На конец 2018 года, согласно статистике, черепно-мозговая травма (ЧМТ) является наиболее распространенным видом травм и одной из главных причин инвалидизации в России 1. При тяжелых и средне-тяжелых ЧМТ повреждения головного мозга диктуют угнетения сознания с переходом его на более низкие уровни 2. Проблема сознания и его восстановления после церебральных катастроф находится сейчас в центре различных междисциплинарных дискуссий с участием медицины 3, философии 4, педагогики 5, психологии 6 и других наук.
Особенно трагично проблема повреждений головного мозга выглядит в контексте детского возраста. Данные повреждения вмешиваются в процесс психического роста ребенка, ломают его личностную структуру, зачеркивают предыдущее развитие и возможности, становятся первазивными расстройствами, влияющими на все дальнейшее его формирование.
К сожалению, в психологии (здесь разговор идет не о нейропсихологии) крайне мало работ, посвященных детям, находящимся в сниженных состояниях сознания 7.
Для понимания, каким же образом психолог может помочь больному ребенку при угнетении сознания восстанавливать свои психические возможности, важно рассмотреть данные состояния именно через призму психологических категорий и в психологическом контексте. Л.С. Выготский считал, что «Сознание развивается как целое, а не как сумма частичных изменений, происходящих в развитии каждой отдельной функции» 8. В данной статье для общего и целостного психологического понимания процесса восстановления сознания у детей после тяжелых повреждений головного мозга уделяется особое внимание возникновению психических образований и феноменов.
У всех детей после повреждений головного мозга наблюдается значительное снижение психологического возраста, проявляющееся как в их собственных поведенческих и эмоциональных реакциях, так и в отношениях к ним близких людей. Например, родители общаются с детьми, используя много уменьшительно-ласкательных слов, и резко снижают уровень своих требований относительно поведения ребенка. Они часто говорят, что воспринимают ребенка, как «маленького», «как это было в раннем детстве». Внутрисемейные отношения приобретают характер симбиотичности. Сам ребенок, несмотря на свой фактический возраст, откликается только на поддерживающий контакт и демонстрирует отсутствие ранее им приобретенных, сформированных в процессе онтогенеза, собственных копинг-стратегий, стратегий совладания во взаимодействии с другими людьми 9. Можно сказать, что регрессивные тенденции у детей в глубоких сниженных состояниях сознания приводят их к уровню индивида, а личность, как таковая, исчезает из поля взаимодействия с другим 10, из диалогичности 11.
Зачастую врачи, приверженцы естественнонаучной субъект-объектной парадигмы, исчезновение «говорящей личности» воспринимают как факт, при котором болеющий ребенок – лишь «пассивный объект воздействия медицинских манипуляций» 12. Этим во многом объясняется врачебное игнорирование ребенка: не обращение к нему при входе в палату, обсуждение при ребенке его болезни и насущных трудностей, разговоры о психотравмирующих событиях в его присутствии и пр., и пр.
Ребенок, находящийся в сниженном состоянии сознания, полностью дезадаптивен и беззащитен. Он демонстрирует отсутствие чувства собственной безопасности, и поэтому нуждается в постоянном уходе и заботе со стороны взрослых людей, независимо от своего реального биологического возраста. Например, дети в сниженном состоянии сознания при возможном падении с кровати, ничего не делают и не пытаются делать, чтобы себя обезопасить. Они даже не демонстрируют доступных им вегетативных или двигательных реакций. Подобное «пассивное» поведение наблюдается и при возможной травматизации в ситуациях сидения или стояния.
Дети в сниженных состояниях сознания могут даже не давать себе отчета о происходящем с ними и не отвечать за свою безопасность; ни все события, которые должны вызывать у них чувство угрозы или опасности интерпретируются и воспринимаются ими подобным образом. Это также обнаруживается на этапах, когда у детей после травмы появляется речь и больше двигательных возможностей. Так ребенок может вставать с кровати и пытаться убежать из палаты, не замечая слабости (пареза, плегии) в одной ноге. Даже падение, задевание ногой за мебель или сложности собственного передвижения не заставляют его осознавать происходящее. Включение «инстинкта самосохранения» происходит только при повторяющемся факте социального отзеркаливания со стороны ухаживающих взрослых, после которого, собственно, и начинает появляться как интериоризированная функция 13 чувство собственной безопасности.
При наблюдении у детей после травмы головного мозга за процессом деятельности 14 можно отметить его полный распад на отдельные, не связанные одной единой целью действия, что может касаться даже, казалось бы, простых сфер. Например, при кормлении ребенка, находящегося в сниженном сознании, у ухаживающих за ним взрослых зачастую возникают проблемы, так как дети могут забывать открывать рот после проглатывания пищи или оставлять еду во рту, забыв ее проглотить. Взрослому приходится не единожды проговаривать для ребенка каждое маленькое действие, для соединения их в целостный деятельностный процесс, объединенный единым смыслом: «открой рот – прожуй – проглоти». Родитель выступает здесь как опосредующий культурный посредник формирования процесса деятельности «Взаимодействие с другим не представляется простым актом общения, но предполагает совместное построение нового действия» 15.
Процесс собственной деятельности ребенка «по отношению», «по направлению» к чему-либо, начинает строиться в контексте взаимоотношений ребенка с близкими ему людьми через многократное проговаривание каждого отдельного действия до интеграции и интериоризации этого процесса.
В сниженных состояниях сознания у детей значительно изменяется восприятие внешнего времени и чувство внутреннего хронотопа 16. Это можно понять по замедленности действий ребенка, диалога с ним, отсроченности его невербальных ответов, а также в дальнейшем при выходе детей в состояние, когда появляется речь, по дезориентации ребенка во времени.
Латентное время ответов ребенка находится практически в прямой зависимости от уровня снижения его сознания. Чем ниже уровень сознания, тем больше времени требуется ребенку для понимания вопроса и нахождения собственных внутренних возможностей ответа.
Весь «доречевой» период детьми практически полностью забывается. Однако в психологической практике работы с такими детьми, вышедших из сниженных состояний сознания, есть единичные случаи, когда детям удавалось вспомнить эпизоды «той» жизни. Так, например, мальчик-подросток, вышедший в ясное сознание, описывал свои прежние ощущения: «У меня было чувство, что я – Бог. Все что я хотел, исполнялось моей мамой, мне стоило только об этом подумать. Я ей мысленно приказывал. Однако странными были ощущения от происходящего: когда я ел йогурт, он был и вдруг – его нет». Реальное, объективное время съедания ребенком йогурта составляло примерно 10-15 минут, то есть крайне медленно. Собственные ощущения мальчика в том состоянии о выполнении мамой всех его «мыслительных приказов» значительно отличались от реальных видимых движений, демонстрируемых мальчиком бессознательно – общее двигательное беспокойство, сосредоточение на баночке с йогуртом, мимические реакции и пр. В приведенном примере отчтливо видно сильное расхождение реального и субъективного времени.
Характерологические особенности детей после церебральных катастроф начинают первоначально манифестироваться в виде простых двигательных, поведенческих стереотипов и только на относительно высоких стадиях восстановления сознания. На ранних же стадиях характерологических проявлений не отмечается. За двигательными стереотипами у детей начинают появляться предпочтения в еде, которые были и до травмы. Уже на стадии, при которой возможно речевое самовыражение, характерологические проявления расширяются до целых поведенческих паттернов и способов эмоционального реагирования, что происходят в явно утрированном виде. Характерологические черты в этот период могут демонстрироваться как акцентуация, а то, что до болезни, в преморбиде было акцентуировано приобретает образ психопатологичности 17.
Эмоциональная сфера детей, находящихся в угнетенном сознании после повреждений головного мозга, также имеет свои своеобразные черты. Первоначально эмоции редуцируются до элементарных и регрессируют в поле чувственных ощущений 18. Такие дети демонстрируют только кратковременную эмоциональную включенность при приходе близкого человека (открывание глаз, сосредоточение, небольшая, краткая улыбка). Эмоциональные проявления неоднозначны. Например, дети могут показывать свои реакции при легких, гомеопатических тактильных прикосновениях, но полностью игнорировать сильную, даже болезненную внешнюю стимуляцию (уколы, постановка капельниц).
Неоднозначность и кратковременность эмоциональных проявлений больных в сниженных состояниях сознания приводит к тому, что почти 12 % работающего персонала считает, что пациенты вообще не могут испытывать болевых ощущений. Практически половина медицинских работников обращают внимание на переживания пациентами боли только по показаниям внешних приборов (индивидуальные мониторы в реанимации, данные нейровизуализации и пр.) 19. То есть, понимание медиками, что такой пациент испытывает боль, происходит только через дополнительное «внешнее» опосредование, а не с опорой на собственную оценку, чувственный опыт и / или неврологический осмотр.
Негативные эмоциональные реакции у детей в сниженных состояниях сознания появляются раньше позитивных и наблюдаются при приходе «субъективно не безопасных» для них людей через увеличение общей двигательной активности, появление вегетативных реакций (покраснение кожи в верхней части туловища, увеличение потоотделения, появление бледности лица), «гримасы страдания» и пр.
Демонстрация чувственной включенности ребенка в сниженном сознании происходит и в ситуации перемещения его в незнакомую комнату. По мнению Дж. Гибсона, автора «экологического подхода», источником непосредственной информации для зрительного восприятия человека являются изменение «градиента структуры» и изменение положения собственного тела в пространстве 20. Перемещение больного ребенка в сниженном сознании в незнакомую для него комнату является изменением «градиента структуры», что и приводит к изменению его реакций. Здесь можно было бы не упоминать о зрительной теории восприятия Дж. Гибсона, если бы не тот факт, что дети на «довербальных» стадиях не могут фокусировать взор и переводить взгляд, следить за объектами, а также поворачивать голову или корпус. Другими словами, непонятно, каким же образом происходит восприятие больным ребенком окружающего его мира? Тем не менее, при всех своих двигательных и физических невозможностях такие дети явно воспринимают изменение ситуации вокруг себя «Эмоция регулирует или, вернее сказать, фильтрует восприятие» 21.
Есть наблюдения, как дети-вегетатики (не отвечающие, не фокусирующие взор, произвольно не двигающиеся) могли чувствовать происходящее с другим ребенком, находящимся рядом в палате реанимационного отделения. Так, при умирании другого ребенка дети начинали плакать, часто и прерывисто дышать, демонстрировали увеличение тонуса в конечностях, вегетативные реакции. К сожалению, медицинский персонал не всегда обращает внимание на подобные проявления детей в сниженных состояниях сознания или воспринимает такое поведение за реакцию, несвязанную с происходящей текущей ситуацией.
В основном дети в «доречевой» фазе восстановления демонстрируют индифферентность, эмоциональную невключенность, равнодушие к контакту или действиям, происходящим с ними, исключение составляют эмоционально напряженные для ребенка ситуации. При возрастании возможностей самовыражения и увеличении двигательной активности индифферентность, невключенность перерастает в «пассивный негативизм», который манифестируется при любых попытках инициации ребенка и может сопровождаться даже агрессивными реакциями. Дети хотят только одного – чтобы их оставили в покое. Как только взрослый прекращает свои попытки активации, то ребенок практически сразу успокаивается.
На стадиях большей двигательной активности и присутствия речи (реинтеграция речи, спутанность) у взрослых пациентов подробно описан феномен отсутствия запоминания текущих событий – атипичный Корсаковский синдром 22. Данное состояние также присуще и детям – подросткам. Такие дети, обладая уже вербальными способностями самовыражения, могут постоянно просить пить или есть, но при этом практически не запоминают своих действий по удовлетворению этой потребности, «неопределенность биографической функции» – по определению П. Жане 23. Другими словами, происходящее с ребенком не является для него значимым событием, и его просьбы повторяются снова, снова и снова. Также у таких детей отсутствуют чувства насыщения и удовлетворения, что может объясняться психологическим механизмом диссоциации от собственного тела травматического характера и нарушением перцепции.
Однако встречаются случаи запоминания детьми при угнетении сознания эмоционально значимых для них событий 24. Важно заметить, что все запоминаемые события только позитивные. Так, например, дети, находившиеся в отделении реанимации в состоянии спутанности и затем вышедшие в ясное сознание, полностью забывали негативные эмоциональные переживания того периода (отсутствие родителей, фиксация конечностей, болезненные ощущения и пр.), но в подробностях могли вспомнить общение с психологом (имя, в чем был одет, о чем шла беседа и пр.).
Девочка А. 9-ти лет после СТЧМТ некоторое время находилась в отделении реанимации. Уровень сознания – амнестическая спутанность с сильным двигательным беспокойством. Когда девочка была переведена в клиническое отделение, при приходе психолога в палату радостно заявила: «Мама, познакомься, это – психолог, который меня любил в реанимации». Никаких других происшествий, людей, ситуаций того периода ребенок вспомнить не мог.
В стадии появления у детей речи также отмечается эмоциональная холодность и невключенность, отгороженность от внешнего мира. Они как будто живут «за стеклом» в собственном мире, со своими желаниями и потребностями, а окружающий мир им неинтересен. Таких детей не задевают эмоциональные реакции других людей в палате и переживания собственных родителей (плач и пр.). Все эмоциональные обращения к ребенку разбиваются о его некритичность, возведенную в степень эмоциональной отгороженности. Такие дети могут много раз спрашивать о произошедших с ними драматичных событиях, но не запоминают ответ (снижение памяти на текущие события), и «не понимают» переживаний своих родителей.
Из-за нарушения контроля, произвольности, дифференцировки, выделения важного или значимого, то есть всего того, что позволяет адаптироваться к окружающему миру, у детей наблюдается не соответствие их эмоциональных реакций происходящим вокруг событиям, отсутствие синтонности и эмотивности к другим. Эмоциональная отгороженность может неожиданно сменяться аффективными реакциями. Как писал Л.С. Выготский: «Аффекты представляют собою расходование душевной силы…» 25.
По мнению О.А. Максаковой, жизнь пациента после повреждений головного мозга можно измерять «событиями», где событие – это не фактическая последовательность действий врача, а внутренние изменения в самом пациенте (появление мимических реакций, начало речи, возникновение собственных интенций и пр.) С событием эмоционального включения у детей запускается процесс собственного проживания происходящего. Это – точка начала интериоризации. Эмоциональная включенность, в свою очередь, запускает критику к своему состоянию и механизм «обратной связи» от окружающего мира. Близкие люди становятся опосредующими психологического формирования, носителями культурного опосредования, где «Опосредование – важный момент детерминации не только структуры, но и функций и генезиса психических новообразований» 26.
В этот период со стороны психолога крайне важно объяснить родителям необходимость не скрываемых от ребенка собственных искренних переживаний, не боясь травмировать или испугать ребенка. Здесь родитель выступает как культурный носитель, чтобы последовало событие интериоризации ребенком чувственных переживаний, сработал механизм включения в социальное поле чувственного опыта. Именно способность к самоосознаванию чувственного опыта, квалитативное понимание определяет, «включает» ребенка в процесс жизни вокруг. По утверждению философа Дж. Серля, сознание и квалиа (qualia) – это один и тот же феномен 27.
Рассмотрение изменений эмоциональной сферы, как психологической категории, у детей при травматической болезни головного мозга позволяет увидеть путь формирования квалиа (qualia) от элементарных телесных ощущений до осознаваемого чувственного опыта в процессе восстановления сознания 28.
Повреждения головного мозга разрушают целостность сознания и приводят к дифицитарности. Сниженное сознание характеризуется дефицитарностью разных качественных характеристик, в том числе интенциональности. Интенциональность сознания – это психический феномен, позволяющий человеку находить взаимосвязь между различными аспектами мира, как существующего, так и выдуманного, создавая многочисленное разнообразие восприятия им реальности29. Каждому субъекту свойственен собственный набор оценок для окружающих его предметов и явлений, но есть черты, свойственные всем людям – чувства, воображение, восприятие и аналитика.
Поступательность движения при восстановлении сознания после травм головного мозга проявляется через первичное постепенное возникновение витальных потребностей (потребность в близком контакте, потребность в еде / питье, сексуальные потребности) 30, которые формируют фундамент для зарождения мотивации31. Формирование мотивационной сферы и эмоциональной включенности в окружающий мир является основой для возникновения интенциональности, как базовой характеристики сознания.
Для наглядности понимания появления и развития психологических феноменов после тяжелых повреждений головного мозга в континууме сниженного сознания представим все вышесказанное в таблице.
Таблица 1. Возникновение и динамика психологических феноменов у детей при угнетении сознания
| психологический феномен | динамика психологических категорий по стадиям восстановления сознания (по Доброхотовой-Зайцеву) | |||
| вегетативное состояние | акинетический мутизм | гиперкинетический мутизм | спутанность / негативизм | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Деятельность | ---- | Формирование элементарной деятельности | Расширение видов элементарной деятельности (еда, самообслуживание) | Появление поведенческих паттернов и формирование более сложных видов деятельности |
| Время | Отсроченность ответов и замедленность восприятие информации извне | Отсроченность ответов и замедленность восприятие информации извне | Асинхрония - явное несоответствие внутреннего (субъективного) и внешнего (объективного) временного континуума | Несоответствие внутреннего и внешнего временных континуумов, «дезориентация во времени» |
| Потребность | а) потребность в принятии любви | а) потребность в принятии и любви; б) потребность во внутреннем гомеостазе | а) потребность в принятии и любви; б) потребность во внутреннем гомеостазе; в) потребность в еде (воде) | а) потребность в принятии и любви; б) потребность в гомеостазе; в) потребность в еде (воде); г) потребность в общении |
| Мотивация | ---- | ---- | мотивация избегания в утрированной форме | а) мотивация избегания в утрированной форме, демонстрируемая в поведении; б) появление мотивации общения со значимыми людьми |
| Характер | ---- | ---- | двигательные привычки, элементарные навыки | а) двигательные привычки; б) характерологические особенности в утрированной форме |
| Уровень контакта (социализация) | близкие люди и безопасные взрослые | а) близкие люди и безопасные взрослые; б) иногда маленькие дети (до 4-5 лет) | а) близкие люди и безопасные взрослые; б) маленькие дети (до 4-5 лет) | а) близкие люди и безопасные взрослые; б) иногда маленькие дети (до 4-5 лет); в) дети инвалид. |
Важно отметить, что любое проявление психической жизни ребенка, находящегося в сниженном состоянии сознания, можно увидеть, только находясь с ним в едином эмоционально-чувственном, диалоговом поле. Континуум восстановления сознания у детей после повреждений головного мозга проявляется через постепенное возникновение, «возвращение» всех психических феноменов внутренней жизни. В диалоговом пространстве ребенка можно не только наблюдать проявления внутренних феноменов, но и участвовать, помогать в процессе их появления и выстраивания.
