Логика комплексной помощи детям с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ) раскрывается в выстраивании «цепи выживания» ребёнка, одним из важных звеньев которой является ранний этап реабилитации [1].
Общепринято было считать, что психика в этом случае малоактивна, а контакт, в большинстве случаев, просто невозможен. Однако опыт показывает, что и на этапе, когда преобладают слабые реакции на внешний мир и критически снижена потребность в контактах с близкими, т.е. в ситуации практически полностью нарушенного взаимодействия с окружающей средой и людьми, педагог может выявить и задействовать психический потенциал ребенка к восстановлению. Поэтому для восстановления возможностей ребенка после тяжелой ЧМТ, средства обучения в условиях лечения на раннем этапе реабилитации становятся такой же необходимостью, как и средства медицины.
С помощью особых обучающих приемов при тяжелой травме мозга в значительной степени преодолевается ограниченность психических возможностей ребенка. Однако, всегда остается открытым основной вопрос: «Как именно взаимодействовать с ребенком, чтобы преодолеть ограничения, повысить активность и вернуть его в прежнее состояние?». Думаю, что точного, годного для всех приема, как и специальной таблетки - не существует.
Я – педагог-дефектолог, на протяжении более 5 лет работаю в команде врачей, они спасают и лечат детей, перенесших тяжелую травму мозга. Поделюсь впечатлениями типичного рабочего дня в стационаре, когда приходится постоянно думать и применять разные, порой, необычные приемы, чтобы в доступной форме активизировать ребенка, налаживая с ним продуктивное взаимодействие.
Открываю дневник... просматриваю запись одного дня.
...Это среда. День начинается с просмотра расписания, планирования занятий и консультаций. В расписании три пациента, три истории болезни – это записи лечащего врача.
Каждый раз, вчитываясь в эти строки электронных записей, ловлю себя на мысли о какой-то нелепой фатальности происходящего. Как такое может случаться с детьми… Одни сами выпадают из окон многоэтажных домов, на других падают телевизоры, шкафы, школьные ворота, срываются двери с петель. Или нелепость на дорогах - каждый день и каждую минуту. Однако в этот момент приходят на память закономерности, о которых знает каждый специалист нашего стационара. Частота поступлений детей с ТЧМТ увеличивается в будние дни, особенно в понедельник; большое количество уличных и школьных травм приходится на апрель, когда дети начинают проводить больше времени на улице; а зимой по травмам выделяется каникулярный январь; у школьников пик травм приходится на теплое время года – апрель, май, июнь, преобладают бытовые и уличные травмы, которые случаются при недосмотре и недостаточном контроле со стороны родителей.
Можно только догадываться о том ужасе, который каждый раз испытают все к этому причастные.
Возвращаюсь к своим пациентам.
Первый – мальчик, 8 лет. Выбежал на дорогу за футбольным мячом. Должен был пойти в первый класс, мечтал стать футболистом. Вторая – девочка, 10 лет. Случилось прошлым летом, упала с лошади: что-то не понравилось ретивому животному и оно резко сорвалось с места. Виртуозная наездница, с детства имела мечту - стать ветеринаром. Третий – малыш, ему только годик. Был в машине, которая провалилась в 10 метровую яму. Чудом уцелел. Уже ходил, пел песенки, знал «сороку-белобоку». В историях болезни – скупые строки заключения – тяжелая черепно-мозговая травма, сознание минимальное.
За 5 минут собираю «чемоданчик», в нем – игрушки, погремушки, коробочка с ватными шариками и кусочками ткани, щеточки... Ученые пишут, что сознание восстанавливается актуализацией прошлого опыта. Решаю, что надо захватить колокольчик для «наездницы» и мячик для «футболиста».
Быстро спускаюсь по лестнице, потом длинный коридор, один лифт, снова коридор, второй лифт. Поднимаюсь на 3 этаж в отделение к малышу и «наезднице». «Футболист» лежит на 5 этаже.
Сначала иду к малышу. С ним родственница. У ребенка особый режим дня, с частым питанием и процедурами. Все время плачет, стучит ручками по кровати, крутит головой, ни на кого не реагирует. Совсем мало времени между процедурами, но надо понять – это реакции, которыми он не управляет или, все-таки, он плачет от боли или по другой причине? Приготовила погремушку. Родственница жалуется, что бесполезно его развлекать, он все время плачет. Прошу ее молчать и запоминать то, что я делаю.
Наклоняюсь над кроваткой, ласково зову по имени, пытаюсь погладить его по ручке и ритмичными движениями немного успокоить его. Крик усиливается, руками отталкивает мою ладонь. Пробую еще раз. Теперь достаю колокольчик, издалека «позванивая», приговариваю прибаутку про колокольчик, который зовет мальчика. Наблюдаю. На секунду движения стихают, а затем учащаются, крик становится еще громче. Про себя отмечаю, что затишье в движениях - это был хороший знак, хотя и несколько секунд.
Малыш плачет. Обхожу кроватку с другой стороны, если он меня и видит, то немного сбоку. Пошли в ход бубенцы. Это такие чудесные приспособления на палочке, их может быть много, 6-8 штук, с приятным дребезжащим звуком. Медленно, кажется, что очень долго, прокатываю бубенцами по всей длине простыни кровати, пристукивая, позванивая, подбираюсь к подушке, слегка потряхивая, усиливаю звук. Крик на секунду утихает, но малыш начинает еще больше вертеть головой. Тогда показываю ему бубенцы, медленно то приближая, то удаляя перед самым лицом и пробую более ритмично позванивать. Крик становится странным, каким-то требовательным, глаза то широко открываются, то закрываются, и в какой-то момент малыш резко замолкает. Тихо, с замиранием, чуть громче, чем шепот, припеваю его имя. Потом вспоминаю песенку про сороку-белобоку, которая деток кормила... В палате стало непривычно тихо. Еще несколько секунд слышен звон бубенцов. Малыш, не отрывая взгляда, смотрит на них. Как только я замолкаю и прекращаю звон, он снова начинает плакать... Повторяю действо с бубенцами еще раз и становится очевидно, что наблюдается осознанная, хотя и очень короткая, заинтересованность бубенцами.
Родственница с любопытством наблюдает за происходящим и начинает задавать вопросы.
Для себя делаю вывод, что малыш, все-таки, реагирует сознательно. Ему год и это правильная реакция. То, что она короткая, связано с обстоятельствами последствий тяжелой травмы. Скорее всего, сейчас он требует присутствия и повышенного внимания близких взрослых, поэтому своим криком выражает не только боль, но и потребность в привычном окружении... Ухода со стороны родственницы ему, очевидно, недостаточно: кормит, переодевает, все время зовет по имени, закрывает соской рот, чтобы успокоился, зачем-то, постоянно, до самого подбородка, укрывает одеялом...
А ведь ребенок четко среагировал на ласковый голос и звучание бубенцов. Наверное, тихий голос и звуки ему приятны, не раздражают, увлекают мелодичностью и ожиданием «разговора по душам» в отличие от резкого колокольчика, который заинтересовал лишь на секунду, и «назойливой» родственницы. Пока мы с ней разговаривали, малыш уснул.
На выходе из палаты думаю о том, как важно, подбирать нужный ритм и правильное звучание игрушки, прежде, чем предлагать ее ребенку; как значимо найти правильные слова, не ошибиться в высоте и тембре голоса, чтобы не раздражать его своим присутствием. Думаю о том, что в следующий раз ожидание бубенцов необходимо «превратить» в желание ребенка их достать. Надо бы поразмыслить о новом игровом сюрпризе, которым будет сопровождать приятное ребенку взаимодействие. Кроме того, следует научить родственницу правильному общению с ребенком на «языке» приятных ему эмоций и доступных игровых действий.
Далее иду в палату к "наезднице". Девочка лежит на боку, свернувшись калачиком, руки прижаты к груди, глаза прикрыты. Мать и отец пытаются ее растормошить, говорят, что она уже не спит, но глаза не открывает и не откликается. Я не спорю, прошу не мешать и только быть рядом. Присаживаюсь на стул рядом с кроватью, начинаю разговаривать, как будто, сама с собой. Громко говорю, что шла мимо, увидела нашу девочку, хочу показать ей свой чемоданчик. Кому же показывать, если девочка свернулась калачиком? И так минуты две: зову ее по имени, наговариваю про коробочки и про колокольчики, и прочие игрушки, которые с собой принесла, в конце – бормочу по погоду и хороший день...
Про себя думаю, вот малыш, который уснул, хоть реагировал плачем, а здесь – никаких реакций: глаза закрыты, руки прижаты к телу, ни звука, ни движения. Может быть, все-таки, спит?
Пробую разные способы: с осторожностью дотронулась до руки, раскрыла кулачок и погладила ладошку, затем поздоровалась с каждым пальчиком – ответа нет; вложила в ее руку телефон – опять ничего; попросила отца позвонить – телефон падает на пол, а руки сильнее прижимаются к груди... Достаю из чемоданчика колокольчик, подношу к ее уху... Вдруг резкий звук меняет состояние: девочка еще сильнее сжимает веки глаз и еще больше сворачивается калачиком. На мой голос не реагирует, но, явно, не спит. Отец говорит, что теперь только силой ее можно раскрыть... Что же делать?
Это было неожиданно. Я стала думать о том, что, если резкий звук или то, что ей не нравится, вызывают такую резкую реакцию, наверное, надо подобрать какой-то антипод – возможно, что тоже неожиданный, но более мягкий, не раздражающий, а скорее – приятный.
Вспомнила, что в моем чемоданчике есть маленькая коробочка, в ней легкие ватные шарики и тонкие капроновые квадратики. Достаю коробочку, раскрываю и начинаю медленно рассыпать шарики и квадратики прямо на лоб: они падают на брови, на глаза, скатываются по носу, по щекам, падают на руки, прижатые к груди...
И... девочка медленно меняет мимику, как будто хочет улыбнуться, затем хмурит и сразу же расправляет брови, потом приоткрывает глаза и резко выпрямляет руки, ноги, - все тело... Все длится минуты две - это долго, когда ждешь результат...,но наше терпение вознаградилось. Я подумала, что так делает человек, который проснулся и хочет потянуться после сна: у детей это называется «потягушки». Может быть, касание ватных шариков и капроновых квадратиков напомнили ей мягкие лучи утреннего солнца?
После таких «потягушек» девочка открыла глаза, повернула голову в мою сторону. Я знаю, что она не видит, но слышит мой голос, поэтому спокойно протянула ей руку для приветствия, и она на секунду сжала мои пальцы, потом их раскрыла и, откликаясь на мой заигрывающий голос, захватила пальцами колокольчик. Пока я разговаривала с родителями, она крепко его удерживала в руке и не отпускала.
На самом деле расслабить пальцы и отпустить колокольчик ей также трудно, как взять его из моих рук. Поэтому с родителями мы договорились, что в следующей раз поищем и другую ситуацию, которая, как в «потягушках», поможет ей включиться и с легкостью выполнить определенные движения.
Посоветовала им начинать взаимодействие терпеливо, без спешки, с и помощью приятных неожиданностей, вызывать у девочки положительные эмоции и ответные двигательные реакции.
И, наконец, третий пациент - "футболист". Внимательно рассматриваю и наблюдаю за ним: глаза открыты, смотрит в одну точку, на свое имя не реагирует, рот при кормлении не открывает, одна рука свободно лежит вдоль тела, а другая в хирургическом приспособлении. Попробовала своей рукой повернуть его голову в сторону матери, которая позвала его, затем повторила этот поворот головой вслед за мячиком, как, если бы он следил за ним. Дотрагиваюсь мячиком до его руки. Делаю вывод, что ничего не происходит: не смотрит, не вздрагивает, не шевелится, очевидно - какая-либо активность отсутствует. Снова показываю мячик, обыгрываю действие и дотрагиваюсь им до щеки. Вдруг заметила, как на секунду поджались губы. Все-таки лицо – достаточно чувствительно к разным прикосновениям. Однако, второе касание оказалось бесполезным и снова никаких реакций.
Начинаю думать... Если касание мячиком вызывает кратковременную мимическую реакцию, может быть, попробовать другим предметом, не таким мягким, как мячик? Достаю свои «бубенцы». Все-таки, замечательная игрушка, у нее много разных свойств: с одной стороны, приятный звук, а с другой - если слегка и часто касаться бубенцами, например, по чувствительной поверхности - по спине или по лицу, то появляется ощущение холодного, а в некоторые моменты и острого или колкого. Это не всегда приятно...
Теперь ритмично касаюсь бубенцами его щеки, при этом, растягивая слова и повышая интонацию, говорю о том, что сейчас будет холодно. И вдруг, вижу, что правый глаз резко прищурился, а губы сжались так, что их не стало видно, при этом никаких других движений не наблюдалось.
Делаю вывод о том, что мальчик легко и быстро меняет мимику, реагируя тем самым на касание бубенцов. Предполагаю, что возможно, он понимает, что ему неприятно, но физически настолько слаб, что не может реагировать по-другому. В следующий момент, не дотрагиваясь бубенцами до щеки, я просто говорю о своем намерении... И вместе с матерью мы наблюдаем знакомую реакцию: быстро поджал губы и прищурил правый глаз... Получается, что он соображает быстрее, чем я совершаю преднамеренное касание?
Матери высказываю мысль о том, что надо бы мальчишку учить выражать мимикой некоторые элементарные потребности: в контактах, в еде и в желаниях, что в данной ситуации ему вполне доступно и будет понятным для окружающих. Мать соглашается и просит еще раз показать те несколько заветных приемов, благодаря которым мы наблюдали четкие мимические ответы. В завершении дня в электронных историях на каждого пациента делаю записи о занятиях.
Закрываю дневник, попутно приходит мысль о том, что последствия тяжелой черепно-мозговой травмы приходится преодолевать разными способами. Одни специалисты помогают мозгу расправиться и набрать силу, другие - активизироваться и продолжать развиваться. Что делает педагог? Он заставляет мозг правильно «работать» и адекватно реагировать на окружающий мир, отражая его частички. Благодаря специальным приемам, подхватывается и придается смысл любому отклику ребенка в ответ на предлагаемое взаимодействие со взрослым, именно это служит мощным стимулом к проявлению активности и желанных действий. И день работы педагога-дефектолога с детьми в стационаре подчеркивает и доказывает этот факт.
