Комплексная реабилитация детей первого года жизни с последствиями перинатальной патологии: взгляд неонатолога / Альманах №27 / Архив / Альманах Института коррекционной педагогики
АЛЬМАНАХ Института коррекционной педагогики
Альманах №27 "Комплексная реабилитация младенцев с перинатальной патологией в условиях педиатрической практики: современные возможности и перспективы развития"

Комплексная реабилитация детей первого года жизни с последствиями перинатальной патологии: взгляд неонатолога

И.В. Давыдова Федеральное государственное автономное учреждение «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ «НЦЗД» МЗ РФ), Москва
Г.В. Яцык Федеральное государственное автономное учреждение «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ «НЦЗД» МЗ РФ), Москва
Е.В. Павлюкова Федеральное государственное автономное учреждение «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ «НЦЗД» МЗ РФ), Москва

Последствия перинатальной патологии, в том числе перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС), занимают ведущее место в структуре патологии новорожденных. На современном этапе ежегодно регистрируется увеличение доли выживших недоношенных детей. Данная категория больных является основной группой риска по перинатальной и младенческой смертности, а также по развитию в будущем тяжелых инвалидизирующих состояний [1, 2].

Гипоксическое поражение головного мозга происходит главным образом в перинатальном периоде у глубоко недоношенных детей, особенно с очень низкой (ОНМТ) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении [2, 3]. Помимо ЦНС, в перинатальном периоде от гипоксии страдают практически все жизненно важные системы организма, что усугубляет исходы поражений головного мозга.

Неонатологами и анестезиологами-реаниматологами накоплен огромный опыт по совершенствованию медицинской помощи глубоко недоношенным новорожденным. В настоящее время во многих учреждениях существенно улучшилось качество первичной реанимационной помощи в родильном зале, интенсивной респираторной терапии, профилактики нозокомиальных инфекций. К началу 2015 г. коэффициент выживаемости детей с ЭНМТ (процент выписанных из стационара к количеству детей, родившихся с массой тела менее 1000 г.) в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России превысил 90 %. Процент детей с ЭНМТ, имеющих социально значимые осложнения со стороны ЦНС и органов чувств в возрасте 18 месяцев, снизился до 10 %. [4]. В то же время известно, что у значительной части этих детей отмечаются различные неврологические, сенсорные нарушения, что затрудняет социализацию детей и ухудшает качество их жизни. Этот контингент детей нуждается в длительной комплексной реабилитации и, в то же время, в крайне осторожном прогнозе относительно их дальнейшего психомоторного развития. В связи с этим, особое значение имеет анализ эффективности методов восстановительного лечения детей с низкой массой тела при рождении.

По отношению к новорожденным и детям первых месяцев жизни ведущие отечественные специалисты считают более точным термин «абилитация» - создание условий для адекватного возрастного формирования умений и навыков [5]. Тем не менее, термин «реабилитация» является более распространенным в отечественной и зарубежной литературе и предполагает восстановительное лечение детей с перинатальной патологией, начиная с I и II этапов выхаживания и далее на этапе амбулаторно-поликлинической помощи [6, 7, 8].

Для успешной реабилитации недоношенных детей необходима единая методология наблюдения и лечения, основанная на знании анатомо-физиологических особенностей организма незрелого ребенка, закономерностей нервно-психического развития, сроках формирования моторных навыков и точных знаниях о состоянии и степени повреждения ЦНС. Основным критерием эффективности проводимой терапии можно считать нормализацию темпов физического и психического развития, т.е. последовательного сокращения разницы между корригированным и фактическим возрастом ребенка за минимально возможное время.

Современная структура восстановительного лечения детей с последствиями перинатальной патологии, созданная в ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России базируется на основных принципах медицинской реабилитации в раннем детском возрасте:

  • подход с позиций целостного организма с учетом индивидуальных особенностей ребенка;
  • этапность и преемственность: роддом – ОРИТН – ОНД – ОПРДВ – амбулаторное наблюдение (длительный катамнез);
  • психолого-педагогическая коррекция с момента стабилизации состояния и на протяжении всего раннего детства;
  • нутритивная поддержка;
  • активная и пассивная иммунизация по индивидуальной программе;
  • обязательный контроль физической и фармакологической нагрузки (по совокупности воздействий).

К немедикаментозным факторам воздействия на организм ребенка относятся, прежде всего, методики, основанные на физическом воздействии: ЛФК, массаж, гидрокинезитерапия, бальнеотерапия, сухая иммерсия, лазеротерапия, теплолечение и другая аппаратная физиотерапия. Перспективно для детей первого года жизни использование магнитных полей, обладающих мягким действием и малой энергетической нагрузкой на детский организм. Многообразие форм импульсных токов дает возможность дифференцированно применять электролечение в зависимости от желаемого эффекта. При проведении электрофореза успешно применяются современные формы лекарственных препаратов, разработанные специально для сочетанного использования с электротерапией. Из существующего многообразия физических факторов, самым оптимальным для детского организма является водолечение (жемчужные ванны, грудничковое плавание и др.) [1].

Помимо физических факторов, существенную роль играют рациональное вскармливание и раннее начало иммунизации против возбудителей детских инфекций и патогенов респираторного спектра, поскольку присоединение тяжелого инфекционного процесса существенно усугубляет проявления перинатальной патологии и снижает темпы психомоторного развития недоношенного ребенка. Медикаментозная коррекция проводится по назначению специалистов индивидуально, в зависимости от формы и течения патологического процесса.

Нами изучено физическое и нервно-психическое развитие 123 недоношенных детей путем ретроспективной оценки перинатального периода и проспективного наблюдения до 12 месяцев корригированного возраста. В качестве методов исследования использовались: клинико-анамнестическая диагностика (сбор и анализа анамнестических данных, оценка физического развития, соматический осмотр, оценка неврологического статуса по группам в декретированные сроки 0-3, 4-6, 7-9, 10-12 месяцев корригированного возраста на момент осмотра), методы инструментального обследования (НСГ, МРТ), психолого-педагогическое сопровождение, статистический анализ полученных данных. Критериями исключения из исследования являлись генетически обусловленные заболевания, синдромальные состояния, врожденные аномалии развития головного мозга и периферической нервной системы, последствия родовой травмы нервной системы.

В соответствии с тяжестью неврологических последствий перинатальных поражений ЦНС были сформированы 3 группы согласно классификации данных состояний у детей первого года жизни [3]. Первую группу составили 55 детей с последствиями церебральной ишемией I-II степени, вторую группу - 23 ребенка с последствиями церебральной ишемии и/или гипоксических внутричерепных кровоизлияний I-II степени. Третью группу составили 45 детей с последствиями церебральной ишемии и/или внутричерепных кровоизлияний III степени. Количественное соотношение детей в группах отображает распределение перинатальных последствий гипоксического поражения ЦНС среди пациентов отделения восстановительного лечения детей раннего возраста с перинатальной патологией ФГАУ «НЦЗД» МЗ России и может не совпадать с распределением данной патологии в популяции.

Наименьшую группу составили дети с внутричерепными кровоизлияниями I-II степени гипоксического генеза. Это объясняется прогрессированием кровоизлияний до III–IV степени в 20–40 % случаев на 3–5 сутки жизни, особенно у глубоко недоношенных детей [4, 6].

При исследовании физического развития новорожденных, установлено, что контингент детей 3-й группы характеризуется более низкими показателями основных антропометрических параметров за счет превалирования в данной группе детей с ЭНМТ при рождении (р<0,01). В 1-й группе превалировали более зрелые к моменту рождения дети с большим гестационным возрастом, у которых антропометрические показатели соответствовали срокам гестации.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) были выявлены у 50 (40,7 %) из 123 детей. В 2 случаях (1,6 %) было верифицировано субарахноидальное кровоизлияние, у 1 ребенка (0,8 %) - кровоизлияние в мозжечок. Наиболее часто встречались внутрижелудочковые кровоизлияния II и III степени (52 % и 28 % соответственно). По данным дисперсионного анализа в парных сравнениях достоверно меньший средний гестационный срок при рождении отмечен у детей с ВЖК II и III степени (27 недель (p< 0,01) и 28,5 недель (p< 0,05) соответственно).

