Альманах № 48
14.10.2022 Дата публикации статьи: 14.10.2022
Альманах № 48 · Детский аутизм: пути понимания и помощи
Альманах № 48 · Детский аутизм: пути понимания и помощи

Определение типологического варианта аутизма у дошкольников с помощью диагностики психоэмоционального развития

Калмыкова Н.Ю. ФГБНУ «Институт коррекционной педагогики Российской академии образования», Москва
Либлинг М.М. ФГБНУ «Институт коррекционной педагогики Российской академии образования», Москва

На протяжении последних лет диагноз «расстройство аутистического спектра» (РАС) становится все более распространенным; количество случаев РАС в странах североамериканского и европейского регионов оценивается как 62-66 на 10 000 детей [4]. В исследованиях отмечается, что данные об увеличении числа детей с аутизмом могут быть связаны с целым рядом факторов: с изменением диагностических критериев в имеющихся медицинских классификаторах, с более ранней диагностикой расстройства, в ряде стран – с большей доступностью медицинских услуг и распространением информации об аутизме.

В то же время, нейробиологические и генетические исследования последнего десятилетия ставят под сомнение единство и целостность нозологической категории «расстройства аутистического спектра» (Waterhouse, L., Gillberg C., 2014; 2016; Строганова Т.А., 2018; Богдашина О.Б., 2021; Jacob S., Wolff J.J., Steinbach M.S., Doyle C.B., Kumar V., Elison J.T., 2019). Предполагается существование разных вариантов РАС (или разных «аутизмов»), имеющих различную этиологию и патогенез и проявляющихся по-разному, хотя и отвечающих, в целом, основным критериям диагностики аутизма. Существенная разнородность проявлений РАС требует выбора дифференцированных ориентиров в психолого-педагогической помощи детям с аутизмом.

В диагностике РАС можно выделить три основных направления, в числе которых:

– скрининговые тесты: M-CHAT, CARS, SQR, CASD, ASSQ и другие, предполагающие первичную экспресс-диагностику с опорой на основные индикаторы детского аутизма, что дает возможность определить, находится ли ребенок в группе риска по РАС;

– клиническая диагностика, проводимая врачом-детским психиатром на основании критериев, определяемых современными медицинскими классификаторами МКБ-11 или DSM-V;

– психолого-педагогическая диагностика, которая включает в себя тестовые методы, разработанные на разных теоретических основаниях и предназначенные для детей, имеющих проблемы развития, либо созданные специально для детей с РАС. В числе наиболее известных – Шкала адаптивного поведения Вайнленд (VABS), Программа оценки основных показателей вербального поведения (VB-MAPP), План диагностического обследования при аутизме (ADOS), Психолого-образовательный профиль (PEP) и ряд других [7]. Каждый из этих тестов дает возможность оценить отдельные направления развития ребенка, определить сформированность целого ряда навыков.

Однако, в настоящее время не существует ни одной диагностической системы, которая являлась бы универсальной для всех детей с РАС, позволяя в каждом случае получить данные, достаточные для оценки всех значимых направлений развития ребенка. Крайняя разнородность проявлений, вариативность аутистического расстройства является серьезным препятствием к созданию таких универсальных диагностических методов. Ограниченность имеющихся инструментов диагностики сказывается, в первую очередь, на возможности адекватной оценки эмоциональной и коммуникативной сферы, на отслеживании динамики развития ребенка с аутизмом в этих важнейших направлениях.

На наш взгляд, обеспечить целостную оценку возможностей ребенка с аутизмом возможно только при условии учета специфики аутистического дизонтогенеза, особенно в эмоциональной и коммуникативной сферах. (Например, появление страхов в некоторых случаях может оцениваться как отрицательный симптом, в других - как показатель положительной динамики развития у ребенка, ранее не имевшего «чувства края»). Это возможно в том случае, если при обследовании ребенка с РАС мы будем ориентироваться не только на возрастные нормативы, но и на варианты аутистического развития.

В связи с этим мы сочли актуальной задачу разработки диагностического инструмента, который оценивал бы возможности ребенка с РАС по значимым направлениям психического развития в соотнесении с определенной типологией аутизма, задающей различные «ступени» внутри множества вариантов аутистического расстройства.

Нами была разработана и апробирована диагностика психоэмоционального развития дошкольников с РАС, которая оценивает основные направления развития детей, ориентируясь на специфику аутистического расстройства и его вариативность. Феноменологической основой для создания системы оценки были описания «групп детского аутизма», имеющиеся в работах О.С. Никольской (1985; 2014). Созданная ею психологическая классификация детского аутизма используется в практике помощи детям с РАС многими отечественными специалистами, однако, специальный диагностический инструмент, позволяющий определить группу (вариант) аутистического развития по О.С. Никольской до сих пор не был разработан. Следует заметить, что описания четырех групп детского аутизма не исчерпывают всех возможных вариантов аутистического расстройства, а, скорее, имеют смысл как ориентиры, отражающие логику и наиболее характерные формы аутистического дизонтогенеза. Более важны для нас теоретические основания классификации, которые принципиальны для ее понимания так же, как и для понимания системы оценки психического развития детей с РАС в русле разработанной нами диагностики.

Теоретическими основаниями системы оценки развития детей с РАС в рамках разработанной диагностики стала концепция об уровневом строении системы аффективной регуляции и нарушении ее развития при аутизме (О.С. Никольская, 2020). Предполагается, что система базальной аффективной регуляции формируется в раннем возрасте во взаимодействии ребенка с близкими людьми, но при аутистическом развитии ее формирование нарушается, что проявляется в патологическом доминировании одного из ее уровней. Это сказывается, практически, во всех сферах психической жизни ребенка и отражается на формировании высших психических функций.

В созданной нами «диагностической карте» оценка основных направлений развития ребенка с РАС – моторного, речевого, коммуникативного, эмоционального и др. – происходит в соотнесении с доминирующим уровнем аффективной регуляции. Каждое направление развития оценивается по целому ряду критериев. В свою очередь, каждый критерий проранжирован таким образом, что содержит описание четырех паттернов поведения, соответствующих патологическому доминированию одного из четырех уровней базальной аффективной регуляции, и описание паттерна поведения, характерного для ребенка с типичным развитием. При заполнении протокола обследования специалист выбирает по каждому параметру описание, в наибольшей степени соответствующее поведению ребенка во время диагностики. Каждому паттерну присвоено определенное численное значение в баллах от 0 до 4-х (минимальное значение отражает глубину дизонтогенеза, в то время как максимальное значение – благополучное развитие того или иного критерия), поэтому оценка каждого критерия, так же, как и итоговая оценка каждого из направлений развития (каждой шкалы), представлена в количественном выражении.
Фрагмент диагностической карты приведен на Рис.1.

Рис.1.

В итоге, по каждой шкале получается суммарное численное значение, которое затем переводится в шифр. Полученный шифр либо соответствует определенному уровню аффективной регуляции, либо адекватен типичному развитию. То есть результаты диагностики моторного, речевого, эмоционального развития ребенка с РАС интересны нам не только и не столько сами по себе, сколько в соотнесении с определенным уровнем аффективной регуляции, поскольку именно патологическим доминированием одного из уровня развития аффективной системы определяется вариант аутистического развития.

Поскольку мы оцениваем 7 значимых направлений развития ребенка (шкал всего 7), то о доминировании определенного уровня аффективной регуляции речь идет в том случае, когда по 4 или большему количеству шкал получается численное значение, соответствующее одному и тому же уровню аффективной системы. Таким образом мы, с одной стороны, подтверждаем наличие аутистического расстройства и, с другой, определяем типологический вариант аутистического развития.

Процедура и, отчасти, система оценки разработанной нами диагностики основана на игре ребенка как самостоятельной, так и совместной со взрослым. Этот вид деятельности дошкольника дает возможность получить полноценное представление о его эмоционально-волевой сфере, об уровне коммуникативного и, отчасти, когнитивного развития.

Длительность всего диагностического приема составляет всего 45 минут, из них: самостоятельная игра ребенка – 15 минут, совместная игра со взрослым – 30 минут, что является существенным преимуществом для комплексной оценки развития ребенка с РАС в связи с трудностями организации его внимания, низкой выносливостью в контакте с незнакомыми людьми и, как следствие, с проблемами поведения во время диагностики. (Последовательность проведения диагностики пошагово описана в методическом пособии для специалиста).

Затем исследователь заполняет протокол диагностики (Рис.2), подсчитывает количественный результат в баллах по каждой шкале, и строит профиль развития ребенка, где в графическом виде представлены оценки основных направлений его развития (самостоятельная и совместная игра, коммуникация, эмоциональные проявления, наличие аффективных проблем, моторика, речевые возможности).

Рис.2.

Построенный профиль психоэмоционального развития ребенка, поможет подтвердить или поставить под сомнение наличие расстройства аутистического спектра и определить вариант аутистического развития в соответствии с патологически доминирующим уровнем аффективной регуляции. Кроме того, диагностика дает возможность детально оценить основные направления развития ребенка, выявить их дефицитарные и ресурсные зоны, что позволяет точнее планировать коррекционную работу, выбирая методы преодоления проблем с учетом сильных стороны психической деятельности ребенка, а позже - оценивать динамику его развития и эффективность предложенной психокоррекционной помощи.

Таким образом, разработанная нами диагностика психоэмоционального развития ребенка с РАС дает возможность:

- выявить или поставить под сомнение нарушение развития ребенка по аутистическому типу;

- оценить основные направления психического развития дошкольника с ауктизмом, выявить их дефицитарные и ресурсные зоны;

- определить вариант аутистического развития, соответствующий доминированию одного из уровней аффективной регуляции;

- при повторной диагностике – дать целостную оценку динамики психоэмоционального развития ребенка с РАС.

Апробация диагностики проводилась в разных городах России: в Москве, Нижнем Новгороде, Омске, Обнинске, Калуге на экспериментальных площадках дошкольных образовательных учреждений, городских и региональных центров коррекции и реабилитации, психолого-медико-педагогических комиссий. В ходе исследования было продиагностировано 356 детей дошкольного возраста - 116 девочек и 240 мальчиков, из которых: 132 ребенка с подтвержденным диагнозом «детский аутизм» (шифр F84.0/1/11 по МКБ-10), 131 ребенок с нормативным развитием и 93 ребенка – дети с проблемным поведением, подозрением на РАС, но без диагноза. В апробации приняли участие 42 специалиста из разных регионов страны, прошедшие очное или дистанционное обучение разработанной нами диагностике (психологи, педагоги-дефектологи, врачи-детские психиатры).

По итогам апробации диагностики были получены следующие результаты:

- дети с диагнозом «детский аутизм» (шифр F84.0/1/11 по МКБ-10) - 132 ребенка - с помощью диагностики в 100% случаев подтвержден диагноз, поставленный врачом-детским психиатром, и определен вариант аутистического развития.

- дети с типичным развитием – 131 ребенок - в 100% случаев отсутствует предположение о наличии РАС; в 11% случаев выявлены нарушения эмоциональной сферы.

- дети с проблемами поведения – 93 ребенка - в 71% случаев по результатам проведенной диагностики выявлены признаки аутистического развития, и дети отнесены к группе риска по РАС. Все дети с подозрением на РАС (66 детей) были направлены на клиническую диагностику. Из них только 19 посетили врача-психиатра и в 100% случаев РАС подтвердилось.

Таким образом, результаты апробации разработанной нами диагностики психоэмоционального развития дошкольников с РАС подтверждают ее практическую валидность: в 100% случаев результаты нашей диагностики совпали с медицинским диагнозом «детский аутизм», поставленным врачом – детским психиатром. Мы можем говорить также о подтверждении конструктной (теоретической) валидности диагностики на имеющейся выборке, так как определение в каждом случае патологически доминирующего уровня аффективной регуляции давало возможность диагностировать соответствующий вариант аутистического развития.

Диагностика психоэмоционального развития детей дошкольного возраста с РАС после специального обучения может использоваться широким кругом специалистов психолого-педагогического профиля, работающих в системе помощи детям с аутизмом, в частности - педагогами-психологами, логопедами, дефектологами и другими сотрудниками дошкольных образовательных организаций, центров коррекции, реабилитации, психолого-медико-социального сопровождения детей с ОВЗ, психолого-медико-педагогических комиссий.

Приведем пример оценки результатов диагностики.

Денис Е., 5 лет. На прием к психологу направлен врачом-психиатром после постановки диагноза «детский аутизм», шифр F.84.0 по МКБ-10. Жалобы родителей: быстро отвлекается, не может сосредоточиться на чем-то одном, не находит контакт с другими детьми, частые истерики, не может участвовать в общих занятиях, часто нарушает правила.

Специалистом была проведена диагностика психоэмоционального развития ребенка и заполнен протокол, в том числе - построен профиль психоэмоционального развития, представленный на Рис.3.

Выводы по результатам диагностики:

Рис.3.

1. Подтвердился диагноз «детский аутизм», так как для этого выполняются одновременно два условия, предусмотренных алгоритмом диагностики:

- результаты по шкалам С (Коммуникация) и D (Эмоциональные проявления) определяются шифром, не выше «4»;

- по пяти шкалам из семи (A-G) результаты определяются шифром, не выше «4».

2. Основные направления психического развития Дениса, а именно A – самостоятельная игра, B – совместная игра со взрослым, C – коммуникация, D – эмоциональные проявления, E – аффективные проблемы - имеют оценки, ниже нормативных (соответствующие шифрам «3» и «4»). Наиболее дефицитарное направление – это совместная игра со взрослым (блок B).

В то же время, моторное и речевое развитие ребенка соответствует возрастной норме (шифр «5»), что дает возможность оценивать их как ресурсные, и опираться на эти возможности при планировании коррекционно-развивающих занятий.

3. Определяется четвертый вариант аутистического развития, так как по четырем из семи шкал оценки соответствуют шифру «4», что предполагает патологическое доминирование IV уровня аффективной системы (по О.С. Никольской).

Рекомендации по составлению коррекционной программы будут ориентированы, в целом, на особенности данного варианта аутистического развития. Кроме того, будут учитываться индивидуальные данные, полученные при анализе протокола обследования и индивидуального профиля развития ребенка. Понятно, что для эмоционального и коммуникативного развития ребенка взаимодействие с ним должно базироваться на совместной игре. Более подробный анализ протокола диагностики может показать, какие именно проблемы имеются в русле как совместной со взрослым, так и самостоятельной игры ребенка с тем, чтобы наметить пути их преодоления.

Так, в данном случае мы видим, что в совместной игре ребенка со взрослым доминирует 3-й уровень аффективной регуляции. Это значит, что в совместной игре ребенок склонен провоцировать взрослого на проигрывание опасных или конфликтных ситуаций, персонажи которых могут вести себя агрессивно или «нарушать правила». Ребенок нуждается в помощи взрослого в «окультуривании» таких сюжетов, в совладании со связанными с ними страхами, доведении сюжета до «хорошего конца», благополучного завершения. Понятно, что коррекционная работа будет учитывать эти проблемы, но ориентироваться и при установлении контакта, и при развитии взаимодействия с ребенком специалист будет на более высокий – четвертый уровень системы аффективной регуляции, определяющий возможности ребенка в настоящее время, и отражающийся в особенностях коммуникации, эмоциональных проявлениях и наличии аффективных проблем в данном случае. Кроме того, в процессе составления коррекционной программы специалист может опираться на более высокие речевые возможности и моторику ребенка, соответствующие нормативным показателям.

Таким образом, разработанная система диагностики психоэмоционального развития дошкольника с РАС позволяет подтвердить диагноз, оценить основные направления психического развития ребенка с аутизмом и, на основании полученных данных, выявить вариант аутистического развития, что в свою очередь способствует более точному определению направления и выбора методов коррекционной помощи дошкольнику с РАС.

Обсуждая перспективу возможных исследований, в первую очередь, следует заметить, что разработанный нами диагностический инструмент нуждается в дальнейшей валидизации и уточнении возможностей в сравнении с другими современными тестами, используемыми для оценки развития дошкольников с РАС. Стоит также специально изучить возможности обсуждаемой диагностики в отслеживании динамики развития детей с РАС и оценке адекватности выбранных средств психолого-педагогической помощи.

Перспективным представляется также выявление распределения типологических вариантов аутистического расстройства в современной популяции детей с РАС. И, безусловно, нуждаются в дальнейшем исследовании наметившиеся возможности обнаружения эмоциональных нарушений у детей с типичным развитием с помощью разработанной диагностики.

  • 1. Jacob S., Wolff J. J., Steinbach M. S., Doyle C. B., Kumar V., Elison J. T. Neurodevelopmental heterogeneity and computational approaches for understanding autism. Journal of Translational Psychiatry, 2019
  • 2. Никольская О.С. Аффективная сфера как система смыслов, организующих сознание и поведение человека. Москва, Россия: Наука, 2020. 440 с.
  • 3. Лорд К., Раттер М., ДиЛаворе П. и др. ADOS-2: План диагностического обследования при аутизме, 2-я версия: Руководство / Пер. А. Сорокина, Е. Давыдовой, К. Салимовой и др. [Б. м.]: Western Psychological Services: Giunti O.S., 2016. 446 с.
  • 4. Расстройства аутистического спектра в детском возрасте: диагностика, терапия, профилактика, реабилитация. Клинические рекомендации. Общественная организация «Российское общество психиатров». 2020. 125 с.
  • 5. Семенович М.Л., Манелис Н.Г., Хаустов А.В., Козорез А.И., Морозова Е.В. (2015). Описание методики оценки базовых речевых и учебных навыков (ABLLS-R). Аутизм и нарушения развития. Т. 13. № 3.
  • 6. Сорокин А.Б., Зотова М.А., & Коровина М.Ю. (2016). Скрининговые методы для выявления целевой группы «спектр аутизма» педагогами и психологами. Психологическая наука и образование, т.21, №3.
  • 7. Калмыкова Н.Ю. (2019). Аутизм и расстройства аутистического спектра: направления диагностики (Сообщение 1). Дефектология №1.
  • 8. Калмыкова Н.Ю. (2019). Аутизм и расстройства аутистического спектра: направления диагностики (Сообщение 2). Дефектология №2.
  • 9. Калмыкова Н.Ю., Либлинг М.М. Психолого-педагогическая диагностика детей с расстройствами аутистического спектра: проблемы и возможности их решения / Сборник научных трудов участников IV Межвузовской научно-практической конференции «Актуальные проблемы психологии и педагогики в современном мире», РУДН, 4 апреля 2019 г. /под общ. ред. Н.Б. Карабущенко, Н.Л. Салгуновой.
  • 10. Никольская О.С. (2014). Психологическая классификация детского аутизма [Электронный ресурс]. Альманах ИКП РАО № 18. URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-18/psihologicheskaja-klassifikacija-detskogo-autizma (дата обращения 22.06.2022).

Библиография


Калмыкова Н.Ю., Либлинг М.М. Определение типологического варианта аутизма у дошкольников с помощью диагностики психоэмоционального развития. // Альманах Института коррекционной педагогики. Альманах № 48 2022 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanac-48/determination-of-the-typological-variant-of-autism-in-preschoolers-using-the-diagnostics-of-psycho-emotional-development (Дата обращения: 01.12.2022)

Статьи выпуска:
©Альманах. ISSN 2312-0304. Все права защищены. Права на материалы охраняются в соответствии с законодательством РФ, в том числе, об авторском праве и смежных правах.
Альманах
АЛЬМАНАХ

Первое научное издание, специализирующееся на публикации результатов исследований в области коррекционной педагогикии и специальной психологии, не имеющее печатного эквивалента, выпускающееся более 20 лет!

Наш сайт использует cookies (куки). Продолжая им пользоваться, вы соглашаетесь на обработку персональных данных в соответствии с политикой конфиденциальности