Клинико-психологический анализ нарушений поведения у подростков (сообщение первое)

Основные типы патологических и непатологических форм нарушений поведения

В последние годы усиливается внимание широкого круга исследователей (врачей, психологов, социологов, педагогов и др.) к проблеме нарушений поведения у подростков. При изучении биологических факторов интересы сосредоточиваются на особенностях гормонально-эндокринной перестройки этого возраста, процессах ретардации либо акцелерации полового созревания, декомпенсации органической неполноценности нервной системы. Исследование социальных факторов включает изучение особенностей окружения, воспитания и обучения, направленных на процессы формирования личности подростка.

Изучение нарушения поведения у подростков имеет большое значение для дефектологии, так как аномалии развития нервной системы являются одним из наиболее значимых факторов возрастной психической декомпенсации. Однако клинические исследования, проводимые в дефектологии, имеют свою определенную специфику и направленность. Основная задача дефектологии - разработка методов психолого-педагогической коррекции - требует от клиницистов несколько иного подхода к данной проблеме, чем при традиционном врачебном исследовании: акцента не столько на нозологической диагностике, сколько на дифференциации основных клинико-психологических типов расстройств поведения, обеспечивающей педагогу реальную возможность их выделения и психолого-педагогической коррекции. Разграничение этих вариантов расстройств поведения необходимо и для их профилактики в доподростковом возрасте, а также для решения вопросов отбора в специальные школы, открываемые в настоящее время для детей и подростков со стойкими нарушениями поведения.

Как известно, подростковый период является одним из важнейших этапов в психическом развитии человека. Именно в этом возрасте интенсивно формируются самосознание и самооценка, возрастает способность к анализу и синтезу явлений, развиваются интересы к отвлеченным и мировоззренческим вопросам.

Однако в нервно-психической сфере даже здорового подростка может наблюдаться определенная дисгармония и неустойчивость. В интеллектуальной деятельности это нередко выражается в стремлении к мудрствованию, чрезмерной склонности к фантазированию; в сфере эмоций - в сочетании повышенной сензитивности в отношении собственных переживаний и интересов с определенной черствостью к другим, застенчивости и тормозимости с развязностью и самоуверенностью. Критицизм, оппозиционная готовность во взаимоотношениях с окружающими, в первую очередь с родителями, неприятие опеки, гипертрофированное стремление к; самостоятельности иногда приобретают характер реакции протеста. Появляется повышенный интерес к своей внешности, сензитивная реакция на ее оценку другими. Возникает ряд переживаний нередко более или менее конфликтных, связанных с пробуждением сексуального влечения. Типичны проявления эмоциональной неустойчивости: лабильность аффекта, нерезко выраженные немотивированные колебания настроения.

Заострение перечисленных черт нервно-психической неустойчивости под влиянием различных биологических либо социальных факторов формирует варианты так называемых подростковых кризов.

Л.С. Выготский, называя подростковый возраст одной из самых сложных критических эпох в онтогенезе человека, характеризовал его как период, в котором равновесие, сложившееся в предшествующем детском возрасте, нарушено благодаря появлению мощного фактора - полового созревания, а новое - не обретено. В этом определении акцентируются два момента, ключевые для понимания биологической стороны проблемы подростковых кризов, - роль процесса полового созревания и роль неустойчивости различных физиологических систем, в первую очередь нервной.

Связь двух факторов - дисгармонии, напряженности протекания периода полового метаморфоза и склонности к декомпенсации различных видов недостаточности нервной системы - приводит к тому, что в этом периоде чаще, чем в других критических фазах детского возраста, проявляются душевные заболевания (Г.Е. Сухарева, Н. Штутте, Е. Кречмер, М.С. Вроно и др.); возникает резкое заострение патологических черт характера (Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, А.Е. Личко и др.); наблюдаются различные варианты психических отклонений, связанных с обострением органической церебральной недостаточности (Г.Е.Сухарева, Л.С.Юсевич, М.С.Певзнер, Е. Кречмер и др.); возникает специфический ряд возрастных синдромов, типичных для патологического ускорения либо задержки самого темпа полового созревания (М.Я. Серейский, Е.Н. Крылова, К.С. Лебединская); отмечается повышенная склонность патологическим реакциям, обусловленным ситуационными факторами (Г.Е. Сухарева, Е.Е. Сканави, В.В. Ковалев и др.).

Клинической дифференциации нарушений поведения у подростков посвящен большой ряд исследований отечественных психиатров (Г.Е. Сухарева, М.И. Лапидес с сотр., М.С. Певзнер, О.В. Кербиков, В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева, А.Е. Личко, В.В. Ковалев с сотр., К.С. Лебединская и др.). Многочисленные клинические наблюдения и специальные исследования зарубежных и отечественных психиатров показывают, что в происхождении различных видов отклонений поведения у детей и подростков, в том числе правонарушений, помимо социального фактора нередко имеет значение врожденная либо приобретенная неполноценность нервной системы.

Значение патологии нервной системы в генезе различных видов девиации поведения у детей и подростков подтверждается следующими факторами:

1. частотой и определенной клинической специфичностью нарушений поведения у детей и подростков с различными видами поражений нервной системы (при хромосомных аберрациях и других генетических пороках развития, остаточных явлениях внутриутробных, родовых и постнатальных инфекций, интоксикаций и травм мозга);
2. частотой диагностики различных видов неполноценности нервной системы у так называемых трудновоспитуемых либо совершивших правонарушения детей и подростков.

По данным зарубежных исследователей, обобщенных Н. Klepel и R. D. Koch (1975), признаки органической недостаточности нервной системы диагностируются у детей и подростков с асоциальными формами поведения в пределах от 20 до 90 %; по данным отечественных психиатров (В. А. Колесникова, B.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин, О.Д. Мишуровская и М.С. Хрисанова, В.В. Гроховский и др.), в пределах от 28 до 84 %. Большие колебания цифровых показателей связаны как с разными критериями диагностики, так и со степенью полноты клинического (психопатологического, неврологического, соматического) и нейрофизиологического изучения. Следует отметить, что более высокая частота нервно-психической патологии у данного контингента детей и подростков обычно констатируется в клинически более фундированных исследованиях (В.В. Гроховский, 1975, и др.).

Достаточно разнятся и данные о соотносительной частоте отдельных болезненных форм нервно-психической патологии, способствующей нарушениям поведения. В 4-15% диагностируются психопатии и акцентуации характера, в 10-38 % - психопатоподобные состояния после инфекций, травм и интоксикации нервной системы. К последним относятся и психические изменения у детей и подростков, связанные с более или менее длительным употреблением алкоголя либо наркотиков.

Частота аномалий развития нервной системы у детей и подростков с выраженными трудностями поведения подтверждается и отягощенностью энурезом (30-33 %), нарушениями формирования речевой функции (10-12,5%), неврологическими знаками.

К патологическим факторам, способствующим нарушениям поведения у детей и подростков, относятся и явления умственной отсталости. Олигофрения диагностируется у подростков-правонарушителей в 3-5 % случаев (Н.И. Фелинская, В.А. Гурьева, В.Я. Гиндикин, О. Д. Мишуровская и М. С. Хрисанова, В.В. Гроховский и др.).

В случаях очевидной олигофрении при патологии поведения играют роль недоучет ситуации, отсутствие интеллектуального противовеса и борьбы мотивов, повышенная внушаемость. Наибольшее криминогенное значение имеют формы олигофрении, осложненные так называемыми психопатоподобными расстройствами. Этот тип осложненности диагностируется у 58 % подростков-олигофренов (Н. Birnbaum, 1965). По данным литературы, легкие формы умственной отсталости у подростков-правонарушителей встречаются в семь раз чаше, чем в общей популяции данного возраста. D. Langen, A. Jaeger (1964) приводят аналогичные соотношения для второгодничества.

Значительно чаще речь идет не об олигофрении, а о различной степени задержки психического развития на почве органической недостаточности нервной системы: нарушениях познавательной деятельности, связанных со слабостью учебной мотивации из-за психической незрелости; с низким психическим тонусом вследствие повышенной истощаемости; с недостаточностью памяти, внимания, отдельных корковых функций (Т.А. Власова, М.С. Певзнер, В.И. Лубовский с сотр., Н.А. Никашина с сотр., К.С. Лебединская с сотр. и др.). Стойкая школьная неуспеваемость, возникающая у этих детей с начала обучения, часто второгодничество становятся причиной затяжной травмирующей ситуации (Н.Л. Белопольская), сопровождающейся отрицательным отношением к учебе и школьному коллективу, реакциями протеста, поисками авторитетов и самоутверждения в асоциальной среде и нерегламентированных формах поведения. В нарушениях поведения этих детей и подростков часто играет роль и компонент аффективно-волевых расстройств, связанных с самой недостаточностью нервной системы.

К биологическим факторам, играющим роль в нарушениях поведения подростков, многие современные исследователи относят и дисгармоническое протекание периода полового созревания - как его ускорение, так и задержку. При этом в одних случаях речь идет о физиологической акселерации или конституциональных формах замедленной динамики полового развития как почве, предрасполагающей к отклонениям поведения различного генеза, в других - о патологическом отклонении сроков и темпа полового метаморфоза, связанном с декомпенсацией органической неполноценности нервной системы (К.С. Лебединская, 1969). R.D. Koch (1975) указывает на «криминогенную значимость» патологически ускоренного полового созревания. В последние годы большое значение придается ретардации (замедлению) полового развития. По данным Е. De Toni, A. Naselli, R. Bruschetti (1971), задержка созревания у «диссоциальных» подростков встречается в три-четыре раза чаще, чем в общей популяции данного возраста.

К патологическим формам нарушений поведения современные отечественные психиатры (Г.Е. Сухарева, О.В. Кербиков, В.В. Ковалев, В.А. Гурьева, А. Я. Гиндикин, В.С. Куликов, О.А. Трифонов, В.В. Гроховский и др.) относят и так называемое патохарактерологическое развитие личности, частота которого среди детей и подростков-правонарушителей составляет, по данным разных авторов, от 8,5 до 40,3 %. Эти состояния, представляющие собой глубокие и стойкие изменения характера, приближающиеся к психопатиям, возникают вследствие травмирующих условий воспитания, длительной неблагоприятной ситуации. Выделяются два механизма формирования патохарактерологического развития: 1) закрепление и иррадиация личностных реакций протеста, отказа, гиперкомпенсации, имитации и др., возникших в ответ на психотравмирующее воздействие; 2) прямое стимулирование отрицательными воздействиями тех или иных патологических черт характера (возбудимости, истеричности и т.д.). Несмотря на то что эти состояния социально обусловлены, они относятся к патологическим, так как хроническое психотравмирующее воздействие на незрелый мозг ребенка приводит к болезненной перестройке его вегетативной нервной системы, темперамента, аффекта.

Дифференциация различных вариантов подростковых кризов в последнее десятилетие привлекает к себе повышенное внимание исследователей и приобретает особую актуальность.

Увеличение частоты пубертатных кризов связывают как с биологическими, так и социальными факторами. К первым, как указывалось, относят акселерацию, а также увеличение физиологической дисгармонии полового созревания в сторону не только его ускорения, но и задержки, с последующим интенсивным половым метаморфозом. К социальным моментам (частично связанным с указанными биологическими) относят неподготовленность цивилизованного общества к более ранним срокам физиологического созревания подростков, навязывание им образа жизни и общественного статуса (условий гиподинамии, гиперопеки, подчинения), противоречащих интенсивным биологическим изменениям этого периода. С такой диссоциацией между биологическим, психологическим и социальным статусом подростков в современном обществе связывают увеличение числа различных форм трудностей их поведения.

Вопрос о соотношении биологических и социальных факторов в генезе нарушений поведения и правонарушений у детей и подростков является сложным и требует детального клинико-социологического анализа в каждом конкретном случае. Л. С. Выготский еще в 1931 г. писал: «есть хорошая и плохая среда, и есть хорошие и плохие задатки, а дальше существует столько типов трудновоспитуемых детей, сколько может быть арифметических комбинаций из четырех элементов по два, ... искусственный дуализм среды и наследственности уводит нас на ложный путь». При наличии массивной патологии нервной системы (хромосомные аберрации, остаточные явления менингитов, менингоэнцефалитов, осложненные формы олигофрении) грубые эмоционально-волевые расстройства могут обусловить патологию поведения и социальную дезадаптацию даже в благоприятных средовых условиях. В случаях же так называемой минимальной церебральной патологии биологический фактор играет роль условия, почвы, способствующей формированию отклонений форм поведения под влиянием неблагоприятных условий среды.

Значительные трудности представляет и отграничение патологических форм нарушений поведения от форм непатологических, т.е. от явлений педагогической и социальной запущенности. В то же время эта дифференциация чрезвычайно важна, так как именно непатологические формы нарушений поведения нуждаются в первую очередь в педагогической, социальной коррекции, а патологические формы требуют совместных усилий педагога и врача, медикаментозной терапии. Для правильной диагностики как патологических, так и непатологических форм поведения у подростков, выбора адекватных путей коррекции необходим учет ряда психологических особенностей данного возраста.

В дефектологической литературе вопросы психолого-педагогического изучения «трудного детства» освещены в исследованиях Л. С. Выготского, Л. В. Занкова, М. С. Певзнер, В, Ф. Шмидт, М. С. Певзнер и Г.А. Власовой и др. Положения Л.С. Выготского о необходимости создания динамической типологии трудновоспитуемого ребенка, «выделения и описания отдельных форм, механизмов, типов детского недоразвития, детской трудновоспитуемости, накопления этих фактов, проверки их, теоретического их обобщения» звучат как насущные требования сегодняшнего дня.

В 1971 г. в Женеве проходила конференция Всемирной организации здравоохранения, темой которой являлось «Психическое здоровье юношей и подростков». На специальном заседании, посвященном проблеме «Служба диагностики и лечения», подчеркивалась необходимость учета как клинических признаков возрастной декомпенсации, так и тех функционально-динамических последствий, которые изменяют направление психической активности подростка, создают переориентацию его социальной деятельности, для понимания характера и причин психической дезадаптации подростков. Поэтому и исследования по данной проблеме требуют комплексного участия психиатров, психологов, социологов, педагогов. Только на основе совместных усилий специалистов могут быть достигнуты положительные сдвиги в решении вопросов как терапии, так и психолого-педагогической коррекции «трудного» подростка и его окружения.

Принцип такого комплексного изучения был положен в основу исследования, начатого в 1975 г. в клиническом секторе Института дефектологии АПН СССР. Оно ставило перед собой следующие задачи:

1. разработку клинико-психологической характеристики основных видов нарушений поведения у подростков, обучающихся в массовых школах;
2. дифференциацию патологических и непатологических форм этих нарушений;
3. изучение их связи с биологическими факторами (неполноценностью центральной нервной системы различного характера, дисгармонически протекающим половым созреванием);
4. изучение их связи с социальными факторами;
5. разработку основных принципов профилактики и медико-педагогической коррекции патологических форм нарушений поведения у подростков.

Для решения этих задач применялся комплекс следующих методов исследований:

• клиническое: психопатологическое, неврологическое. При неврологическом исследовании в связи с задачей изучения возрастной (подростковой) реактивности особое внимание обращалось на состояние вегетативной нервной системы, определяемое с помощью функциональных проб (глазо-сердечного, синокаротидного, солярного, орто- и клиностатического рефлексов);
• антропометрическое, в том числе исследование костного возраста для определения степени половой зрелости;
• соматическое, в том числе направленное на выделение генетических пороков развития (дисплазий) в физическом статусе;
• экспериментально - психологическое: для выявления связи нарушений поведения с интеллектуальными особенностями и структурой личности.

Указанным комплексным методом обследовано 200 подростков массовых школ Москвы в возрасте 13-17 лет.

В основную группу вошли подростки (100 человек), выделенные педагогами как трудные вследствие выраженных нарушений школьной дисциплины: возбудимость, неусидчивость на уроках, раздражительность, грубость, склонность к конфликтам, агрессии, систематическим прогулам, проявлениям асоциального поведения (участие в асоциальных компаниях, употребление алкоголя, воровство, бродяжничество, ранняя сексуальность и т.д.), а также - в большинстве случаев - падения интереса к занятиям и школьной успеваемости. Исходным критерием отбора был избран не клинический, а психолого-педагогический фактор - нарушение школьной адаптации. В эту группу подростки выделялись на основе совместного решения педагогов школы - классного руководителя, учителей-предметников, завуча по воспитательной работе и директора. При этом учитывались решения педагогических советов школы, материалы специального школьного журнала «трудных детей», данные, полученные из детской комнаты милиции, отзывы сверстников, а также сведения от школьного врача и психоневролога.

Критерии патологичности поведения базировались на следующих параметрах (В.В. Ковалев, 1976; А. Е. Личко, 1977):

1. выраженной интенсивности расстройств (массивности, некоррегируемости, выходе за пределы провоцирующей их среды);
2. их стойкости;
3. присоединении немотивированных аффективных расстройств, невротических наслоений либо явлений вегетативной дистонии, хромогенно спаянных с расстройствами поведения.

В качестве контрольной группы в тех же школах была исследована группа подростков (также 100 человек) того же возраста без нарушений поведения, характеризуемых как прилежные, исполнительные, целенаправленные в учебе, активные в общественной жизни и, как правило, хорошо или средне успевающие. Результаты проведенного исследования позволили выделить три основных клинико-психологических варианта нарушений поведения «трудных» подростков, каждый из которых отличался от других: первый - преобладанием явлений психической неустойчивости (53 школьника), второй - преобладанием явлений аффективной возбудимости (29), третий - преобладанием расторможенности влечений (18 подростков).

1. Психическая неустойчивость проявлялась в отсутствии целенаправленности и стойкости интересов, большой роли подражания и внушаемости в имитации асоциальных форм поведения, в том числе употреблении алкоголя, воровстве, побегах. Нарушения поведения, как правило, были связаны с наличием черт эмоционально-волевой незрелости: отсутствием чувства долга, ответственности, неспособностью тормозить свои желания, подчиняться требованиям дисциплины. Инфантильность проявлялась и в преобладании веселого фона настроения, большой общительности без стойких привязанностей, выраженной эмоциональной поверхности. О церебрально-органическом генезе психического инфантилизма у части подростков свидетельствовало наличие выраженной двигательной расторможенности, церебрастении, безудержности аффективных разрядов. Психогенные реакции имитации, оппозиции, гиперкомпенсации отражали незрелость форм самоутверждения. Основой различных проявлений асоциального поведения у этих подростков были подражательность и повышенная внушаемость. Недисциплинированность, паясничание, прогулы в школе, побеги из дома часто являлись выражением реакций гиперкомпенсации, связанных с несостоятельностью в учебе. Последнюю педагоги связывали с недостаточной интеллектуальной целенаправленностью, быстрой пресыщаемостью. Патологический уровень психической неустойчивости был диагностирован у 23 (из 53) подростков этой подгруппы: из них 16 - с декомпенсацией резидуально-органической недостаточности в условиях неблагоприятной среды, 4 - с органической психопатией и 3 - с патохарактериологическим развитием личности. Психическая неустойчивость непатологического уровня выявлена у 30 подростков: из них 8 - с легкой резидуально-органической недостаточностью при отсутствии неблагоприятной средовой ситуации, 13 - с акцентуацией характера по неустойчивому типу и 9 - с явлениями социальной запущенности.

Половое созревание у большинства (43 из 53) подростков, в нарушениях поведения которых преобладала психическая неустойчивость, было ретардированным и сочеталось с общей инфантильностью физического облика. В анамнезе у таких подростков, как правило, отмечались двигательная расторможенность и нередко неврозоподобные проявления (нарушения сна, склонность к страхам, энурез). У части из них в детстве наблюдались признаки легкой задержки развития речи. Отсутствие интереса к учебе обнаруживалось уже в начальной школе. Нарастающие пробелы в знаниях усугубляли отрицательное отношение к школе и способствовали переориентации интересов на уличные компании. Часто констатировалась педагогическая запущенность, относящаяся к периоду начальной школы и уже полностью препятствующая овладению программным материалом в подростковом периоде.

Неблагоприятные условия среды имели место в 34 наблюдениях, наиболее характерной из них была безнадзорность.

2. Повышенная аффективная возбудимость, свойственная следующему варианту нарушений поведения, у мальчиков чаще всего проявлялась в склонности к агрессивным вспышкам, у девочек - к истериформным проявлениям. Аффективные вспышки были непродолжительны, иногда сопровождались определенной критичностью к ним, жалобами на невозможность владеть собой. Для подростков были характерны реакции оппозиции, активного протеста, часто обусловленные ограничениями и запретами, исходящими от педагогов и родителей. Выраженность утрированно-подростковых черт, негативизм и оппозиционная настроенность по отношению к взрослым, бравада мнимой независимостью способствовали тому, что эти подростки нередко играли роль лидеров среди «трудных» сверстников. Патологический уровень расстройств отмечался у 17 (из 29) подростков данной подгруппы: из них 7 - с декомпенсацией резидуальной церебральной недостаточности в условиях неблагоприятной среды, 5 - с органической психопатией возбудимого, эпилептоидоподобного и истероидного круга, 4 - с патохарактерологическим формированием личности по возбудимому типу, 1 - с затяжным реактивным состоянием. Непатологический уровень расстройств наблюдался у 12 подростков: из них 7 - с симптомами легкой резидуально-органической недостаточности и 5 - с проявлениями социальной запущенности.

Половое созревание у большинства подростков этой подгруппы имело признаки акселерации либо интенсификации (т. е., начавшись в обычные сроки, оно развертывалось в более быстром темпе и заканчивалось у девочек к 14-15, у мальчиков - к 15-16 годам). У многих в допубертатном возрасте отмечались чрезмерная подвижность, неуживчивость, драчливость. В период дисгармонически протекающего полового созревания аффективная возбудимость выступала на первый план. Одновременно (в отличие от подростков первой подгруппы) снижался интерес к учебе и интенсивно нарастали пробелы в знаниях. Значительную роль в этом играли частые конфликты с педагогами, сопровождавшиеся обвинениями последних в предвзятости, несправедливости.

Неблагоприятные условия воспитания отмечены в семьях 20 подростков (чаще - алкоголизм родителей и сибсов, а также деспотичность и авторитарность воспитания при низком культурном уровне).

3. Расторможение влечений, доминирующее в нарушениях поведения у 18 подростков, отличалось патологической неодолимостью: у мальчиков чаще всего наблюдались тяга к бродяжничеству, алкоголю, садистические проявления, у девочек повышенная сексуальность. Преобладали асоциальные формы поведения в виде хулиганства с грубой агрессией, сексуальными эксцессами. Наиболее грубые проявления школьной дезадаптации имели место именно в этой подгруппе. Учебная деятельность не вызывала у подростков заинтересованности и подменялась жизнью влечений, тягой к асоциальным компаниям.

Половое созревание было акселированным у 13 из 18 подростков, У 4 проходило с явлениями выраженной интенсификации, у одного - без отклонений. У большинства (11 из 18 человек) расторможенность влечений (онанизм, жестокость, стремление к воровству) наблюдалась и до подросткового возраста, но была значительно менее выраженной. У 10 обследованных была диагностирована декомпенсация резидуальной церебральной недостаточности, у 8 - органическая психопатия. Тяжелые антисоциальные средовые условия отмечались в половине наблюдений с описываемым вариантом нарушений поведения. Преобладали асоциальные формы жизни родителей и сибсов (алгоколизм, сексуальная распущенность, воровство, тунеядство).

