Психолого-педагогическое обследование недоношенных младенцев с перинатальной патологией ЦНС: проблемы и пути решения / Альманах №27 / Архив / Альманах Института коррекционной педагогики
АЛЬМАНАХ Института коррекционной педагогики
Альманах №27 "Комплексная реабилитация младенцев с перинатальной патологией в условиях педиатрической практики: современные возможности и перспективы развития"

Психолого-педагогическое обследование недоношенных младенцев с перинатальной патологией ЦНС: проблемы и пути решения

Е.А. Акимова Федеральное государственное автономное учреждение «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ «НЦЗД» МЗ РФ), Москва
В.М. Скляднева Федеральное государственное автономное учреждение «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ «НЦЗД» МЗ РФ), Москва
А.А. Кузиванова Федеральное государственное автономное учреждение «Научный центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ «НЦЗД» МЗ РФ), Москва

В последние время в общей популяции новорожденных возросло число детей, родившихся раньше срока. Внедрение современных технологий выхаживания позволяет специалистам наблюдать всё больше детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ.

Само понятие «недоношенность» определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма. В силу чего психологические ответы недоношенных детей на различные внешние стимулы отличаются сглаженностью проявлений, генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией возбуждения [1, 5].

Существует множество научно-обоснованных методик, в которых содержится алгоритм и правила обследования, используются обычные игровые пособия, способные вызывать безусловно-рефлекторные реакции у новорожденных. Однако, представленные в них критерии оценки позволяют специалисту зафиксировать факт наличия или отсутствия безусловно-рефлекторного ответа, что в первом случае расценивается как соответствие, а во втором как отклонение от возрастного норматива. При таком подходе остаются не изученными потенциальные функциональные возможности анализаторов и психической активности ребенка с перинатальной патологией ЦНС, которые могли бы быть активизированы за счет специальным образом организованного целенаправленного педагогического воздействия [10].

Для подтверждения этого предположения было проведено изучение результатов серии психолого-педагогических обследований 75 детей, родившихся с очень низкой (50/%) и экстремально низкой массой тела (25/%) с гипоксически-ишемическим поражением мозга в возрасте от 30-ти до 60-ти дней жизни, которые находились в стабильном соматическом и неврологическом состоянии. В ходе исследования использовались следующие методики диагностики нервно-психического развития младенцев: методика Г.В. Пантюхиной, К.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт [3], методика «ГНОМ» Г.В. Козловской, М.А. Калининой, А.В. Гарюновой [6], а также шкалы психомоторного развития N. Bayley [11]. Психолого-педагогическое обследование по каждой из методик проводилось по разрешению лечащего врача в период утреннего бодрствования ребенка, в течение 3-5 дней, по одной диагностической процедуре в день.

Обобщение результатов показало, что при предъявлении заданий любой из методик для скорректированного возраста дети с ОНМТ и ЭНМТ демонстрируют безусловно-рефлекторные ответы несоответствующие нормативным показателям, согласно которым они могут быть объединены в одну группу: дети с отставанием нервно-психического развития от возрастного норматива.

Выявленный факт явился основанием для научного поиска специальных педагогических приемов и сенсорных стимулов, которые бы помогли специалисту во время обследования вызвать и дать качественную оценку функциональным возможностям анализаторов и психической активности незрелых младенцев, осуществить дифференциальную диагностику для определения индивидуальной программы педагогической помощи [2, 4, 9].

Для этого была модернизирована процедура психолого-педагогического обследования и подобраны специальные сенсорные стимулы различной интенсивности, с помощью которых можно было бы вызывать безусловно-рефлекторные ответы с основных анализаторов недоношенного ребенка: тактильного, двигательного, зрительного, слухового.

Диагностический инструментарий был подобран следующим образом:

  1. Стимулы низкой модальности - игрушки обычной интенсивности сенсорного воздействия, указанные в стандартных диагностических методиках (естественно цвета, маленького размера, с негромким звуком, без фактуры (гладкие), не изменяющие положение тела ребенка в пространстве).
  2. Стимулы повышенной модальности – игрушки, сенсорное воздействие которых сильнее обычного (среднего размера, интенсивного звучания, насыщенного цвета, с фактурой, незначительно меняющие положение ребенка в пространстве).
  3. Стимулы высокой модальности – пособия с сенсорным воздействием значительно сильнее обычного (большого размера с ярким контрастным рисунком, световыми элементами, выраженной фактурой (шершавые и колючие), громким звучанием, значительно меняющие положение тела ребенка в пространстве) [8].

Для повышения объективности полученных результатов на каждый анализатор было произведено воздействие двумя стимулами одинаковой интенсивности.

С учетом особенностей неврологического и физиологического состояния недоношенных детей, таких, как повышенная истощаемость и кратковременный промежуток бодрствования, нами были определены условия и порядок проведения диагностического обследования:

  • помещение с хорошей шумоизоляцией;
  • соблюдение тишины во время обследования;
  • освещение в соответствии с гигиеническими нормами СНиП 23-05-95;
  • расположение источника света (окно, искусственное освещение) с боку на расстоянии более 1,5 метров от ребенка;
  • утренние часы бодрствования ребенка;
  • удобное для ребенка положение/поза;
  • стабильное соматическое и неврологическое, эмоциональное состояние;
  • длительность сенсорных воздействий не более 10 секунд, с паузой между предъявлением стимулов положительностью 15 секунд;
  • ограничением продолжительности диагностической процедуры – не более 5 минут. Если за 5 минут обследования не удавалось оказать воздействие на основные анализаторы и получить полный объем информации об их функционировании, определялось время для второго обследования и назначалась еще одна диагностическая процедура. Таким образом, удавалось избежать переутомления и наблюдать характерную психическую активность ребенка при воздействии на основные анализаторы сенсорных стимулов различной модальности.

Диагностическая процедура реализовывалась следующим образом. Экспериментатор располагал рядом с ребенком игрушки дидактического набора, попутно, объясняя матери, как будет проходить обследование, просил быть пассивным наблюдателем, не мешать педагогическому воздействию.

В начале специалист оказывал последовательное воздействие на каждый анализатор ребенка стимулами низкой модальности, при отсутствии результата осуществлял воздействие пособиями повышенной модальности, затем, если безусловно-рефлекторный ответ не был получен, производил воздействие пособиями высокой модальности.

В первую очередь осуществлялась стимуляция тактильного анализатора. Взрослый подходил к ребенку, наклонялся над ним, начинал ласково разговаривать и внимательно наблюдал за его поведением. После чего, брал гладкую игрушку небольшого размера и касался ею тыльной стороны ладони ребенка один раз, ожидая рефлекторного движения руки вверх или в сторону. Затем дотрагивался вторично и проводил игрушкой по направлению к кончикам пальцев и обратно, после чего убирал игрушку, делал паузу, наблюдая за реакциями ребенка. Тоже самое действие взрослый повторял с другой рукой ребенка. При отсутствии реакций экспериментатор повторял воздействие более интенсивными сенсорными стимулами. После чего вызывал аналогичную реакцию с кожи лица (поочередно касался игрушкой левой, а затем правой щеки) в виде рефлекторного изменения мимики. Это позволяло получить результат с двух различных чувствительных зон, т.е. более точно оценить тактильную чувствительность ребенка.

Далее выявлялся безусловно-рефлекторный ответ двигательного анализатора. Экспериментатор располагал ребенка на пеленальном столе в позе на животе. Выполнял поглаживающие движения руками вдоль позвоночного столба, тем самым помогая ему расслабиться, успокоиться, оторвать голову от поверхности и удержать ее некоторое время. Если подъема головы не наблюдалось, ребенку подгладывали под грудь текстильный валик и наблюдали за происходящим. После этого вызывали безусловно-рефлекторный ответ располагая ребенка на твёрдой, мягкой и очень мягкой поверхности, ожидая группировки тела в виде сгибания рук и ног на 1-2 секунды.

Следующая часть обследования была направлена на выявление безусловно-рефлекторного ответа со слухового анализатора в виде вздрагивания и изменения мимики. Ребенок лежал спиной на пеленальнике. Экспериментатор находился перед ним и сохранял молчание. Располагал вне поля зрения ребенка сбоку на расстоянии 50 см. от уха погремушку, издавал звук, делал паузу до 10 секунд и извлекал звук с другой стороны на том же расстоянии. Для подтверждения качества безусловно-рефлекторного ответа специалист менял положение ребенка, располагал его в позе на животе и аналогичным образом оказывал воздействие на слуховой анализатор.

Заканчивалось обследование выявлением безусловно-рефлекторного ответа со зрительного анализатора. Ребенка вновь располагали на поверхности пеленальника в позе лежа на спине. Экспериментатор подходил и вставал перед ним немного сбоку, размещал на расстоянии 50 см. от глаз ребенка маленькую игрушку обычного цвета, медленно перемещал ее из стороны в сторону для того, чтобы вызвать фиксацию взгляда, т.е. мгновенное сосредоточение. При отсутствии реакций использовал стимулы более интенсивного воздействия. Сделав паузу, брал ребенка на руки, располагал в позе под грудью и пытался аналогичным образом добиться фиксации взгляда на предмете.

С помощью модифицированной психолого-педагогической процедуры было обследовано 103 ребенка 2-3-х месяцев жизни, родившихся с экстремально низкой (ЭНМТ) (37 человек - 35,9 %) и очень низкой массой тела (ОНМТ) (66 человек – 64 %). Все они прошли комплексное обследование врачей-специалистов, отоакустическую эмиссию с регистрацией положительного ответа, имели стабильные показатели вызванных зрительных потенциалов, находились в стабильном соматическом и неврологическом состоянии.

Согласно полученным безусловно-рефлекторным ответам на воздействие внешних стимулов, дети были объединены в три группы:

  • I группа (69/67%) детей, из них 29 младенцев с ЭНМТ и 40 с ОНМТ с очень низкой психической активностью, при которой безусловно-рефлекторные реакции наблюдались однократно во время воздействия игровых пособий высокой модальности.
  • II группа (24/23%) детей, из которых 6 младенцев с ЭНМТ и 18 с ОНМТ имели низкую психическую активность, сглаженные и быстро истощающиеся безусловно-рефлекторные ответы, регистрирующиеся при воздействии стимулов повышенной модальности.
  • III группа (10/10%) детей, из них 2 ребенка с ЭНМТ и 8 с ОНМТ с удовлетворительной психической активностью, постоянными и интенсивными безусловно-рефлекторными реакциями при воздействии обычных игровых пособий.

Полная информация о функционировании анализаторов и психической активности детей I группы была получена за два диагностических обследования. Это было обусловлено тем, что ребенок оставался пассивным при воздействии стимулов обычной и средней интенсивности. Со слов матерей такое поведение детей было обычным. В связи с этим в течение 5 минут можно было оказать воздействие двумя стимулами трех различных модальностей только на два анализатора. Лишь при воздействии раздражителей высокой модальности, сглаженные, генерализованные ответы наблюдались однократно, как при первичном, так и повторном воздействии после предоставления ребенку времени для отдыха в течении 1 минуты. Так при воздействии жестким колючим предметом (бигуди) реакция в виде зажмуривания регистрировалась только после повторного прикасания к тыльной стороне ладони и пальцам руки. При повторном воздействии мимика не менялась.

Подъем головы на мгновение наблюдался только при размещении валика диаметром 30х30 см. под грудью ребенка с выведением его рук вперед. Вызвать непродолжительную генерализованную двигательную активность и реакцию группирования можно было только путем размещения ребенка лежа на спине на слега сдутом надувном матрасе. Притормаживание двигательной активности, вздрагивание и гримаса недовольства отмечались при воздействии на слуховой анализатор звуком клаксона или барабана на расстоянии 30 см. от уха ребенка. Остановка взгляда на медленно движущимся подсвеченном контрастном предмете происходила внезапно и наблюдалось содружественное ступенчатое прослеживание за ним 1-2 секунды, после чего движения глазных яблок становилось дискоординированным.

Минимальные проявления психической активности и крайняя степень незрелости функциональных возможностей анализаторов указывают на необходимость использования в период бодрствования стимулов высокой модальности для постепенного совершенствования безусловно-рефлекторных ответов и развитию у ребенка способности взаимодействия с внешней средой.

Психолого-педагогическое обследование детей II группы занимало не более 5 минут, и за одну диагностическую процедуру можно было оказать воздействия двумя сенсорными стимулами обычной и повышенной интенсивности на основные анализаторы. Так, предъявление раздражителей обычной интенсивности не меняло поведение ребенка. При воздействии стимулов средней интенсивности регистрировались довольно четкие безусловно-рефлекторные ответы, которые можно было вызывать повторно. Дети этой группы на прикосновение фактурной поверхностью предмета к тыльной поверхности руки зажмуривались, вздрагивали, слегка разжимали кулачек и совершали содружественное движение руками вверх не более чем на 2-3 см. Снижение тонуса кисти руки позволяло взрослому раскрыть кулачек и вложить в руку игрушку, что вызывало сжимание предмета и удержание его в руке. Рефлекторных движений рук с вложенной игрушкой малыши не выполняли. Зажмуривание и изменение мимики, вытягивание губ наблюдалось в момент прикосновения фактурной игрушки к коже щеки. У некоторых детей уголок рта отклонялся в сторону раздражителя. При выкладывании детей грудью на надувной валик диаметром 20х20 см. и расположении рук сверху на нем можно было зафиксировать кратковременный подъем головы, удержание и покачивание ею из стороны в сторону, после чего ребенок ронял ее и спустя 30-40 секунд повторял движение. Кратковременное удержание головы и группировка конечностей регистрировались при резкой смене положения тела и расположении ребенка на мягкой поверхности, двигательное напряжение сменялось непроизвольными дискоординированными движениями рук и ног. Быстрая и устойчивая реакция в виде затормаживания движения и вздрагивания отмечалась при воздействии звукового стимула повышенной интенсивности как в позе лежа на спине, так и в положении на животе. Звучание колокольчика у некоторых детей этой группы вызывало мимолётную улыбку. Фиксацию на игрушке яркого цвета и среднего размера вызвать было сложно. Требовалось около 1 минуты медленно перемещать предмет перед лицом ребенка для того, чтобы поймать его взгляд и добиться сосредоточения взора. При повторном предъявлении зрительного стимула ребенок фиксировал взгляд на игрушке быстрее и мог ступенчато проследить за ней в течение 2-3 секунд. В позе под грудью зрительное сосредоточение на сенсорном стимуле средней интенсивности можно было зарегистрировать сразу. Со слов матерей во время гигиенических процедур и кормления дети регулярно, длительно и многократно фиксировали взгляд на больших контрастных предметах и лице матери, источнике искусственного (лампа) или естественного освещения (окно). Бодрствование детей этой группы было более продолжительным и активным, чем у детей первой группы. Для повышения устойчивости и качества безусловно-рефлекторной ответов во время ежедневных развивающих занятий следует использовать стимулы повышенной модальности, а в ходе межличностного общения предъявлять их в сочетании с обычным сенсорным воздействием. Это будет способствовать формированию психологического взаимодействия ребенка с реальным окружающим миром.

Психолого-педагогическое обследование детей III группы длилось не более 3-х минут. Воздействия сенсорными стимулами повышенной интенсивности на основные анализаторы не требовалось. Однако специальным образом организованная диагностическая процедура в виде двух проб позволяла наблюдать характерную для малыша безусловно-рефлекторную активность. Так при первом воздействии реакции регистрировались быстро, но были стёртыми, т.е. диагностическая проба как бы пробуждала функционирование анализатора. Сенсорное воздействие вторым стимулом обеспечивало более интенсивный и продолжительный безусловно-рефлекторный ответ, за счет чего пробу можно было назвать активизирующей. На практике это происходило следующим образом.

Прикосновение обычной гладкой игрушкой к тыльной стороне ладони руки ребенка вызывало притормаживание двигательной активности. При повторном воздействии малыши раскрывали кулачек и совершали содружественное движение руками немного вверх, как бы за игрушкой. Снижение мышечного тонуса руки в момент прикосновение предмета позволяло без труда раскрыть кисть, вложить в него предмет и наблюдать непроизвольное сжимание, а также движения руки с игрушкой. Причем если случайное движение вызвало звук, то на лице малыша возникала мимолётная улыбка, а сами движения становились либо интенсивнее, либо притормаживались. Также дети активно реагировали на смену положения тела. Они осуществляли группировку конечностей, но мышечное напряжение быстро истощалось и тело расслаблялось. При размещении ребенка в позе на животе на поверхности пеленальника можно было наблюдать длительное (в течение 20-30 секунд) удержание головы с опорой на предплечья и попытки совершения ею движений в виде поворота. Почувствовав усталость, малыши медленно опускали ее на поверхность пеленальника с поворотом лица в сторону.

Звук игрушки обычной громкости, расположенной на расстоянии 50 см. от уха вызывал остановку движений, мимику сосредоточения как в положении лежа на спине, так и в позе на животе. Повторная стимуляция позволяла наблюдать также движение глаз в сторону раздражителя и попытки поворота головы.

Небольшой однотонной игрушкой обычного цвета можно было быстро вызвать у детей фиксацию взгляда и кратковременное ступенчатое прослеживание. Дети делали это находясь в различных положениях. Во время бодрствования они разглядывали крупные предметы, которые находились в поле их зрения, фиксировали взгляд на лице взрослого, когда тот располагался непосредственно перед ним. Родители сообщали о том, что бодрствование детей было достаточно продолжительным. Дети просыпались незадолго до кормления и после кормления засыпали не сразу, а некоторое время сохраняли познавательную активность. В связи с чем, для закрепления существующих психологических достижений во время бодрствования целесообразно применять стимулы обычной модальности, а для формирования новых более совершенных стимулы повышенной модальности.

Согласно результатам исследования, практически у всех 90% (93) детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ, к концу третьего месяца жизни безусловно-рефлекторные реакции отличаются сглаженностью, истощаемостью и непостоянством проявлений, а психическая активность в период бодрствования может быть охарактеризована как низкая. Воздействие игровыми пособиями высокой и средней модальности на воспринимающий аппарат и проводящие пути анализаторов способствует активизации их деятельности, позволяет ребенку ощутить внешнее воздействие и отреагировать на него, а значит накопить определенный сенсорный опыт. Специальные педагогические методы и игровые пособия являются средством развития рецепторной чувствительности и восприятия, активизации компенсаторных возможностей организма и удовлетворения психологической потребности ребенка во впечатлениях. Дифференцированный подход к их выбору и применению в процессе развивающего занятия с ребенком позволит повысить эффективность обучения.

Печать
Библиография
Распечатать фрагмент
Поделитесь нашими статьями с Вашими друзьями
Акимова Е.А., Скляднева В.М., Кузиванова А.А. Психолого-педагогическое обследование недоношенных младенцев с перинатальной патологией ЦНС: проблемы и пути решения // Альманах Института коррекционной педагогики. 2016. Альманах №27 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-27/psixologo-pedagogicheskoe-obsledovanie-nedonoshennyix-mladenczev-s-perinatalnoj-patologiej-czns-problemyi-i-puti-resheniya (Дата обращения: 24.02.2018)
Список литературы
  1. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности / Н.А. Бернштейн. – М.: Медицина, 1966. – 349 с.
  2. Венгер Л.А. Воспитание сенсорной культуры ребенка от рождения до 6 лет / Л.А. Венгер [и др.]. – М.: Просвещение, 1988. – 144 с.
  3. Дети-сироты: консультирование и диагностика развития / Под ред. Е.А. Стребелевой. – М.: Полиграф сервис, 1998. – 336 с.
  4. Запорожец А.В. Развитие произвольных движений / А.В. Запорожец. – М.: Изд-во АПН РСФСР, 1960. - 430 с.
  5. Кистяковская М.Ю. Развитие движений у детей первого года жизни / М.Ю. Кистяковская. - М.: Педагогика, 1970. - 224 с.
  6. Козловская Г.В. Определение отклонений в психическом развитии детей раннего возраста: психодиагностический тест "Гном" / Г. В. Козловская, М. А. Калинина, А. В. Горюнова. – М.: МГИУ, 2012. – 88 с.
  7. Пилюгина Э.Г. Сенсорные способности малыша / Э.Г. Пилюгина. – М.: Просвещение, 1996. – 112 с.
  8. Способ диагностики психической активности младенцев: пат. №2570052 С.Б. Лазуренко, Е.А. Стребелева, Л.С. Намазова-Баранова, О.Б. Половинкина, М.П. Баринов, Г.В. Яцык, Н.Н. Павлова, Е.А. Акимова, В.М. Скляднева, А.А. Чарыкова. – RUS 2570052 от 05.11.2015.
  9. Шматко Н.Д. Если малыш не слышит / Н.Д. Шматко, Т.В. Пелымская. – М.: Просвещение, 1995. – 124 с.
  10. Щелованов Н.М. Показатели нервно-психического развития детей первого года жизни: руководство для врачей яслей и домов ребенка / Н.М. Щелованов. – М., 1957. – С. 413–414.
  11. Bayley, N. Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Third ed.) / N.Bayley. Psychological Corporation: San Antonio, TX. – 2005.
Лицензия Creative Commons
Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial-NoDerivs» («Атрибуция — Некоммерческое использование — Без производных произведений») 3.0 Непортированная.
Статьи выпуска: