Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин возникновения тяжелых неврологических и психических расстройств у детей, требующих длительного лечения и реабилитации. Ежегодно в России получают травму головы более 270 тыс. детей, более 100 тыс. госпитализируются, 1,5 тыс. погибают, более 5 тыс. становятся инвалидами [13]. Улучшение качества диагностики, совершенствование реанимационных мероприятий, внедрение методов малотравматичной нейрохирургии увеличивают долю пациентов, выживших после тяжелых травм головы, что заставляет максимально уделить вниманию прогнозированию исхода, и оптимизировать ранние подходы к реабилитации детей с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ). Пока нет доказательств, что ранняя реабилитация улучшает исходы, но на ее значение в более быстром восстановление функций указывают большинство исследований [2,4,17,19].
Большинство авторов не выделяют каких-либо принципиальных отличий в детской нейротравме, в то же время, чем младше ребенок, тем сложнее клинически выявить у него характер повреждения мозга, хуже прогноз и другие подходы к организации раннего реабилитационного процесса [2,3,4,31,41].
Определения и понятия
Тяжелая черепно-мозговая травма – травма головного мозга, которая приводит к потере сознания более чем на 6 часов и оценка по ШКГ составляет 3-8 баллов.
Последствия тяжелой черепно-мозговой травмы: клинические синдромы, которые наиболее часто возникают после травмы головы (когнитивные, психические и двигательные).
Когнитивные (познавательные) функции – это сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс познания и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним: восприятие информации; обработка и анализ информации; запоминание и хранение; обмен информацией и построение, осуществление программы действий.
Двигательные (моторные, двигательный акт) функции – это сложные психомоторные действия, которые участвуют в реализации двигательной задачи. К ним относятся: координация, баланс, походка, функция верхних конечностей.
Ранняя нейрореабилитация детей с ТЧМТ – это комплекс мероприятий в остром и раннем периодах заболевания, направленных на максимально полное восстановление когнитивных и двигательных функций, исходя из имеющихся возможностей пациента.
Программа реабилитации (ПР) – разработанный комплекс оптимальных реабилитационных мероприятий, включающий в себя отдельные виды, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, психолого-педагогических и других реабилитационных мер, направленных на восстановление, компенсацию нарушенных или утраченных социальных связей и восстановление, компенсацию способностей к выполнению определенных видов деятельности.
Реабилитационный потенциал (РП) - показатель максимального уровня исхода неотложного состояния.
Реабилитационный прогноз (РПп) – это медицинская обоснованная вероятность достижения намеченных целей реабилитации в намеченный отрезок времени с учетом характера заболевания, его течения, индивидуальных ресурсов и компенсаторных возможностей.
Мультидисциплинарная реабилитационная команда (МК) - совокупность независимых экспертов из различных дисциплинарных областей, которые руководствуются отдельным планом развития и определенными заданиями. Принцип горизонтального управления и метод взаимодействия – обсуждение.
Классификация заболевания или состояния у детей
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра тяжелая черепно-мозговая травма в остром периоде представлена как внутричерепная травма (S06) с различными ее проявлениями в рубриках с S06. 1 по S06.9.
Последствия ТЧМТ - это эволюционно предопределенный комплекс процессов в ответ на повреждение головного мозга и его покровов. Выделяют следующие патологические процессы, лежащие в основе отдаленных последствий ТЧМТ: непосредственное повреждение вещества головного мозга в момент травмы и вторичные повреждения мозга в результате развития интра-экстракраниальных осложнений [1,4,21,24,25,39,41].
Прогноз восстановления сознания в остром периоде ТЧМТ у детей складывается из особенностей структуры и характера повреждений и возраста пациента. В прогнозе исходов у детей необходимо учитывать высокий репаративный потенциал и высокую пластичность. Реабилитационный прогноз ТЧМТ определяется после стабилизации витальных функций на основании клинических особенностей, динамики течения травматического процесса, данных функциональных и лучевых методов исследования (ЭЭГ, соматосенсорные вызванные потенциалы, МРТ головного мозга) [39].
Программа ранней реабилитации выстраивается в зависимости от ведущего клинического синдромокомплекса, ограничивающего дальнейшее восстановление.
1 этап (острейший период травмы головного мозга, acut rehabilitation) - это реабилитация в условиях отделения реанимации. Основные задачи в отделение реанимации: диагностика повреждений, специализированное лечение, нутритивная поддержка и др. Используются реабилитационные средства ЛФК, психологические методы работы с пациентом с низким уровнем сознания (психостимулотерапия) и немаловажное значение имеет психологическое сопровождение родителей с момента поступления пациента. При стабилизации состояния пациента определяется реабилитационный прогноз и потенциал пациента для дальнейшего восстановления.
2 этап реабилитации (ранняя реабилитация, early rehabilitation) – продолжение реабилитации в отделение нейрохирургии. Продолжительность ранней стадии течения травматической болезни головного мозга составляет до 12 месяцев. Основная стратегия реабилитации 2 этапа - это компенсаторно-заместительная (компенсация и поддержание утерянной функции).
3 этап реабилитации (подострый период течения травматической болезни головного мозга, subacut rehabilitation) осуществляется под диспансерным наблюдением специалистов междисциплинарной команды в амбулаторно-поликлиническом отделении или в условиях специализированного реабилитационного центра. Продолжительность данного этапа течения заболевания после травмы от 12 месяцев до 2-х лет. Цель данного этапа реабилитации: улучшить качество жизни с помощью компенсаторных стратегий реабилитации в комбинации с социальной помощью.
Пациенты после ТЧМТ выходят в низкий уровень сознания, с минимальной двигательной активностью или имеют когнитивные, двигательные нарушения различной степени тяжести, возможно, и психические нарушения.
В существующем реабилитационном опыте (НИИ НДХ и Т, 2010–2016 гг.) эффективной является мультидисциплинарная команда (МК).
В острейшем периоде травмы задачи для мультидисциплинарной команды определяет врач реаниматолог.
На этапе ранней реабилитации в отделении нейрохирургии задачи для мультидисциплинарной команды определяет нейрохирург. Педиатр отвечает за поддержание соматических функций. Врач реабилитолог тесно взаимодействует с педиатром и мед. сестрами отделения.
Реабилитационная команда включат реабилитолога по профилю невролог, врач физиотерапевт, специалист по ЛФК, массажист, мед. психолог, нейропсихолог, логопед, педагог-дефектолог. Проводятся еженедельные реабилитационные обсуждения, инициатором которых является любой член команды, но чаще - врач реабилитолог.
Задачи реабилитационной команды: анализ имеющихся ограничений жизнедеятельности (нарушения функций), выявление причин, препятствующих восстановлению (барьеры), корректировка программы реабилитации.
Программы ранней реабилитации у детей с низким уровнем сознания:
- Определение и коррекция двигательных, сенсорных (вкус, осязание, слух, зрение, обоняние) и автономных нарушений; нормализация цикла сон-бодрствование.
- Оценка степени когнитивных и поведенческих нарушений (когнитивная терапия).
- Оценка степени дисфагии, логопедическая терапия.
- Оценка моторных функциональных повреждений (двигательная активность): спастичность – ботулинотерапия, возможно интратекальная ботулиновая помпа; оценка контрактур и ортопедические приспособления, оценка боли и ее коррекция.
- Соматическое поддержание пациента (нутритивный статус, профилактика вторичных осложнений).
- Уход - обученные реабилитационные сестры. Обучение родителей уходу.
- Оценка эффективности реабилитации (клиническая оценка динамики процесса - шкалы, функциональные методы – ЭЭГ, СВП, ССВП, ЗВП, ф. МРТ головного мозга).
- Социальное сопровождение, планирование выписки и дальнейшего маршрута пациента.
После тяжелой черепно-мозговой травмы дети могут иметь когнитивные, двигательные нарушения различной степени тяжести, а также психические нарушения. В зависимости от степени нарушений выстраиваются программы реабилитации [5,6,15,22,34].
При когнитивных расстройствах используется медикаментозная терапия. Нейропсихологическая коррекция (тренировка памяти, внимания, прагматики, эмоционального контроля). Занятия с логопедом. Психотерапия.
При двигательных нарушениях применяются методики ЛФК, которые направлены на когнитивную тренировку, коррекцию постуральных нарушений, включающие программу лечения спастичности, контрактур. Применяется роботизированная техника, механотренажеры с БОС. Программа восстановления мобильности включает восстановление походки, постуральной устойчивости и функциональности верхних конечностей с использованием методов эрготерапии.
При соматических нарушениях широко применяется медикаментозная терапия; физиотерапия (магнитотерапия, транскраниальная терапия).
Характер и направленность двигательной реабилитации определяются степенью когнитивного дефицита (легкая, средняя, тяжелая степень), а также характером и степенью двигательного дефицита (пирамидные, эктрапирамидные, стволово-мозжечковые нарушения; по тяжести: легкие, среднетяжелые, тяжелые). Кинезотерапия ориентирована на тренировку и восстановление определенной двигательной задачи (task–oriented approach) [2,15,17,22,24,38].
При планировании выписки больного из стационара оцениваются ближайшие функциональные исходы, прогнозируется дальнейшее реабилитационное лечение, решаются социальные задачи, связанные с возможностью самообслуживания, с возвращением в социальную среду. Прогноз считается завершенным при выздоровлении больного, либо при практически необратимых состояниях (например, вегетативного статуса).
Таким образом в ранней нейрореабилитационной технологии при оценке пациента с ТЧМТ на стационарном этапе предусмотрены следующие стадии: экспертно-реабилитационная диагностика, определение реабилитационного потенциала (прогноза), определение клинико-реабилитационных групп, проведение медико-социальной экспертизы, составление и проведение индивидуальной программы реабилитации, оценка эффективности проведенной реабилитации [23,38].