Известно, что среди последствий перинатальной патологии на первое место выступают поражения нервной и дыхательной систем. Последствия перинатального поражения ЦНС в постнеонатальном периоде диагностированы у всех пациентов изучаемой группы. Установлено, что 59 % детей сформировали бронхолегочную дисплазию (БЛД): в 42 % новую форму, в 17 % - классическую. Диагностика формы данного заболевания проводилась согласно федеральным клиническим рекомендациям по ведению детей с БЛД [9]. Нашим исследованием показано отсутствие влияния длительности неинвазивной респираторной поддержки (CДППД) на неврологический исход у детей с последствиями гипоксического поражения ЦНС. В результате комплексной реабилитации параметры физического развития у детей с сочетанной перинатальной патологией (ППП ЦНС и БЛД) достигали показателей недоношенных детей без данной патологии уже к 13-18 месяцам корригированного возраста.

Интересны неврологические исходы у недоношенных детей с различным сроком гестации в зависимости от степени тяжести перинатального поражения ЦНС. Наиболее тяжелым последствием поражения мозга в перинатальном периоде является нарушение развития двигательных функций, в том числе детский церебральный паралич (ДЦП) – сложное заболевание центральной нервной системы вследствие ее поражения, возникшего во внутриутробном, интранатальном и раннем постнатальном периодах, или вследствие аномалии головного мозга. Действие повреждающих факторов на незрелый мозг определяет разнообразие сочетаний двигательных и сенсорных расстройств, а также служит основой нарушений когнитивных функций, что необходимо учитывать при обосновании восстановительного лечения и социальной реабилитации больных. Диагноз ДЦП устанавливался согласно международной классификации церебрального паралича [10].

Выявлена достоверная взаимосвязь формирования ДЦП у детей со средним гестационным возрастом 28,4 + 2,4 недель в отличие от детей, не сформировавших данную патологию, со средним гестационным возрастом 29,8 + 3,1 недель (p = 0,04). К 12 месяцам корригированного возраста диагноз органического поражение ЦНС был выставлен 12 детям со сроком гестации 28,0 + 2,9 недель (p = 0,04). Вероятность неблагоприятного неврологического исхода в виде ДЦП у детей, рожденных раньше 28 недель гестации с органическим поражением ЦНС, выше, чем у детей, рожденных на 29-30 неделе, даже при условии своевременного начала комплексной реабилитации.

Сочетание таких состояний как тяжелая церебральная ишемия в неонатальном периоде, внутрижелудочковые кровоизлияния III степени, бронхолегочная дисплазия и анемия является крайне неблагоприятным для восстановления здоровья ребенка и его социальной адаптации, т.к. их наличие снижает реабилитационный потенциал, ухудшает неврологический прогноз и увеличивает риск инвалидизации. Дети с таким сочетанием последствий перинатальной патологии в течение первого года жизни значительно отстают по показателям нервно-психического развития от своих сверстников ее не имеющих.

Однако, результаты катамнестического наблюдения за соматическим и неврологическим состоянием, физическим и нервно-психическим развитием недоношенных детей, имеющих сочетанные последствия перинатальной патологии, регулярно получающих на первом году жизни курсы индивидуальной комплексной реабилитации с применением современных методов и технологий восстановления здоровья, в том числе коррекционно-педагогического воздействия, показали уменьшение тяжести неврологических нарушений в 1,5-2 раза, а также последовательное овладение детьми двигательными и социальными навыками. Таких результатов можно достичь только при оказании комплексного терапевтического воздействия в раннем неонатальном периоде и на протяжении всего первого года жизни, при соблюдении индивидуального подхода в выборе методик и режима нагрузки.

Эффективность программ непрерывной этапной последовательной мультидисциплинарной реабилитации недоношенных детей, направленной на предупреждение патологических состояний и нормализацию темпов развития ребенка, может быть оценена неонатологами, педиатрами и психологами при сопоставлении с показателями нормативов антропометрических данных и параметров нервно-психического развития конкретного ребенка в декретированных сроки с учетом его корригированного возраста. Результатом комплекса реабилитационных воздействий при сочетанных последствиях перинатальной патологии у недоношенных детей является не только уменьшение риска неблагоприятных неврологических и соматических исходов, но и предотвращение хронизации патологического процесса и инвалидизации ребенка.

*Список сокращений:

БЛД – бронхолегочная дисплазия

ВЖК – внутрижелудочковые кровоизлияния

ДЦП – детский церебральный паралич

МРТ – магнитно-резонансная томография

НСГ – нейросонография

ОНД – отделение для недоношенных детей

ОНМТ – очень низкая масса тела

ОПРДВ - отделение патологии раннего детского возраста

ОРИТН – отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных

ППП – последствия перинатальной патологии

СДППД – спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением на выдохе

ЦНС – центральная нервная система

ЭНМТ – экстремально низкая масса тела

Печать
Библиография
Распечатать фрагмент
Поделитесь нашими статьями с Вашими друзьями
Давыдова И.В., Яцык Г.В., Павлюкова Е.В. Комплексная реабилитация детей первого года жизни с последствиями перинатальной патологии: взгляд неонатолога // Альманах Института коррекционной педагогики. 2016. Альманах №27 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-27/kompleksnaya-reabilitacziya-detej-pervogo-goda-zhizni-s-posledstviyami-perinatalnoj-patologii-vzglyad-neonatologa (Дата обращения: 20.09.2018)
Список литературы
  1. Байбарина Е.Н., Рюмина И.И., Антонов А.Г., Мур Дж., Ленюшкина А.А. Современный взгляд на условия выхаживания новорожденных. Профилактика гипотермии, оптимизация воздействия звуков, света, тактильных ощущений: Пособие для врачей. - М.: Эники, 2010. - 56с.
  2. Избранные клинические рекомендации по неонтологии. Байбарина Е.Н., Дегтярев Д.Н. - М. «ГЭОТАР – Медиа», 2016. – 131 с.
  3. Классификация перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни. Методические рекомендации. - М. ФГОУ "ВУНМЦ Росздрава", 2007. - 88 с.
  4. Лазуренко С.Б. Психическое развитие детей с нарушениями здоровья в раннем возрасте. Монография. - М.: ЛОГОМАГ, 2015. – 256 с.
  5. Немкова С.А., Маслова О.И., Каркашалзе Г.А. и др. Когнитивные нарушения у детей с церебральным параличом (структура, диагностика, лечение) // Педиатрическая фармакология. – 2012. С. 77-84.
  6. Пальчик А.Б. Неврология недоношенных детей / А.Б. Пальчик, Л.А. Федорова, А.Е.Понятишин. – 2-е изд., доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2011. – 352 с.
  7. Принципы этапного выхаживания недоношенных детей. Под ред. чл-корр РАМН, проф. Л.С. Намазовой-Барановой. – М. ПедиатрЪ, 2013. – 240 с.
  8. Федеральные клинические рекомендации «Ведение детей с бронхолегочной дисплазией» М. Педиатр, 2014. - 52с.
  9. Comparison of morbidity and mortality of very low birth weight infants in a Central Hospital in Johannesburg between 2006/2007 and 2013/Ballot D.E., Chirwa T., Ramdin T., Chirwa L., Mare I., Davies V.A., Cooper P.A. //BMC Pediatr, 2015. – V. 15. – P. 20.
  10. Progress in the Care of Extremely Preterm Infant /Soll R.F. //JAMA, 2015. – V. 314(10). – P. 1007-1008.
Лицензия Creative Commons
Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial-NoDerivs» («Атрибуция — Некоммерческое использование — Без производных произведений») 3.0 Непортированная.
Статьи выпуска: