Какие особенности речи у учеников с РАС нужно учитывать в образовательной практике

Ведение

С чем связан наш особый интерес к речи учащихся с РАС (расстройством аутистического спектра)? Данная тема, безусловно, обсуждается реже, чем проблемы общения, поведения или сенсорные особенности таких детей. Между тем, «слабая способность к разговору (и особенности просодики) могут помешать успешной интеграции ребенка среди сверстников в классе и на игровой площадке» (Attwood, 2010), препятствовать профессиональной интеграции.

Напомним также, что на сегодняшний день 50 % лиц с РАС считаются неговорящими, и в качестве важнейшего прогностически благоприятного фактора рассматривается наличие у ребенка к 2 годам элементов речи (Rogers et DiLalla, 1990).

Известны трудности, которые испытывают ученики с РАС в восприятии речи (непонимание скрытого смысла, многозначности слов…), но что сегодня известно о возрасте, когда начинают проявляться признаки этих нарушений, о возможных повреждениях нервной системы, типе речевого нарушения, то есть о том, что могло бы помочь подобрать правильную терапию как основание обучающих программ?

Лица с РАС демонстрируют (в соответствии с критериями DSMV, 2013) устойчивые трудности в социальной коммуникации и взаимодействии в разных областях, затрагивающих все прагматические аспекты речи:

в области социально-эмоциональной реципрокности (нарушение социального контакта для возможности поддержать разговор, разделить с другими интересы или эмоции);
в невербальной коммуникации, используемой в социальном взаимодействии (особенности зрительного контакта, его частоты и длительности, трудности и ограниченности понимания и использования языка тела – позы, жестов, лицевой экспресии);
в развитии, поддержке или понимании межперсональных отношений (трудности корректировки ответного поведения с учетом социального контекста или правил игры, развития дружеских отношений или интереса к сверстникам).

Эти особенности коммуникации и развития отношений сочетаются с ограниченными и повторяющимися поведенческими паттернами, интересами и формами активности (отмечаемые не менее, чем в 2 областях), такими как:

повторяющиеся движения (моторные стереотипии, стереотипное использование предметов, повторы в речи);
сопротивление изменениям (с возможным возникновением на замеченные изменения рутинных, ритуализированных патттернов вербального и невербального поведения, чаще всего для самоуспокоения);
крайне ограниченные и сверхценные интересы, необычные по своей интенсивности или теме;
чрезмерно сильное или сниженное реагирование на сенсорные впечатления или особый интерес к сенсорным стимулам окружающего (например, проявление отвращения к звукам или текстуре, или очарованность светом, потоком движения).

Эти симптомы проявляются уже на ранних этапах развития и оказывают значительное влияние на дальнейшее социальное функционирование, возможность работать и другие важные области жизни. Согласно DSMV, должна быть определена степень необходимой поддержки такого человека для возможности реализации всех его прав (в зависимости от степени выраженности его особенностей и трудностей).

Рассмотрим подробнее особенности речи у лиц с синдромом Аспергера, представляющих группу «высокофункциональных» аутистов, не имеющих дефицитарности ни в плане освоения словарного запаса и синтаксиса, ни в плане интеллектуального развития. Частота рождаемости таких детей один на 250, и они вполне в состоянии следовать обычному обучению с определенным сопровождением. У них наблюдается:

возможное запаздывание становление речи в темпе TSPL (семантико-прагматическое нарушение речи): хороший синтаксис и словарь, правильное произношение сочетается со слабым использованием речи в социальном контексте, буквальностью понимания (Rapin, 1982);
социальная изоляция, объясняемая дефицитом социальных рассуждений у людей с синдромом Аспергера (в то время как у лиц с TSPL первична речевая дефицитарность);
возможен избирательный мутизм в детском саду, часто оцениваемый как TCS (нарушение социально-прагматической коммуникации);
трудности использования в социальном взаимодействии вербальной и невербальной коммуникации, в частности, отсутствие способностей:

для социально направленной коммуникации (приветствие, обмен несущественной информацией);
способности изменять форму, стиль общения для того, чтобы адаптироваться к ситуации или потребностям собеседника (однообразная речь в классе и на игровой площадке, в разговоре с ребенком и взрослым, формальная речь);
способности следовать правилам ведения беседы и рассказа (соблюдение очередности, переформулировки);
способности понимать скрытый смысл и нелитературные или неоднозначные языковые формы (юмор, метафоры).

Эти трудности влекут за собой функциональную ограниченность в коммуникации, включенности в социум, успешности в обучении, продуктивности в работе. Первые симптомы появляются в период раннего развития, и они не связаны с речевой и неврологической патологией.

Как понять специфику речи у лиц с РАС (синдромом Аспергера)?

Особенности символической игры и подражания коррелируют с достигнутым уровнем развития речи, на возможности коммуникации в большей степени влияют включенность во взаимодействие и социальное познание, чем расстройства речевой организации (Rogé 2015). Крайне ограничено использование коммуникативных сигналов.

В действительности, даже лица с РАС с высоким уровнем грамматических способностей сохраняют трудности следования социальным правилам разговора (Rogé, 2015, р. 89), из-за чего, прежде всего, страдает использование речи в коммуникации (в большей степени, чем сама структура речи).

С другой стороны, у «низкофункциональных» лиц с РАС обнаруживается большая вариативность: у части из них вообще не развивается функциональная речь (50 % остаются неречевыми), у части она носит идеосинкразический характер (Rogé, 2015).

Проблемы экспрессивной речи выражаются в следующем:

она мало или не полностью адаптирована к социальным ситуациям;
используемая интонация может быть монотонной (если над этой проблемой целенаправленно не работали);
часто имеет идиосинкразический и не конвенциональный характер, превращаясь в поведенческие проблемы – аутостимуляции, немедленные или отсроченные эхолалии * при отсутствии приобретенных средств коммуникации (функция речи не понимается в полной мере: обрывки фраз, слова песни, цитаты могут повторяться без связи с контекстом);
отмечаются трудности использования элементов речи, способных изменить смысл высказывания (личных местоимений – чередование «Я / Ты», предлогов: в / на / над…, чаще используются готовые неизменные штампы);
нарушения в наибольшей степени затрагивают прагматический уровень речи (возможность использовать речь в общении) (Rogé, 2015).

Характерно применение речевых конструкций, допустимых в речевых тестах (у лиц с синдромом Аспергера), но неуместных в естественной ситуации, к которым добавляются трудности использования сигналов невербальной коммуникации (кивок, обозначающий одобрение / неодобрение, корректировка выражения лица в соответствии с эмоцией и другие).

В области использования речи отмечаются:

корреляция трудностей восприятия речи и включенности в разделенное внимание (Murray et coll, 2008);
устная речь не привлекает внимание ребенка (за исключением речи, относящейся к его собственным интересам);
ограниченность буквальным пониманием, сложность делать выводы и понимать косвенные просьбы, метафоры;
облегчение понимания при условии использования контекстных подсказок, особенно визуальных, замедлении темпа обращенной речи (Tardif et Gepner, 2009).

С чем связаны эти проблемы коммуникации: возможно со специфическими и первичными нарушениями подражания (Rogers et Pennington, 1991, Dawson et al 1999)? На каком уровне следует поддерживать развитие? Можно задаться вопросом, испытывают ли маленькие дети с РАС дефицитарность подражания, задействованного в развитии речи, или же трудности подражания, порождаемы другими особенностями развития: аномалиями сенсорной фильтрации информации, внимания.

В исследовании Charman (et coll.) еще в 1997 г. было выявлено меньшее количество имитационных действий у маленьких детей с РАС по сравнению с их «нейротипичными» сверстниками. Эти трудности подражания также отмечаются и у детей школьного возраста, и у взрослых людей с аутизмом, в частности в воспроизведении движений, подобных проявлениям «диспраксии», которые в настоящее время обозначаются как нарушение развития координации (Smith et Bryson, 1998). Среди прочих проблем отмечаются сложности имитации жестов руками (простых и последовательных), последовательных мимических движений (Rogers et al, 1996). Трудно квалифицировать эти особенности как абсолютную дефицитарность подражания, так как даже у «низкофункциональных» аутичных детей есть некоторые способности к имитации (Nadel, 2002), среди которых можно выделить разные формы: большая успешность наблюдается в немедленном подражании, чем в отсроченном, спровоцированном, в спонтанном (Rogers et coll., 2008). Ramachandran et al. (2007) для объяснения трудностей подражания выдвинули гипотезу о дисфункции зеркальных нейронов. Зеркальные нейроны, расположенные в поясной извилине и островковой доле, у «нейротипичных» людей активируются наблюдением за движением другого человека или реализацией собственных движений. Если зеркальные нейроны участвуют в наблюдении за движением и его выполнением (приводящим к подражанию), то они будут задействованы и в речевых процессах, в понимании намерений и эмоций другого, в эмпатии. Однако у лиц с РАС зеркальные нейроны активируются, только когда они сами совершают движения (а не когда они наблюдают за движением для его имитации). Согласно Oberman et coll. (2005), это «комплексное нарушение развития, при котором первичные трудности взаимодействуют в создании препятствий для прогресса в развитии, мешая ребенку получить опыт, который должен стимулировать его когнитивное и социальное становление. Дефицитарность имитации сопровождается трудностями в прагматической области речи, интеллекта и эмпатии» (Rogé, 2015, p. 112).

Можно также предположить, что первично страдает не имитация, а внимание и разделенное внимание. Они дефицитарны у детей с РАС и предшествуют трудностям подражания: к 7-ми месяцам у младенца не наблюдается социальных предпочтений (предпочтение лица человека объекту) – способности, необходимой для формирования разделенного внимания, возможности плавного переключения внимания (Leekam 2005).

Существует также предположение, что наблюдаемые трудности организации внимания и сенсорные особенности ребенка (проблемы с эффективной фильтрацией информации) являются причиной нарушения формирования социальных предпочтений. Это приводит к недооценке значимости социальных стимулов (прежде всего лица и голоса) и объясняет малую включенность в социальное взаимодействие (Dawson, 2004) и, в итоге, непрожитый в достаточной степени ранний социальный опыт. Поддержка этих навыков может быть реализована в рамках программ раннего вмешательства таких, например, как Floortime или Денверовская модель. Нарушение процессов организации внимания и сенсорные особенности также приводят к проблеме насыщения рабочей памяти, ослаблению «центрального связывания» * и к определенным трудностям обработки вербальной информации, особенно устной, которая представляется для ребенка с РАС «слишком быстрой» (Gepner et Tardif, 2009).

Как преодолевать эти трудности при развитии речевых навыков?

Чтобы развивать возможность понимания устной речи и устной коммуникации можно замедлить темп обращенной речи (Tardif et Gepner, 2014).

Для поддержки символической функции, которая, как известно, ускоряет развитие речи (Luiselli et al 2000), в работе с ребенком 2-4 лет можно использовать программу раннего вмешательства (занятия не менее 15 часов в неделю на протяжении двух лет). Рано сформированное разделенное внимание, символическая игра создают значительное преимущество для возможностей речевого развития между 3-мя и 4-мя годами (Kasari et al 2008).

Применение когнитивно ясных средств альтернативной коммуникации (PECS) в работе с детьми с РАС, не использующих речь, может запустить развитие устной речи после 13-и месяцев практики (Bondy et Frost, 1994, 2001). Представляется, что освоение устной речи при обучении детей с РАС опирается в первую очередь на письмо или визуальную основу и должно всегда быть направлено на связывание означаемого / означающего до тех пор, пока отношения между ними не будут прочно установлены (MEN, 2009).

Ученики с РАС более восприимчивы к обучению чтению через глобально освоенные хорошо известные слова, из которых составляется словарный запас, предваряющий работу над расшифровкой незнакомых слов (но всегда с созданием связи обозначаемый / означающий, целое слово / слоги). У некоторых учеников с РАС происходит настоящая деконструкция чтения или погружение в пустое бессмысленное занятие при попытках разделить на более мелкие единицы слово, которое они уже умеют прочитать, опираясь на быстро запомнившийся звуковой образ (без понимания его смысла). Проблема скорее в «доступе» к значению, чем в самой расшифровке.

При написании сочинения необходимо представить и помочь освоить ребенку структуру повествования или алгоритм составления рассказа (источник), прежде чем просить написать новый текст (цель). Пока ученик с РАС не может сам выстроить последовательность, необходимо поощрять его проводить замену элементов при поддержании заданной структуры. Это сделает данное упражнение осмысленным и не поставит ученика в затруднительное положение – придумать продолжение или историю (что представляет большую сложность для ученика с РАС в связи с отсутствием воображения).

