Психолого-педагогическое обследование недоношенных младенцев с перинатальной патологией ЦНС: проблемы и пути решения / Альманах №27 / Архив / Альманах Института коррекционной педагогики
АЛЬМАНАХ Института коррекционной педагогики
Альманах №27 "Комплексная реабилитация младенцев с перинатальной патологией в условиях педиатрической практики: современные возможности и перспективы развития"

Психолого-педагогическое обследование недоношенных младенцев с перинатальной патологией ЦНС: проблемы и пути решения

Е.А. Акимова ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
В.М. Скляднева ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва
А.А. Кузиванова ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Москва

В последние время в общей популяции новорожденных возросло число детей, родившихся раньше срока. Внедрение современных технологий выхаживания позволяет специалистам наблюдать всё больше детей, родившихся с ОНМТ и ЭНМТ.

Само понятие «недоношенность» определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма. В силу чего психологические ответы недоношенных детей на различные внешние стимулы отличаются сглаженностью проявлений, генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией возбуждения [1, 5].

Существует множество научно-обоснованных методик, в которых содержится алгоритм и правила обследования, используются обычные игровые пособия, способные вызывать безусловно-рефлекторные реакции у новорожденных. Однако, представленные в них критерии оценки позволяют специалисту зафиксировать факт наличия или отсутствия безусловно-рефлекторного ответа, что в первом случае расценивается как соответствие, а во втором как отклонение от возрастного норматива. При таком подходе остаются не изученными потенциальные функциональные возможности анализаторов и психической активности ребенка с перинатальной патологией ЦНС, которые могли бы быть активизированы за счет специальным образом организованного целенаправленного педагогического воздействия [10].

Для подтверждения этого предположения было проведено изучение результатов серии психолого-педагогических обследований 75 детей, родившихся с очень низкой (50/%) и экстремально низкой массой тела (25/%) с гипоксически-ишемическим поражением мозга в возрасте от 30-ти до 60-ти дней жизни, которые находились в стабильном соматическом и неврологическом состоянии. В ходе исследования использовались следующие методики диагностики нервно-психического развития младенцев: методика Г.В. Пантюхиной, К.Л. Печоры, Э.Л. Фрухт [3], методика «ГНОМ» Г.В. Козловской, М.А. Калининой, А.В. Гарюновой [6], а также шкалы психомоторного развития N. Bayley [11]. Психолого-педагогическое обследование по каждой из методик проводилось по разрешению лечащего врача в период утреннего бодрствования ребенка, в течение 3-5 дней, по одной диагностической процедуре в день.

Обобщение результатов показало, что при предъявлении заданий любой из методик для скорректированного возраста дети с ОНМТ и ЭНМТ демонстрируют безусловно-рефлекторные ответы несоответствующие нормативным показателям, согласно которым они могут быть объединены в одну группу: дети с отставанием нервно-психического развития от возрастного норматива.

Выявленный факт явился основанием для научного поиска специальных педагогических приемов и сенсорных стимулов, которые бы помогли специалисту во время обследования вызвать и дать качественную оценку функциональным возможностям анализаторов и психической активности незрелых младенцев, осуществить дифференциальную диагностику для определения индивидуальной программы педагогической помощи [2, 4, 9].

Для этого была модернизирована процедура психолого-педагогического обследования и подобраны специальные сенсорные стимулы различной интенсивности, с помощью которых можно было бы вызывать безусловно-рефлекторные ответы с основных анализаторов недоношенного ребенка: тактильного, двигательного, зрительного, слухового.

Диагностический инструментарий был подобран следующим образом:

  1. Стимулы низкой модальности - игрушки обычной интенсивности сенсорного воздействия, указанные в стандартных диагностических методиках (естественно цвета, маленького размера, с негромким звуком, без фактуры (гладкие), не изменяющие положение тела ребенка в пространстве).
  2. Стимулы повышенной модальности – игрушки, сенсорное воздействие которых сильнее обычного (среднего размера, интенсивного звучания, насыщенного цвета, с фактурой, незначительно меняющие положение ребенка в пространстве).
  3. Стимулы высокой модальности – пособия с сенсорным воздействием значительно сильнее обычного (большого размера с ярким контрастным рисунком, световыми элементами, выраженной фактурой (шершавые и колючие), громким звучанием, значительно меняющие положение тела ребенка в пространстве) [8].

Для повышения объективности полученных результатов на каждый анализатор было произведено воздействие двумя стимулами одинаковой интенсивности.

С учетом особенностей неврологического и физиологического состояния недоношенных детей, таких, как повышенная истощаемость и кратковременный промежуток бодрствования, нами были определены условия и порядок проведения диагностического обследования:

  • помещение с хорошей шумоизоляцией;
  • соблюдение тишины во время обследования;
  • освещение в соответствии с гигиеническими нормами СНиП 23-05-95;
  • расположение источника света (окно, искусственное освещение) с боку на расстоянии более 1,5 метров от ребенка;
  • утренние часы бодрствования ребенка;
  • удобное для ребенка положение/поза;
  • стабильное соматическое и неврологическое, эмоциональное состояние;
  • длительность сенсорных воздействий не более 10 секунд, с паузой между предъявлением стимулов положительностью 15 секунд;
  • ограничением продолжительности диагностической процедуры – не более 5 минут. Если за 5 минут обследования не удавалось оказать воздействие на основные анализаторы и получить полный объем информации об их функционировании, определялось время для второго обследования и назначалась еще одна диагностическая процедура. Таким образом, удавалось избежать переутомления и наблюдать характерную психическую активность ребенка при воздействии на основные анализаторы сенсорных стимулов различной модальности.

Диагностическая процедура реализовывалась следующим образом. Экспериментатор располагал рядом с ребенком игрушки дидактического набора, попутно, объясняя матери, как будет проходить обследование, просил быть пассивным наблюдателем, не мешать педагогическому воздействию.

В начале специалист оказывал последовательное воздействие на каждый анализатор ребенка стимулами низкой модальности, при отсутствии результата осуществлял воздействие пособиями повышенной модальности, затем, если безусловно-рефлекторный ответ не был получен, производил воздействие пособиями высокой модальности.

В первую очередь осуществлялась стимуляция тактильного анализатора. Взрослый подходил к ребенку, наклонялся над ним, начинал ласково разговаривать и внимательно наблюдал за его поведением. После чего, брал гладкую игрушку небольшого размера и касался ею тыльной стороны ладони ребенка один раз, ожидая рефлекторного движения руки вверх или в сторону. Затем дотрагивался вторично и проводил игрушкой по направлению к кончикам пальцев и обратно, после чего убирал игрушку, делал паузу, наблюдая за реакциями ребенка. Тоже самое действие взрослый повторял с другой рукой ребенка. При отсутствии реакций экспериментатор повторял воздействие более интенсивными сенсорными стимулами. После чего вызывал аналогичную реакцию с кожи лица (поочередно касался игрушкой левой, а затем правой щеки) в виде рефлекторного изменения мимики. Это позволяло получить результат с двух различных чувствительных зон, т.е. более точно оценить тактильную чувствительность ребенка.

Далее выявлялся безусловно-рефлекторный ответ двигательного анализатора. Экспериментатор располагал ребенка на пеленальном столе в позе на животе. Выполнял поглаживающие движения руками вдоль позвоночного столба, тем самым помогая ему расслабиться, успокоиться, оторвать голову от поверхности и удержать ее некоторое время. Если подъема головы не наблюдалось, ребенку подгладывали под грудь текстильный валик и наблюдали за происходящим. После этого вызывали безусловно-рефлекторный ответ располагая ребенка на твёрдой, мягкой и очень мягкой поверхности, ожидая группировки тела в виде сгибания рук и ног на 1-2 секунды.

Следующая часть обследования была направлена на выявление безусловно-рефлекторного ответа со слухового анализатора в виде вздрагивания и изменения мимики. Ребенок лежал спиной на пеленальнике. Экспериментатор находился перед ним и сохранял молчание. Располагал вне поля зрения ребенка сбоку на расстоянии 50 см. от уха погремушку, издавал звук, делал паузу до 10 секунд и извлекал звук с другой стороны на том же расстоянии. Для подтверждения качества безусловно-рефлекторного ответа специалист менял положение ребенка, располагал его в позе на животе и аналогичным образом оказывал воздействие на слуховой анализатор.

Заканчивалось обследование выявлением безусловно-рефлекторного ответа со зрительного анализатора. Ребенка вновь располагали на поверхности пеленальника в позе лежа на спине. Экспериментатор подходил и вставал перед ним немного сбоку, размещал на расстоянии 50 см. от глаз ребенка маленькую игрушку обычного цвета, медленно перемещал ее из стороны в сторону для того, чтобы вызвать фиксацию взгляда, т.е. мгновенное сосредоточение. При отсутствии реакций использовал стимулы более интенсивного воздействия. Сделав паузу, брал ребенка на руки, располагал в позе под грудью и пытался аналогичным образом добиться фиксации взгляда на предмете.

С помощью модифицированной психолого-педагогической процедуры было обследовано 103 ребенка 2-3-х месяцев жизни, родившихся с экстремально низкой (ЭНМТ) (37 человек - 35,9 %) и очень низкой массой тела (ОНМТ) (66 человек – 64 %). Все они прошли комплексное обследование врачей-специалистов, отоакустическую эмиссию с регистрацией положительного ответа, имели стабильные показатели вызванных зрительных потенциалов, находились в стабильном соматическом и неврологическом состоянии.

Согласно полученным безусловно-рефлекторным ответам на воздействие внешних стимулов, дети были объединены в три группы:

  • I группа (69/67%) детей, из них 29 младенцев с ЭНМТ и 40 с ОНМТ с очень низкой психической активностью, при которой безусловно-рефлекторные реакции наблюдались однократно во время воздействия игровых пособий высокой модальности.
  • II группа (24/23%) детей, из которых 6 младенцев с ЭНМТ и 18 с ОНМТ имели низкую психическую активность, сглаженные и быстро истощающиеся безусловно-рефлекторные ответы, регистрирующиеся при воздействии стимулов повышенной модальности.
  • III группа (10/10%) детей, из них 2 ребенка с ЭНМТ и 8 с ОНМТ с удовлетворительной психической активностью, постоянными и интенсивными безусловно-рефлекторными реакциями при воздействии обычных игровых пособий.

Полная информация о функционировании анализаторов и психической активности детей I группы была получена за два диагностических обследования. Это было обусловлено тем, что ребенок оставался пассивным при воздействии стимулов обычной и средней интенсивности. Со слов матерей такое поведение детей было обычным. В связи с этим в течение 5 минут можно было оказать воздействие двумя стимулами трех различных модальностей только на два анализатора. Лишь при воздействии раздражителей высокой модальности, сглаженные, генерализованные ответы наблюдались однократно, как при первичном, так и повторном воздействии после предоставления ребенку времени для отдыха в течении 1 минуты. Так при воздействии жестким колючим предметом (бигуди) реакция в виде зажмуривания регистрировалась только после повторного прикасания к тыльной стороне ладони и пальцам руки. При повторном воздействии мимика не менялась.

Подъем головы на мгновение наблюдался только при размещении валика диаметром 30х30 см. под грудью ребенка с выведением его рук вперед. Вызвать непродолжительную генерализованную двигательную активность и реакцию группирования можно было только путем размещения ребенка лежа на спине на слега сдутом надувном матрасе. Притормаживание двигательной активности, вздрагивание и гримаса недовольства отмечались при воздействии на слуховой анализатор звуком клаксона или барабана на расстоянии 30 см. от уха ребенка. Остановка взгляда на медленно движущимся подсвеченном контрастном предмете происходила внезапно и наблюдалось содружественное ступенчатое прослеживание за ним 1-2 секунды, после чего движения глазных яблок становилось дискоординированным.

Минимальные проявления психической активности и крайняя степень незрелости функциональных возможностей анализаторов указывают на необходимость использования в период бодрствования стимулов высокой модальности для постепенного совершенствования безусловно-рефлекторных ответов и развитию у ребенка способности взаимодействия с внешней средой.

Психолого-педагогическое обследование детей II группы занимало не более 5 минут, и за одну диагностическую процедуру можно было оказать воздействия двумя сенсорными стимулами обычной и повышенной интенсивности на основные анализаторы. Так, предъявление раздражителей обычной интенсивности не меняло поведение ребенка. При воздействии стимулов средней интенсивности регистрировались довольно четкие безусловно-рефлекторные ответы, которые можно было вызывать повторно. Дети этой группы на прикосновение фактурной поверхностью предмета к тыльной поверхности руки зажмуривались, вздрагивали, слегка разжимали кулачек и совершали содружественное движение руками вверх не более чем на 2-3 см. Снижение тонуса кисти руки позволяло взрослому раскрыть кулачек и вложить в руку игрушку, что вызывало сжимание предмета и удержание его в руке. Рефлекторных движений рук с вложенной игрушкой малыши не выполняли. Зажмуривание и изменение мимики, вытягивание губ наблюдалось в момент прикосновения фактурной игрушки к коже щеки. У некоторых детей уголок рта отклонялся в сторону раздражителя. При выкладывании детей грудью на надувной валик диаметром 20х20 см. и расположении рук сверху на нем можно было зафиксировать кратковременный подъем головы, удержание и покачивание ею из стороны в сторону, после чего ребенок ронял ее и спустя 30-40 секунд повторял движение. Кратковременное удержание головы и группировка конечностей регистрировались при резкой смене положения тела и расположении ребенка на мягкой поверхности, двигательное напряжение сменялось непроизвольными дискоординированными движениями рук и ног. Быстрая и устойчивая реакция в виде затормаживания движения и вздрагивания отмечалась при воздействии звукового стимула повышенной интенсивности как в позе лежа на спине, так и в положении на животе. Звучание колокольчика у некоторых детей этой группы вызывало мимолётную улыбку. Фиксацию на игрушке яркого цвета и среднего размера вызвать было сложно. Требовалось около 1 минуты медленно перемещать предмет перед лицом ребенка для того, чтобы поймать его взгляд и добиться сосредоточения взора. При повторном предъявлении зрительного стимула ребенок фиксировал взгляд на игрушке быстрее и мог ступенчато проследить за ней в течение 2-3 секунд. В позе под грудью зрительное сосредоточение на сенсорном стимуле средней интенсивности можно было зарегистрировать сразу. Со слов матерей во время гигиенических процедур и кормления дети регулярно, длительно и многократно фиксировали взгляд на больших контрастных предметах и лице матери, источнике искусственного (лампа) или естественного освещения (окно). Бодрствование детей этой группы было более продолжительным и активным, чем у детей первой группы. Для повышения устойчивости и качества безусловно-рефлекторной ответов во время ежедневных развивающих занятий следует использовать стимулы повышенной модальности, а в ходе межличностного общения предъявлять их в сочетании с обычным сенсорным воздействием. Это будет способствовать формированию психологического взаимодействия ребенка с реальным окружающим миром.

Психолого-педагогическое обследование детей III группы длилось не более 3-х минут. Воздействия сенсорными стимулами повышенной интенсивности на основные анализаторы не требовалось. Однако специальным образом организованная диагностическая процедура в виде двух проб позволяла наблюдать характерную для малыша безусловно-рефлекторную активность. Так при первом воздействии реакции регистрировались быстро, но были стёртыми, т.е. диагностическая проба как бы пробуждала функционирование анализатора. Сенсорное воздействие вторым стимулом обеспечивало более интенсивный и продолжительный безусловно-рефлекторный ответ, за счет чего пробу можно было назвать активизирующей. На практике это происходило следующим образом.

Прикосновение обычной гладкой игрушкой к тыльной стороне ладони руки ребенка вызывало притормаживание двигательной активности. При повторном воздействии малыши раскрывали кулачек и совершали содружественное движение руками немного вверх, как бы за игрушкой. Снижение мышечного тонуса руки в момент прикосновение предмета позволяло без труда раскрыть кисть, вложить в него предмет и наблюдать непроизвольное сжимание, а также движения руки с игрушкой. Причем если случайное движение вызвало звук, то на лице малыша возникала мимолётная улыбка, а сами движения становились либо интенсивнее, либо притормаживались. Также дети активно реагировали на смену положения тела. Они осуществляли группировку конечностей, но мышечное напряжение быстро истощалось и тело расслаблялось. При размещении ребенка в позе на животе на поверхности пеленальника можно было наблюдать длительное (в течение 20-30 секунд) удержание головы с опорой на предплечья и попытки совершения ею движений в виде поворота. Почувствовав усталость, малыши медленно опускали ее на поверхность пеленальника с поворотом лица в сторону.

Звук игрушки обычной громкости, расположенной на расстоянии 50 см. от уха вызывал остановку движений, мимику сосредоточения как в положении лежа на спине, так и в позе на животе. Повторная стимуляция позволяла наблюдать также движение глаз в сторону раздражителя и попытки поворота головы.

Небольшой однотонной игрушкой обычного цвета можно было быстро вызвать у детей фиксацию взгляда и кратковременное ступенчатое прослеживание. Дети делали это находясь в различных положениях. Во время бодрствования они разглядывали крупные предметы, которые находились в поле их зрения, фиксировали взгляд на лице взрослого, когда тот располагался непосредственно перед ним. Родители сообщали о том, что бодрствование детей было достаточно продолжительным. Дети просыпались незадолго до кормления и после кормления засыпали не сразу, а некоторое время сохраняли познавательную активность. В связи с чем, для закрепления существующих психологических достижений во время бодрствования целесообразно применять стимулы обычной модальности, а для формирования новых более совершенных стимулы повышенной модальности.

Согласно результатам исследования, практически у всех 90% (93) детей, родившихся с ЭНМТ и ОНМТ, к концу третьего месяца жизни безусловно-рефлекторные реакции отличаются сглаженностью, истощаемостью и непостоянством проявлений, а психическая активность в период бодрствования может быть охарактеризована как низкая. Воздействие игровыми пособиями высокой и средней модальности на воспринимающий аппарат и проводящие пути анализаторов способствует активизации их деятельности, позволяет ребенку ощутить внешнее воздействие и отреагировать на него, а значит накопить определенный сенсорный опыт. Специальные педагогические методы и игровые пособия являются средством развития рецепторной чувствительности и восприятия, активизации компенсаторных возможностей организма и удовлетворения психологической потребности ребенка во впечатлениях. Дифференцированный подход к их выбору и применению в процессе развивающего занятия с ребенком позволит повысить эффективность обучения.

Печать
Библиография
Распечатать фрагмент
Поделитесь нашими статьями с Вашими друзьями
Психолого-педагогическое обследование недоношенных младенцев с перинатальной патологией ЦНС: проблемы и пути решения [Электронный ресурс] / Е.А. Акимова, В.М. Скляднева, А.А. Кузиванова // Альманах Института коррекционной педагогики. – 2016. –  Альманах №27. – Электрон. ст. - Режим доступа: http://alldef.ru/ru/articles/almanah-27/psixologo-pedagogicheskoe-obsledovanie-nedonoshennyix-mladenczev-s-perinatalnoj-patologiej-czns-problemyi-i-puti-resheniya
Список литературы
  1. Bayley, N. Bayley Scales of Infant and Toddler Development (Third ed.) / N.Bayley. Psychological Corporation: San Antonio, TX. – 2005.
  2. Бернштейн Н.А. Очерки по физиологии движений и физиологии активности / Н.А. Бернштейн. – М.: Медицина, 1966. – 349 с.
  3. Венгер Л.А. Воспитание сенсорной культуры ребенка от рождения до 6 лет / Л.А. Венгер [и др.]. – М.: Просвещение, 1988. – 144 с.
  4. Дети-сироты: консультирование и диагностика развития / Под ред. Е.А. Стребелевой. – М.: Полиграф сервис, 1998. – 336 с.
  5. Запорожец А.В. Развитие произвольных движений / А.В. Запорожец. – М.: Изд-во АПН РСФСР, 1960. - 430 с.
  6. Кистяковская М.Ю. Развитие движений у детей первого года жизни / М.Ю. Кистяковская. - М.: Педагогика, 1970. - 224 с.
  7. Козловская Г.В. Определение отклонений в психическом развитии детей раннего возраста: психодиагностический тест "Гном" / Г. В. Козловская, М. А. Калинина, А. В. Горюнова. – М.: МГИУ, 2012. – 88 с.
  8. Пилюгина Э.Г. Сенсорные способности малыша / Э.Г. Пилюгина. – М.: Просвещение, 1996. – 112 с.
  9. Способ диагностики психической активности младенцев: пат. №2570052 С.Б. Лазуренко, Е.А. Стребелева, Л.С. Намазова-Баранова, О.Б. Половинкина, М.П. Баринов, Г.В. Яцык, Н.Н. Павлова, Е.А. Акимова, В.М. Скляднева, А.А. Чарыкова. – RUS 2570052 от 05.11.2015.
  10. Шматко Н.Д. Если малыш не слышит / Н.Д. Шматко, Т.В. Пелымская. – М.: Просвещение, 1995. – 124 с.
  11. Щелованов Н.М. Показатели нервно-психического развития детей первого года жизни: руководство для врачей яслей и домов ребенка / Н.М. Щелованов. – М., 1957. – С. 413–414.
Лицензия Creative Commons
Это произведение доступно по лицензии Creative Commons «Attribution-NonCommercial-NoDerivs» («Атрибуция — Некоммерческое использование — Без производных произведений») 3.0 Непортированная.
Статьи выпуска: