций: замирание, расширение глазных щелей, расширение зрачка, активизация движений, поворот головы в ответ на звук и т. п. Задача сурдопедагога – не допускать появления у ребенка дискомфорта. Используя профессиональные навыки, он фиксирует любую, даже незначительную и малозаметную непрофессионалу реакцию ребенка, свидетельствующую о появлении дискомфорта. Он не допускает состояния дискомфорта, когда ребенок начинает морщиться, хмуриться, напрягаться, суетиться, ерзать, проявлять беспокойство. На основании получаемых совместно с сурдопедагогом данных сурдолог записывает в РП оптимальную индивидуальную программу для каждого ребенка.
На следующий день сурдопедагог выясняет у родителей, какие реакции они отмечали у ребенка дома и на улице, насколько комфортной была работа РП. После этого сурдолог вновь проводит настройку РП и уточняет параметры индивидуальной карты стимуляции РП в «живом» режиме при взаимодействии с сурдопедагогом, помогающим уточнять реакции ребенка на неречевые и речевые звучания.
В заключение сурдопедагог объясняет родителям основные задачи реабилитации, роль семьи, разъясняет необходимость перестройки прежде всего эмоционального взаимодействия со своим ребенком на новой сенсорной основе, в ходе которого происходит «запуск» развития естественного слухового восприятия, коммуникации и речи. Знакомит с процессом 3П-реабилитации, тремя основными реабилитационными сессиями, ближайшими задачами реабилитации ребенка и семьи 76, 77.
На второй настроечной сессии сурдолог проверяет и корректирует настройку вышеописанным способом, сурдопедагог фиксирует и анализирует непроизвольные реакции (у ребенка любого возраста), и произвольные реакции у детей старше полутора лет: реакции на музыкальные звучания и звучания бытовых предметов в ходе эмоционально значимого для ребенка взаимодействия. Именно сурдопедагог вырабатывает условную двигательную реакцию с подкреплением (например, каждый раз, когда ребенок поворачивается на звук, сурдопедагог предлагает ему яркую игрушку, с помощью которой побуждает его к отклику) и без (например, в ответ на сигнал маленький ребенок надевает кольцо на стержень пирамиды, кладет кубик в кузов игрушечной машины и т. п.). Это необходимо для оценки эффективности использования КИ, анализа точности настроек.
На третьей и четвертой настроечной сессиях методика настройка РП остается неизменной, сурдолог корректирует индивидуальную настроечную карту, а сурдопедагог ассистирует сурдологу и оценивает педагогическими методами индивидуальный прогресс в реабилитации ребенка, изменения в его слуховом поведении и взаимодействии с окружением.
Результаты
При проведении аудиометрии в свободном звуковом поле (определение порога распознавания звуков) и тестировании индивидуальных карт стимуляции пациентов, включенных в исследование, нами не было получено статистически достоверной разницы при тестировании карт, созданных двумя разными методами, что позволяет рекомендовать новую методику для широкого использования в клинической практике. Нами также было измерено время, затраченное на создание индивидуальных карт стимуляции речевого процессора с новым программным обеспечением NFS и классическим — Custom Sound. Полученные результаты показали статистически достоверное уменьшение (на 52 %) времени на настройку с новым программным обеспечением с использованием новой методики — в программном обеспечении CS=16,5±5,9 мин, тогда как в NFS=7,9±2,7 мин (p<0,01, t(65)=12,4).
Анализировалось время, затраченное опытным и начинающим аудиологом при создании индивидуальных карт стимуляции РП. Каждый из аудиологов в нашем исследовании создавал индивидуальные карты стимуляции РП рандомизированно для 33 пациентов. Таким образом, статистическая обработка показала, что в случае создания индивидуальных карт стимуляции РП по классическому методу и с программным обеспечением Custom Sound более опытному специалисту потребовалось статистически достоверно меньше времени, чем начинающему специалисту (p<0,01, t(64)=4,3), тогда как при создании карты в новой программе NFS и по новой методике нами не было обнаружено статистически достоверной разницы во времени, затраченном опытным и начинающим специалистами (p=0,19, t(64)=1,3).
Проведенное исследование доказывает эффективность и необходимость совместной работы сурдопедагога и сурдолога в процессе настройки РП КИ. Взаимодействие специалистов обеспечивает большую точность настроек системы, больший комфорт ребенка и информированность семьи о своей роли в перестройке взаимодействия ребенка с КИ с окружением на новой сенсорной основе.
Исследование показало, что при использовании программного обеспечения NFS и новой методики настройки удается создавать адекватные индивидуальные карты РП.
Эффективность созданных индивидуальных карт в процессе программирования РП двумя описанными методиками подтверждена результатами аудиологического и расширенного педагогического обследования.
Результаты исследования подтверждают, что использование программы NFS в клинической практике позволяет специалистам достоверно сократить время настройки РП (на 52 %) и при этом не потерять качества настройки РП.
Отсутствие достоверной разницы во времени, затраченном на создание индивидуальных карт стимуляции РП КИ опытным и начинающим специалистами с новым программным обеспечением и использованием новой методики, позволяет сделать вывод об экономическом преимуществе предложенного метода, а также облегчить процесс обучения настройке РП КИ для начинающих специалистов.
Полученные нами результаты позволяют рекомендовать для широкого внедрения в клиническую практику предложенную методику облегченной настройки РП при непосредственном взаимодействии сурдолога и сурдопедагога.