Можно найти помощь ребенку с аутизмом в освоении лексики, синтаксиса, (для стабилизации словаря, восприятия звуков и выделения слогов при сохранении целостного образа реконструируемого слова), а также распознавании эмоций на коррекционных занятиях, предлагаемых autisme-apprentissages.org. Социальные навыки могут быть сформированы, если они становятся предметом специальной работы, проводимой одновременно с обучением в школе, которая может быть реализована в CRA (ресурсном центре аутизма) или в службах сопровождения школьного обучения во время его прохождения, помощи в более раннем возрасте (во Франции это служба SESSAD и профилактическая служба CAMSP).

Выводы

Нарушения развития при РАС проявляются в особенностях речи уже с начальных этапов ее приобретения ребенком (даже у лиц с синдромом Аспергера, не имеющих интеллектуальной недостаточности, это проявляется в трудностях понимания многозначности слов и скрытого смысла). Значит, с самых ранних стадий, речевое развитие должно быть поддержано, особое внимания должно быть уделено визуальному подкреплению, значимому во время предъявления для ребенка речевого образца.

В возникновении описанных трудностей участвует дефицитарность исполнительных функций. Недостаточность функционирования рабочей памяти и внимания (визуально-пространственного хранилища и фонологического цикла) проявляются во многих нарушениях речи, это происходит и у учеников с РАС. Но при аутизме эти трудности представляются вторичными по сравнению с проблемами фильтрации сенсорной информации и восприятия новизны в других случаях (например, у детей с дислексией), когда характерные сложности обнаруживаются на уровне распознавания и согласования знаков письменной речи с их фонологическим компонентом. Также следует учитывать известные данные о нарушении планирования и гибкости мышления у учеников с аутизмом (Labruyère, 2018). Это значит, что при обучении в классе таких детей, сразу должны быть задействованы специальные организационные инструменты для планирования деятельности и закрепления ее результатов, чтобы помочь ребенку переходить от одной задачи к другой (формирование гибкости).

На практике при формировании письма используются метакогнитивные средства (карточки, таблицы и т. д.), которые могут помочь при разных нарушениях речевого развития. Атипичное функционирование обучающихся с РАС проявляется в том, что им легче воспринимать абстрактную информацию. Благодаря таким средствам поддержки, задача становится понятной, с четко определенными и обоснованными подцелями, поддерживающими планирование.

Обучение чтению также нам показывает, что автоматизация декодирования при чтении (преобразование фонем / графем) не обязательно сопровождается пониманием у ребенка с РАС, и, что целесообразно, если связывание обозначающего / обозначаемого не является стабильным, поддерживать его намного дольше, обеспечивая достижение понимания. Также ученики, страдающие аутизмом, чувствуют себя комфортнее в овладении глобальным чтением, имея возможность опираться на изображение целостного слова, по крайней мере на первых этапах. Сначала происходит накопление лексического запаса. Путь «сборки» слов возможен в дальнейшем для освоения незнакомых слов.

Также, могут быть даны следующие педагогические рекомендации в работе с детьми с РАС:

замедлить темп речи при формулировании инструкций и увеличить время, необходимое ребенку для синтеза предоставленного учебного материала;
развивать символическую функцию до 4-ех лет (символические игры, имитация) с помощью визуальной поддержки деятельности ребенка;
использовать когнитивно понятные инструменты альтернативной коммуникации, начиная с 18-и месяцев жизни ребенка, и до тех пор, пока устное общение не приобретет смысл;
специально работать над словарем эмоций, пониманием эмоциональных причин (и их распознаванием с использованием, прежде всего, картинок, фотографий, а также ситуаций в соответствии с доступным для ребенка уровнем абстракции);
выбирать адресный путь визуальной доступности целого слова (его изображение на картинке или пиктограмма) до тех пор, пока связь звукового образа слова / орфографической лексики / его значения не станет стабильной, даже если оно должно быть разделено в звучании для слогового или фонематического анализа;
создавать / помогать воспроизводить (в сочинении) структуру повествования или сценарий истории (источник) прежде, чем давать написать новый текст (цель) с той же структурой (через имеющиеся наглядные подсказки, разъясняющие последовательные шаги и их содержание) и побуждать ученика использовать замещение, пока у него не сформировалась внутренняя модель этой структуры;
использовать в обучении четко организованную ясную визуальную поддержку;
оказывать помощь ученикам в переходе от одной задачи к другой.

Перевод с французского Е.Р. Баенской