В последнее десятилетие правительством Российской Федерации были реализованы государственные программы и проекты, позволившие в целом улучшить демографическую ситуацию, повысить качества и доступность медицинской помощи, образования и социальной поддержки. К сожалению, расширение видов и форм медико-социальной и экономической поддержки не смогло переломить сложившуюся негативную динамику показателей состояния здоровья детского населения страны [1,5].
На протяжении последних 5-6 лет ежегодно около 36 % детей рождаются больными или заболевают в период новорождённости, не менее 12 % рождаются недоношенными и с низкой массой тела [6]. Известно, что нарушение здоровья приводит к замедлению темпа психического развития и ограничению реализации познавательного потенциала [4,6,9], обуславливает искажение психологических взаимоотношений ребенка с внешней средой, трудности социальной адаптации [3,5,10].
В настоящих условиях возросшие возможности медицины требуют, как от психологии, так и от специальной педагогики обобщения знаний о вариантах психического развития детей с последствиями перинатальной патологии, создания новых научных подходов, концепций и моделей психолого-педагогической помощи детям раннего возраста с нарушениями здоровья, в том числе для их использования в педиатрии [3,7,8]. Наличие новых научно-обоснованных методов и методик оценки развития детской психики позволит оказать развивающее воздействие, создать благоприятные социальные условия среды, воспитания и обучения ребенка в наиболее сензитивный период, а также дополнить ими программу комплексной реабилитации.
Для достижения этой цели нами были проведено пролонгированное наблюдение за динамикой психического развития 500 детей (319 мальчиков – 63,8 % и 181 девочка – 36,2 %), родившихся с перинатальной патологией различной этиологией и степенью тяжести. В период от 1-го до 14-ти месяцев жизни все они ежеквартально проходили комплексное медико-психологическое обследование с целью оценки состояния здоровья и психического развития. Психолого-педагогическая диагностическая процедура реализовывалась по методике диагностики нервно-психического развития детей первых трех лет жизни (авторы Г.В. Пантюхина, К.Л. Печора, Э.Л. Фрухт) [3]. В целях преобразования качественных показателей психического развития детей в количественные психологические достижения возраста в каждой линии психического развития – сенсорной, двигательной, речевой и социальной – обозначались порядковым числом того месяца, в котором они должны были появиться, согласно онтогенетическому нормативу. Так, 1 месяц – 1 балл, 3 месяца – 3 балла и т.д. Актуальный психологический возраст ребенка определялся по тому бальному показателю, который отмечался в большинстве линий психического развития. Сопоставление данных об актуальных психологических достижениях ребенка, полученных в контрольных возрастах, позволило определить темп психического развития каждого обследуемого младенца на первом году жизни. Темп психического развития определялся путем установления соответствия или несоответствия между реальным (актуальным) психологическим возрастом ребенка и онтогенетическим нормативом.
Сопоставление результатов психолого-педагогического обследования младенцев позволило установить, что формирование психологических достижений возраста может реализовываться по одному из 4 вариантов: нормальному, задержанному, медленному и крайне медленному.
Нормальный вариант психического развития (НВ) был определен у 99 (19,8 %) детей. Он характеризуется становлением у детей новых психологических достижений возраста в соответствии с онтогенетическим нормативом. Все они самостоятельно или после однократного обучения «рука в руку» выполняли диагностические задания методики, соответствующие их паспортному возрасту.
Задержанный вариант психического развития (ЗВ) обнаружен у 180 (36 %) детей. Дети с данным вариантом развития могли самостоятельно после однократного обучения «рука в руку» выполнить задания методики предыдущего возрастного этапа. При таком варианте психического развития несоответствие между актуальным психологическим возрастом ребенка и показателями онтогенетического норматива составляло 1 психологический период.
Медленный вариант психического развития (МВ), когда несоответствие между актуальным психологическим возрастом и онтогенетическим нормативом достигало 2 психологических периодов был определен у 147 (29,4 %) детей. При обследовании детей этой группы необходимо было использовать полифункциональный игровой инструментарий, несколько раз выполнять «совместно» результативное движение или действие с предметом, после чего дети самостоятельно производили его так, как указано в методике, при чем при предъявлении как того же, так и другого сенсорного стимула/игрушки.
Крайне медленный вариант психического развития (КМВ), когда актуальный психологический возраст отставал от онтогенетического норматива на 3 и более психологических периодов, имел место у 74 (14,8 %)детей. Обследование этих детей состояло из нескольких встреч, в ходе которых путем последовательного предъявления наборов упражнений для предыдущих контрольных возрастов обнаруживался тот, при выполнении заданий которого ребенок после обучения методом «рука в руку» демонстрировал психологические достижения, указанные в методике. При реализации диагностической процедуры применялись полифункциональные игровые пособия. Между диагностическим задания педагог делал паузы с целью предоставления ребенку времени для отдыха, предупреждения нарастания возбуждения, утомления и истощения, и как следствие, отказа от взаимодействия с новым взрослым, негативного отношения к сенсорному воздействию.
Общая медицинская (клиническая) и психолого-педагогическая характеристика детей и социальной ситуации развития в каждой группе представляла собой следующее.
Дети с нормальным вариантом психического развития детей были рождены доношенными или с низкой массой тела молодыми матерями, имеющими функциональные отклонения течения беременности и родов. У младенцев этой группы были выявлены функциональные отклонения в работе одной из систем организма в следствие сочетанной перинатальной патологии. С первых дней жизни у них отмечалась высокая потребность в новизне и устойчивая ориентировка на сенсорные раздражители, самостоятельная двигательная и познавательная активность в окружающем. Они быстро накапливали практический опыт и осваивали навык социальной ориентировки в окружающем, в течение первого года жизни последовательно и своевременно переходили от одного способа взаимоотношений с миром людей и предметов к другому, более сложному. Социальная ситуация развития была благоприятной, они воспитывались родителями и близкими родственниками. Функциональные особенности здоровья не оказали отрицательного влияния на темп формирования психологических достижений возраста, но снизили адаптационные возможности организма. Эти особенности проявлялись в виде повышенной чувствительности и быстрой истощаемости ЦНС при воздействии стимулов окружающей среды.
Дети с задержанным вариантом психического развития были рождены доношенными или с низкой массой тела молодыми матерями (до 30 лет) или женщинами не старше 35 лет, которые имели различные заболевания в течение беременности и нарушение родовой деятельности. У всех младенцев в первые месяцы жизни были выявлены 3-5 заболеваний органов и систем различной этиологии, в том числе нервной системы в следствие сочетанной перинатальной патологии. Нарушения здоровья привели к снижению адаптационных возможностей детского организма и восприимчивости сенсорного воздействия, затрудняли процесс накопления, обработки и самостоятельного использования нового опыта в ходе практического взаимодействия со средой. В связи с чем, у детей в условиях благоприятного семейного воспитания своевременно не формировались новые, более сложные возрастные психологические взаимоотношения с внешним миром и социальные способы коммуникации. К концу первого года жизни они не овладевали навыком самостоятельной ориентировки в окружающей среде и практическими действиями с предметами. Эмоциональная неустойчивость и возбудимость нервной системы обусловили появление особенностей поведения и трудностей социального взаимодействия. В целях общения и информирования взрослого о своих психологических и физиологических потребностях дети в начале второго года жизни продолжали использовать самые ранние способы коммуникации: движения, крик и плач, крайне редко отдельные звуки речи.
Дети, у которых на первом году жизни наблюдался медленный темп психического развития, были рождены как молодыми матерями, возраст которых не превышал 30 лет, так и позднородящими женщинами старше 35 лет. Все младенцы имели сочетанные среднетяжелые и тяжелые последствия перенесенного интра- и перинатального поражения, патологию структур и систем головного мозга, врожденные пороки развития, наследственные болезни, нарушение деятельности анализаторов. Это явилось причиной значительного увеличения времени, требуемого для формирования новых, более сложных способов взаимоотношений с окружающим. На протяжении первого года жизни у этих детей отмечалось увеличение степени отставания психического развития от онтогенетического норматива, нарастание числа и глубины патологических отклонений во взаимодействии с внешним миром, что стало дополнительным вторичным препятствием для их социальной адаптации. К концу первого года жизни ни один из этих детей не владел навыком самостоятельного социального взаимодействия с окружающим миром, не использовал движения, зрение и руки для познания окружающей среды, контакт со окружающей средой осуществлял непроизвольно, о своих потребностях информировал с помощью интонированного плача, изменения поведения и мимики.
Практически все дети с крайне медленным темпом психического развития родились у матерей старше 30 лет с отягощенным акушерским анамнезом, патологически протекающей беременностью и родовой деятельностью. В результате воздействия нескольких патогенетических факторов на созревание плода в анте- и неонатальный периоды они имели сочетание тяжелых хронических нарушений здоровья, которые проявились в виде различных аномалий и отклонений в работе органов и систем детского организма, наследственных болезней. Особенности функционирования нервной системы, угнетение компенсаторных и адаптационных возможностей детского организма вызвали своеобразие нервно-рефлекторных, а затем и собственно психологических ответов ребенка на сенсорные стимулы, привели к искаженному психологическому восприятию окружающего мира и формированию патологических способов взаимодействия с ним. Сложная структура и глубина нарушений здоровья стали причиной значительного увеличения (в три и более раза) в сравнении с возрастным нормативом временного отрезка, в течение которого у детей формировался новый способ психологического взаимодействия со средой. Особенности и значительные ограничения в восприятии сенсорной информации вызывали негативное отношение к контакту с внешним миром, что, в свою очередь, становилось препятствием и затрудняло процесс накопления опыта развивающего взаимодействия, а также развития психических возможностей ребенка. В конце первого года жизни у детей наблюдалось угасание потребности в новизне, познании и самостоятельной активности, а также формирование полной зависимости от взрослого, наличие патологических привычек и асоциальных форм поведения. Они возникли в силу имеющегося противоречия между наличием особых образовательных потребностей и отсутствием специальных развивающих условий, способных адаптировать детей с сочетанными тяжелыми, инвалидизирующими нарушениями здоровья к жизни в социуме.
Результаты математической обработки данных психолого-педагогических обследований младенцев, проведенных в первом и втором полугодиях их жизни, обнаружили в каждом из 4 вариантов психического развития постепенное увеличение к концу первого года жизни временных отрезков, в течение которых дети овладевали новыми, более совершенными психическими формами взаимоотношений с внешним миром (р<0,01). При этом за первые 10 месяцев жизни не наблюдалось передвижения детей из одного варианта психического развития в другой, т. е. изменения в составе детей в группах.
Было также установлено, изолированные функциональные нарушения работы органов и (или) систем детского организма не оказывают прямого негативного влияния на ход психического развития в течение первого года жизни. Однако они обусловливают появление небольшого числа быстро устранимых особенностей психологического взаимодействия детей с внешним миром.
Аппаратные методы диагностики позволили обнаружить у детей наличие или отсутствие одного из девяти различных патологических изменений в тканях и структурах головного мозга, таких как: внутричерепная гипертензия, внутрижелудочковые кровоизлияния, субэпендимальные кровоизлияния, врожденные пороки развития головного мозга, задержка миелинизации белого вещества головного мозга, кистозно-глиозные образования в тканях и структурах мозга, дегенерация вещества мозга, микроцефалия, эпилепсия. Наиболее значительное замедление темпа формирования психологических достижений возраста, увеличение числа, структуры и тяжести патологических особенностей психологического взаимодействия детей с внешним миром наблюдались при сочетании этих нарушений (p<0,01). Именно наличие патологии ЦНС врожденной или иной этиологии, и головного мозга в частности, в сочетании с болезнями органов чувств и опорно-двигательного аппарата вызывает наибольшие трудности психологического взаимодействия ребенка с внешним миром и значительное отставание темпа психического развития от возрастного норматива.
Таким образом, непосредственно этиология и течение болезни, как и определенная структура нарушений здоровья, представляют собой первичные факторы, обусловливающие нарушение психического развития и социальной адаптации ребенка в окружающей среде. Они являются значимыми прогностическими факторами, или критериями, наличие которых предопределяет возможность развития психики по одному из отклоняющихся вариантов, без указания на степень тяжести отставания темпа усвоения нового и характер психологических трудностей. При любых нарушениях здоровья, возникших в раннем перинатальном периоде, дети должны рассматриваться как младенцы с особыми образовательными потребностями, нуждающиеся в комплексной медико-психолого-педагогической абилитации.
Степень отставания и особенности психологического взаимодействия ребенка с внешним миром, т. е. вариант психического развития, как и его особые образовательные потребности, можно определить только путем анализа результатов психолого-педагогической диагностики и изучения социальных условий жизни семьи. Эта информация позволяет сформулировать педагогический диагноз, наметить динамику или прогноз психического развития, а также виды и содержание психолого-педагогической помощи.
Профилактика отклоняющегося варианта психического развития и успешная реализация заложенного природой психологического потенциала детей с ограниченными возможностями здоровья любой этиологии и тяжести возможна лишь при оказании своевременной медицинской помощи с момента выявления нарушения здоровья, а также при использовании в процессе воспитания и обучения специальных педагогических технологий, оптимизирующих взаимоотношения ребенка с окружающим миром, способствующих накоплению им опыта продуктивного социального взаимодействия. Комплексная медико-психолого-педагогическая помощь позволит предупредить появление стойких социальных отклонений в виде патологических форм поведения, активизировать темп психического развития, сформировать самостоятельность, а значит повысить степень социализации детей с ограниченными возможностями здоровья.
