Сокращения:
МРТ – магнитно-резонансная томография
КИ – кохлеарная имплантация
ВМП- высокотехнологичная медицинская помощь
Введение
Медицинская реабилитация пациентов с глухотой методом кохлеарной имплантации предполагает хирургическое размещения имплантируемой части на поверхности черепа и в улитке. Условия и длительность эксплуатации устройства повышают вероятность повторного хирургического вмешательства (реоперации). Показаниями для реоперации служат как необходимость замены импланта, так и другие, не требующие реимплантации, причины. Ревизионное вмешательство несколько чаще требуется детям (5,0-12,5%), чем взрослым (1,3-6,9%) [1,2,3].
Среди причин реоперации на первом месте может быть отказ имплантируемой части устройства, в том числе и из-за внешних воздействий как во время операции, так и послеоперационном периоде, до 57,8%. На втором – миграция и экструзия имплантируемой части кохлеарного импланта - до 23,4%, далее с убывающей частотой отмечаются инфекции и раневые осложнения – до 17,0%, отдаленные воспалительные осложнения – до 6,4% [4,5,3].
Ключевым фактом, определяющим объем предстоящего хирургического вмешательства при экструзии импланта является отсутствие или наличие вокруг приемника-стимулятора бактериальной пленки, содержащей стафилококк. Формированию последней способствует неоднородность покрытия имплантируемой части кохлеарного импланта и длительность обнажения его частей. Увеличение количества повторных КИ и отдаленных осложнений ведут, кроме прочего, к дополнительным финансовым затратам [6]. Среди основных причин дислокации магнита преобладают две: МРТ, даже в условиях плотного компрессионного бинтования области импланта, и внешнее механическое воздействие [7]. Всесторонний анализ особенностей жизни и процесса реабилитации пациентов, перенесших хирургический этап КИ показывает, что спустя 6 месяцев после вмешательства и полного заживления вероятность осложнений резко снижается. Однако остается высокая вероятность серьезных последствий внешних бытовых воздействий, в том числе из-за того, что отмена послеоперационных ограничений возвращает активность детей – пользователей кохлеарными имплантами к дооперационному уровню. На фоне увеличивающегося количества КИ все специалисты, занимающиеся реабилитацией, и пациенты должны быть осведомлены о потенциальных отдаленных последствиях внешних воздействий [8]. Тем более, продолжая реабилитацию по месту своего проживания, пациенты далеко не всегда могут получить квалифицированную консультацию и помощь. Большинство специалистов на местах не обладают узкоспециализированными знаниями, а осознание ими ответственности при манипуляциях вокруг дорогостоящего устройства непроизвольно сокращает объем необходимой помощи и может привести к отсрочке ключевых инвазивных манипуляций. Таким образом, в основе большинства причин обращения пациентов с КИ за помощью в отдаленный послеоперационный период лежит травма головы или внешнее воздействие при проведении МРТ, а также рутинные манипуляции с внешней антенной [9]. Нередко возникшие изменения требуют инвазивных лечебных мероприятий. При этом подобные изменения развиваются в течение продолжительного времени без ярких проявлений, приводя к позднему началу специализированной помощи из-за несвоевременного обращения пациентов.
Цель исследования
Повышение эффективности реабилитации пациентов-пользователей кохлеарными имплантами.Материалы и методы
За время применения метода КИ в РНПЦА и С в период 1991 по 2021 г.г. выполнено 3347 вмешательств. Большинство пациентов – дети. Применялись импланты всех известных мировых производителей. Реоперация потребовалась 84 пациентам (3,4%) в сроки от 6 месяцев до 4 лет после КИ. Из них детей - 95,2%, Реоперация с заменой импланта (реимплантация) выполнена 72 (85,7% от общего количества реимплантаций) пациентам, из них у 60 (83,3% от количества реимплантаций) вмешательство проведено в один этап. Такой подход стал возможен, поскольку выход из строя импланта у этих пациентов не сопровождался деструкцией окружающих тканей. Среди последних причиной для реимплантации у 55 был функциональный отказ внутренней части импланта. Во время остальных 5 реимплантаций проводилась коррекция положения электродной решетки для повышения эффективности послеоперационной реабилитации. У остальных 12 (14,3% от количества реопераций) пациентов реимплантации предшествовало удаление приемника-стимулятора и провода с оставлением электрода в улитке для предотвращения её облитерации. Одновременно при необходимости восстанавливалась целостность мягких тканей, включая кожу и структуры среднего уха. На втором этапе, при условии успешности первого, выполнялась, собственно, реимплантация с заменой оставленного ранее в улитке электрода-протектора на действующий. Пациенты с экструзией приемника-стимулятора требовали особого тактического подхода. Обнажение