Современная система здравоохранения располагает разнообразными высокотехнологичными и эффективными средствами медицинской помощи, что позволяет сделать прогноз и характер течения хронического заболевания благоприятными 1. Процесс лечения чаще всего реализуется в несколько этапов и осуществляется в различных отделениях многопрофильной клиники (хирургическое, реанимация и интенсивная терапия, круглосуточный / дневной соматический или неврологический стационар), а также амбулаторно и в учреждениях санаторно-курортного типа. Комплексную реабилитацию пациента реализует междисциплинарная команда, которая включает в себя врачей-специалистов, психологов и педагогов 2. Это дает возможность ребенку и его родственникам адаптироваться к условиям стационара, выявить психологические потребности и создать оптимальные условия для их удовлетворения и восстановления здоровья, а также обеспечить эмоциональный комфорт в процессе лечения 3.
Реальный клинический случай раскрывает этапы психологического сопровождения подростка в возрасте 16 лет, который в связи с резким обострением хронического заболевания в состоянии комы поступил в отделение хирургии, где ему была оказана высокотехнологичная медицинская помощь. После успешно проведенной операции он был переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Последствиями комы стали потеря зрения до светоощущения, диффузная мышечная гипотония, значительное ограничение движений, разгибательные контрактуры локтевых, левого тазобедренного и плечевых суставов, выраженный болевой синдром при изменении положения тела. Постепенно на фоне проводимого лечения состояние подростка стабилизировалось, и он стал осознанно реагировать на происходящее. В этот момент к процессу его реабилитации были привлечены специалисты психологического профиля.
Организация, направления и содержание психологической помощи на каждом этапе лечения определялись физическим и психологическим состоянием ребенка. Психологическая работа включала в себя диагностическую и коррекционно-развивающую составляющие. Диагностика психологического состояния ребенка осуществлялась с помощью метода наблюдения, беседы, а также путем применения стандартизованных методик (методика Дембо–Рубинштейн, направленная на изучение самооценки и образа я; проективная методика «Незаконченные предложения» в модификации Д.В. Лубовского, направленная на диагностику отношений подростка к родителям, сверстникам, учителям, а также позволяющая выявить основные цели, ценности, конфликты и значимые переживания; методика «Линия жизни» в модификации В.В. Нурковой, направленная на изучение субъективной оценки временной перспективы, жизненного пути) 4. Процедура психологического обследования была адаптирована под особенности физического состояния пациента, а методики предъявлялась в устной форме, поскольку у мальчика отсутствовало зрение. Данные психологического обследования дополнялись сведениями, полученными в беседе с лечащим врачом и родителями, при изучении медицинской документации.
На I диагностическом этапе, который реализовывался в отделении реанимации, оценивалось психологическое состояние ребенка и определялись направления, форма и содержание психологической помощи. Мальчик значительную часть времени проводил в состоянии сна. Периоды бодрствования были крайне непродолжительными. При пробуждении он открывал глаза, мимика лица становилась осмысленной, выражение сосредоточенным. Подросток совершал поисковые движения головой, ощупывающие движения кистями рук, попытки подъема рук над поверхностью кровати; положения тела не менял, сохранял позу лежа на спине. Ориентировочно-поисковой активностью быстро утомлялся, закрывал глаза и становился пассивным. При внезапном воздействии различных сенсорных стимулов, в том числе речи людей, отмечался слабый дифференцированный отклик в виде мимики сосредоточения, направления головы в сторону источника воздействия, активизации движений конечностей. Ласковое обращение к нему вызывало улыбку, гортанные звуки как попытку речевого ответа, внимание к разговору и снижение непроизвольной двигательной активности, успокоение. Медицинские манипуляции провоцировали беспокойство, которое проявлялось в виде возбуждения, быстро угасавшего на фоне утомления. Оживление и поисковая активность наблюдались также в ситуациях, когда мальчик оставался один. Таким образом, у подростка отмечались дифференцированные эмоциональные реакции на воздействие внешних стимулов, попытки невербальной коммуникации и потребность в общении, которые необходимо было поддерживать и развивать, чтобы активизировать психологические возможности и сделать процесс пребывания в ОРИТ более комфортным. Улучшение физического состояния позволило начать ежедневные индивидуальные развивающие занятия у постели больного, продолжительностью от 5 до 20 минут, с целью актуализации его психологических возможностей и удовлетворения ситуативных индивидуальных потребностей 5. Психолог использовал такие методы работы как разговор с подростком о происходящем, о тех, кто находится рядом; дозированное прослушивание любимой музыки и аудиокниг; совместные действия по восстановлению перцептивного восприятия и целенаправленных координированных движений рук; активизация речевого отклика в ответ на эмоциональное взаимодействие и обращение взрослого 6. Родители являлись активными участниками реабилитационного процесса, обучаясь специальным приемам наблюдения за поведением подростка, своевременного отклика при проявлениях потребности в общении, выполнению коррекционно-педагогических заданий, оценки эффективности занятий. Им разъяснялась необходимость соблюдения щадящей нагрузки во время развивающего взаимодействия, рационального чередования различных видов активности; демонстрировались игровые пособия, методы и приемы стимуляции психических ответов, восстановления восприятия и движений. Работа семейного психолога по стабилизации психологического состояния родителей позволяла предупредить нарастание у них эмоционального напряжения, способствовала повышению эффективности выполнения обязанностей по уходу за мальчиком.
Возможность целенаправленной работы с ребенком свидетельствовало о начале II восстановительного этапа оказания психологической помощи. Он продолжал осуществляться при переводе ребенка в хирургический стационар, где занятия с психологом реализовывались в индивидуальной форме 3-4 раза в неделю, длительностью от 20 до 30 минут каждое.
По мере физического восстановления постепенно расширялись психологические возможности подростка. Увеличилась продолжительность периодов бодрствования, которые мальчик, находясь в палате, часто проводил в положении полулежа, пытался осуществить целенаправленные двигательные акты (перевернуться, дотянуться до предмета рукой, помочь взрослым в осуществлении ухода), активно интересовался окружающей обстановкой, задавал взрослым вопросы о том, что происходит вокруг него, речью в виде фразы сообщал о своих желаниях. Возросшая потребность в общении и самостоятельности, быстрое восстановление познавательного интереса, постепенно актуализирующиеся в сознании подростка эпизоды из прошлого социального опыта позволили увеличить объем психологической помощи, дополнив ее на восстановительном этапе реабилитации новыми методами и содержанием работы. Специалисты и родители систематически включали подростка в доступные ему виды деятельности (питье через трубочку, кратковременное удержание предметов и попытки манипуляций с ними, помощь при осуществлении ухода и др.), читали любимые литературные произведения мальчика, обсуждая их содержание, проводили беседы на интересующие темы.
Перед выпиской подростка из стационара практический опыт психолого-педагогической работы с ним был обобщен в индивидуальной программе реабилитации, наличие которой позволяло родителям самостоятельно восстанавливать физические и психические возможности ребенка в домашних условиях под непосредственным руководством команды специалистов.
Психологическое обследование подростка амбулаторно было проведено через 2 месяца после окончания лечения в клинике. За прошедшее время его физические возможности незначительно расширились: период бодрствования он все чаще проводил в положении полусидя, медленно и в ограниченном объеме осуществлял движения руками и ногами, мог взять и удерживать в течение нескольких секунд предмет в правой руке, пытался выполнять некоторые действия бытового характера (причесываться, поправлять одеяло, мыть руки). При этом у подростка активно начали восстанавливаться его индивидуальные психологические потребности, имеющие место у него до заболевания, постепенно проявлялись личностные и возрастные особенности. Такой значительный разрыв между низким темпом физического восстановления организма и относительно быстрой актуализацией психологических потребностей, а также осознание того факта, что вернуться к привычному образу жизни в полной мере не удастся, являлись факторами риска возникновения значительных эмоциональных трудностей 7. У подростка наблюдалась эмоциональная неустойчивость с тенденцией к снижению настроения, связанная с ежедневным лечением, физически сложными реабилитационными мероприятиями, невозможность контролировать происходящее с ним вследствие отсутствия зрения и значительных ограничений в двигательной активности. Стремясь к скорейшему выздоровлению, возвращению в школу, общению со сверстниками, подросток тяготился вынужденным пребыванием дома в постели, стыдился собственного состояния беспомощности.
Родители подростка на данном этапе лечения стремились к максимально быстрому темпу восстановления его двигательных функций, зачастую игнорируя при этом особенности эмоционального состояния сына и его психологические потребности. Большое количество различных занятий по физической реабилитации и педагогическому сопровождению не оставляло времени на развитие самостоятельности подростка в быту, адаптацию к изменившимся условиям жизни. Все это в совокупности с индивидуальными характерологическими особенностями мальчика, его неумением поэтапно двигаться к намеченным целям, преодолевать трудности на пути к их достижению создавало риск возникновения вторичных отклонений в психическом развитии 8.