приемника-стимулятора или антенны произошло у 11 пациентов после травмы и формирования гематомы височной области на стороне предшествующего вмешательства. Спустя 10-14 дней на месте гематомы обнаруживался дефект кожи и мягких тканей над тем или иным отделом приемника-стимулятора или антенны. К сожалению, у 8 пациентов подобные изменения сопровождались попытками и самих пациентов, и их лечащих врачей ликвидировать дефект консервативными методами. Такие действия продолжались, в среднем, 2 месяца и к успеху не приводили. Этого срока хватало для инфицирования импланта стафилококком через дефект кожи вокруг приемника-стимулятора и антенны, формировалась бактериальная пленка. В дальнейшем попытка закрыть образовавшийся дефект хирургическими методами с перемещением приемника-стимулятора из-под дефекта, тщательным удалением бактериальной пленки и обильным промыванием растворами антисептиков, созданием и применением встречных ротируемых кожно-мягкотканных лоскутов не привела к желаемому результату ни у одного пациента. Продолжением подобных действий было возвращение гнойно-воспалительных изменений вокруг импланта и неизбежное его удаление, как первый, санирующий, этап реимплантации. У двух пациентов с экструзией приемника-стимулятора, согласно представленным хирургическим протоколам первичного вмешательства, интраоперационная фиксация импланта не проводилась. Спустя короткое время произошло смещение его под действием силы тяжести вперед и вниз до наползания на сосцевидный отросток и практического контакта с ушной раковиной. Шесть пациентов, перенесших травму височной области, обратились в клинику Центра на стадии деструкции тканей на месте гематомы над имплантом. От момента травмы прошло не более трех недель. Всем этим пациентам выполнены перечисленные выше манипуляции по хирургическому закрытию дефекта кожи, характерной микробной пленки обнаружено не было. Манипуляции затрагивали лишь приемник-стимулятор, а электрод оставался в улитке. Результатом явилось стойкое восстановление кожных покровов и сохранение действующего приемника-стимулятора. У одного взрослого пациента произошла экструзия провода импланта через задне-верхнюю стенку наружного слухового прохода спустя 6 месяцев после КИ. К моменту обращения пациента за специализированной помощью вокруг провода и в барабанной полости сформировалась холестеатома. При ревизионном вмешательстве обнаружены спонтанная эксплантация электрода, плотный контакт матрикса холестеатомы с элементами импланта, что потребовало удаления импланта, санации уха. Вторым этапом – КИ на другом ухе.
Срок возникновения осложнений после имплантации попадает в интервал от 1 месяца до 10 лет. Динамика количества послеоперационных осложнений имеет непостоянную направленность. Так, к концу первого года, после хирургического этапа КИ обнаруживается, по нашим наблюдениям, значительное снижение количества осложнений, в том числе посттравматических и воспалительных. В рассматриваемый период пациент, как правило, находится в тесном контакте с профильной Клиникой, её специалистами, получает консультации и практическую помощь. В срок после 1 года и далее состояние пациента стабилизируется, он обеспечивается программой реабилитации и отдаляется от Клиники. Однако, наличие инородного тела (приемник-стимулятор, антенна) под кожей головы делает эту область легкоуязвимой, и даже незначительная травма приводит к серьезным последствиям. С увеличением возраста снижается бытовая, спортивная и другая двигательная активность имплантированных пациентов и, следовательно, уменьшается количество посттравматических осложнений.
Результаты и обсуждение
Далее представлены возможные локальные патологические изменения у пользователей кохлеарными имплантами в отдаленный от вмешательства период и способы их профилактики.
1. Неадекватное взаимодействие антенн проявляется в невозможности обеспечить связь между заушным процессором и приемником-стимулятором. Ведущей причиной представляется дислокация внутреннего магнита с выходом из ложа-капсулы на фоне резкого смещения головы (удар, падение). Реже, в качестве причины указывается отсоединение внешней антенны с установленным мощным магнитом в направлении перпендикулярном поверхности головы (см. рис. 1). В этом случае внутренний магнит следует за внешним и выходит из своего ложа-капсулы.
Рисунок 1. Направление движения внешней антенны при её отсоединении
Внутренний магнит может сместиться и при проведении МРТ неадекватной мощности. В качестве способов профилактики, кроме снижения уровня бытового и спортивного травматизма, во-первых, выступает строгое соблюдение правил производителя имплантов для проведения МРТ (ограничение мощности, временное удаление внутреннего магнита, тугое бинтование головы в зоне внутренней антенны), во-вторых, отсоединение внешней антенны медленно и по касательной к поверхности головы.
2. Нередко, с целью надежной фиксации внешней антенны у подвижных детей, устанавливают магнит максимальной мощности. При этом мягкие ткани, оказавшиеся между магнитами, включая кожу, оказываются под постоянным механическим воздействием. Проявляется это сначала в виде гиперемии кожи под внешним магнитом (см. рис. 2), затем воспаления с последующей атрофией вплоть до обнажения внутренней антенны.
Рисунок 2. Гиперемия кожи под внешним магнитом
С целью профилактики подобных состояний и для удержания внешней антенны необходимо использовать магнит минимальной эффективной мощности. Действенным оказывается увеличение расстояния между антеннами и магнитами при помощи мягких тканевых прокладок, помещаемых под внешнюю антенну, а также отведение внешнего более мощного магнита от плоскости антенны кнаружи, добиваясь контакта с кожей лишь самой антенны, а не магнита.
3. Причины выхода имплантируемой части КИ многочисленны, но значимую часть среди них занимают травмы головы прямые и опосредованные. Поэтому профилактика травм и здесь оказывается эффективным способом обеспечения непрерывности этапа реабилитации.
4. Кровоизлияние вокруг имплантируемой части кохлеарного импланта и в мягкие ткани над ним рассматриваются как следствие непосредственного травматического воздействия на область её расположения. Меры профилактики очевидны. У некоторых, особо активных детей, могут быть применены легкие спортивные шлемы или толстые трикотажные банданы.
5. Гнойное воспаление на месте бывших кровоизлияний, описанных выше, удается предупреждать лишь своевременной профилактикой и санацией первых.
6. Дефект кожи над имплантируемой частью импланта является развитием процессов из двух предыдущих позиций. Воспаление, сопутствующее дефекту, следует рассматривать как определяющий фактор критически влияющий на возможность сохранить работающий имплант. Ключевая роль принадлежит длительности существования дефекта. Расположение процессора над приемником-стимулятором следует рассматривать как изначально угрожающее целостности кожных покровов. Поэтому целесообразно, не дожидаясь формирования дефекта, при первых признаках недостаточности кожи над ним (атрофия, истончение, стойкие корки) обеспечить пациента квалифицированной медицинской помощью. Чем быстрее он её получит, тем выше вероятность сохранить работающий имплант.
Заключение
Всё более широкое распространение КИ в Российской Федерации требует от профильных специалистов в местах проживания пациентов-пользователей кохлеарными имплантами знаний и умений по обеспечению непрерывности реабилитации. Среди прочих причин реабилитация может быть прервана из-за нарушения работы имплантируемой части устройства или критического изменения состояния тканей в месте её локации. Увеличение абсолютного количества пациентов-пользователей с посттравматическими и воспалительными патологическими изменениями в области локации приемника-стимулятора и антенны увеличивает вероятность обращения таких пациентов к различным специалистам (хирургу, оториноларингологу, сурдологу-оториноларингологу, сурдопедагогу) по месту жительства.
В настоящее время хирургический этап КИ представляется оптимальным набором тактических и технических приёмов, владение которыми позволяет свести к минимуму как объем вмешательства, так и количество осложнений. Даже если развивается какое-либо осложнение, его удается быстро ликвидировать в течение ближайших месяцев после операции и добиться полного заживления при тесном участии сотрудников клиники, оказывающей высокотехнологичную медицинскую помощь. Однако в отдаленный послеоперационный период пациент-пользователь далеко не всегда может получить адекватную и, что не менее важно, своевременную помощь. Что делать при тех или иных местных изменениях в зоне расположения приемника-стимулятора известно, однако сведения эти разрозненны и сосредоточены в узкоспециализированной литературе.
Представленный алгоритм оказания помощи при возникновении последствий травматического воздействия позволяет предупредить дальнейшее развитие патологического процесса, а также, путем информирования пациентов и применения простейших действий с заушным процессором и внешней антенной, дает возможность не допустить его появление в будущем. Компоненты алгоритма конкретны, однозначны и понятны для любого специалиста. Обнаружение таких изменений доступно не только медицинским работникам, а своевременность квалифицированной помощи часто критически влияет на непрерывность реабилитации. В отдаленный послеоперационный период пациент-пользователь далеко не всегда может получить адекватную и, что не менее важно, своевременную помощь. Считаем, что внедрение и использование алгоритма помощи пользователям кохлеарными имплантами в зависимости от характера местных изменений повысит качество и стабильность этапа реабилитации КИ.