Достижения в сфере физических возможностей подростка, а также изменения его психологического состояния свидетельствовали об успешной реализации содержания индивидуальной реабилитационной программы восстановительного этапа, позволяли перейти к новому этапу – социальной адаптации. Целями III этапа стали стабилизация эмоционального состояния подростка и обучение способам его регуляции; развитие умений ставить краткосрочные реально достижимые в ближайшее время цели и планомерно работать над их реализацией; поддержка мотивации общения, познания и расширение сферы интересов; развитие самосознания. Также постоянно продолжалась работа по развитию самостоятельности, совершенствованию движений и расширению репертуара доступных мальчику двигательных актов, обучению родителей новым способам взаимодействия с сыном с учетом изменений в его состоянии.
Занятия с психологом, длительностью 45-60 минут, проводились 2-3 раза в неделю в домашних условиях. Кроме традиционных форм работы в виде индивидуальных встреч с мальчиком дома ему были предложены и другие виды деятельности, способствующие социализации: посещение магазинов, ресторанов, культурных мероприятий, организованный досуг с одноклассниками и др. Занятия с психологом были дополнены новыми методами работы, такими как когнитивно-поведенческая терапия, нарративная терапия, арт-терапия, трудотерапия, терапия средой 9.
Процесс реабилитации подростка в амбулаторных условиях продолжался более двух лет. За это время произошли перемены как в физическом, так и в психологическом состоянии мальчика. Он начал сидеть с поддержкой, при помощи взрослого перемещаться из кровати в кресло, выполнять действия бытового характера в области самообслуживания (прием пищи, гигиенические процедуры, одевание и др.), научился самостоятельно пользоваться компьютером с помощью специальных программ для людей с отсутствием зрения. Мальчик был включен в общение с взрослыми и сверстниками: приглашал в гости друзей, общался с ними дистанционно. Эмоциональный фон и самооценка подростка оставались стабильными. Во время реабилитации непрерывно осуществлялся педагогический процесс; подросток регулярно занимался с педагогами на дому и дистанционно с использованием информационных технологий; обучаясь в 11 выпускном классе, и стремясь продолжать образование, он начал задумываться о поступлении в ВУЗ. Таким образом, постепенно сформировалась необходимость в психологическом сопровождении подростка на этапе выбора им жизненного пути и профессионального самоопределения с учетом актуального состояния здоровья. Основными задачами работы психолога стали формирование адекватного представления подростка о своем профессиональном потенциале и принятие осознанного решения о выборе направления дальнейшего обучения. Использование в качестве нового метода работы специальных тестов по профессиональной ориентации, а также цикл бесед с родителями мальчика относительно содержания и направлений его обучения дома, организации учебного процесса в ВУЗе позволило реализовать поставленные задачи.
В результате длительной комплексной реабилитации подросток поступил в ВУЗ, где успешно и с удовольствием получает образование, уделяя внимание не только основным курсам в рамках стандартной программы, но и посещая в свободное время дополнительные занятия с учетом собственных интересов. Он имеет широкий круг общения, который не ограничивается исключительно учебным процессом, но также включает в себя различные совместные поездки с однокурсниками развлекательного характера. Продолжая занятия по восстановлению физических возможностей и адаптации к жизни в условиях отсутствия зрения, подросток стремится становиться все более самостоятельным, минимально зависеть от помощи взрослых, а также размышляет о собственной профессиональной самореализации после окончания ВУЗа с учетом существующих ограничений.
Комплексная реабилитация в сочетании с регулярной психологической помощью создает условия для успешного восстановления утраченных физических функций, реализации индивидуально-психологических свойств личности и социальной адаптации пациента. Психологическая помощь в процессе лечения реализуется поэтапно (I – диагностический, II – восстановительный, III – социальной адаптации), при этом необходимость перехода к каждому новому этапу определяется достижениями в физическом и психологическом состоянии пациента. В ситуации постепенного стабильного улучшения соматического состояния, перечисленные этапы последовательно сменяют один другой, однако при ухудшении состояния здоровья ребенка, они могут повторяться, а их продолжительность меняться. На первом этапе, учитывая тяжесть состояния здоровья пациента, приоритетным направлением является медицинская помощь, однако постепенно акценты смещаются в сторону усиления значимости психологической работы и социального сопровождения. Важной составляющей занятий с психологом являются непрерывное взаимодействие с родителями пациента, наличие индивидуальной программы реабилитации, а также значительный объем занятий по социализации, позволяющий пациенту постепенно восстановить взаимодействие с привычным кругом общения и стать социально активным. Все это позволяет осуществить процесс возвращения ребенка к его обычной жизни максимально быстро и качественно.