В контрольной группе подростков, изучавшейся для уточнения генеза нарушений поведения, у 60 школьников наблюдались нерезкие черты астении, аффективной лабильности, поведенческие реакции, не выходящие за рамки возрастной нормы. Сроки и темп полового созревания также были в границах нормы. Неблагополучие в воспитании и окружении отмечено лишь у 10 человек. У 30 подростков легкая эмоциональная неустойчивость негрубого резидуального либо конституционального генеза сочеталась с ретардацией полового созревания. У 10 подростков контрольной группы был отмечен ряд психических отклонений, достигающих патологического уровня, но имеющих иной клинический регистр, чем у подростков основной группы: у 4 - неврозоподобные и церебрастенические расстройства, у 2 - невротические, у 2 - аффективные, у 2 - эпилептиформные. Диагностически речь шла о резидуальной церебральной недостаточности (6 человек), невропатии (1), невротическом формировании личности (1), акцентуации личности по циклоидному или шизоидному типу (2). У подростков с неврозоподобными и невротическими расстройствами наблюдалась ретардация полового созревания. Пятеро из них выросли в неблагоприятных средних условиях (длительные конфликты из-за алкоголизма родителей, распад семьи). Реакции протеста, оппозиции, отказа часто имели невротическую основу.

Для уточнения вопроса о соотносительной роли биологических и социальных факторов в генезе указанных нарушений поведения были проведены сравнительные исследования уровня развития интеллекта, данных сомато-неврологического статуса, а также условий воспитания и окружения подростков группы «трудных» (суммарно по трем подгруппам) и контрольной группы.

Таблица 1.

Виды исследуемых интеллектуальных операций	Количество низких показателей в группе
	трудных	контрольной
Конструктивный праксис	20,5
Память вербальная	23,3
Память цифровая	43,9
Способность к обобщению	32,6
Интеллектуальная работоспособность (устойчивость внимания)	60,0

Суммарные данные обследования физического и полового развития свидетельствовали о том, что у «трудных» подростков соответствие соматического развития календарному возрасту наблюдалось лишь в 29 % случаев, в 71% отмечены склонения (42 % случаев - ретардация и 29 % - акселерация полового созревания), в то время как у подростков контрольной группы своевременное половое развитие отмечено в 60 % наблюдений. В 31 % случаев «трудные» подростки имели признаки соматических дисплазий, указывающие на нарушения ранних этапов онтогенеза. Их сочетание с органической церебральной недостаточностью свидетельствовало о раннем онтогенетическом этапе патогенного воздействия. В группе контроля дисплазий телосложения отмечены в 26 % случаев, но их характер был менее церебрально-органическим и мог быть расценен как проявление конституционных особенностей.

Неврологическое обследование выявило явления церебральной недостаточности у подростков как основной, так и контрольной группы в 65-66 % наблюдений, в том числе и в ряде случаев психогенного генеза нарушений поведения и социальной запущенности.

Однако характер этих расстройств и их локализация обладали тенденцией к определенному отличию. В группе «трудных» подростков чаще наблюдалась стволовая локализация резидуально-органического генеза (наличие глазодвигательных расстройств, свидетельствующих о недостаточности III и VI пар черепно-мозговых нервов, нистагма), реже - височная. Явления вегетативной дистонии отличались преобладанием парасимпатического тонуса; отмечалась склонность к вестибулопатии. В группе контроля резидуально-органическая стигматизация имела меньшую выраженность, нестойкость и иную локализацию (гипоталамическую в сочетании с негрубой пирамидной). Вегетативная дистония характеризовалась симпатической либо амфотропной направленностью (лабильность кожных сосудов в виде яркого стойкого дермографизма, сосудистого «ожерелья», акроцианоза, гипергидроз, болезненность при пальпации области шейного и солярного вегетативных узлов, колебания артериального давления в сторону повышения). Наблюдались равномерное оживление сухожильных рефлексов, тремор вытянутых пальцев рук, легкие обменно-эндокринные нарушения. Таким образом, преобладали симптомы, указывающие на функциональные отклонения в нервной системе, свойственные пубертатному возрасту.

Таблица 2.

Показатели сравнительного исследования	Группа трудных подростков	Контрольная группа
Преимущественная локализация недостаточности нервной системы
ствол головного мозга	52	36
гипоталомическая, диэнцефальная области	15	27
Преимущественная локализация недостаточности нервной системы
ствол головного мозга	35	56
гипоталомическая, диэнцефальная области	22	6
ствол головного мозга	16	40
гипоталомическая, диэнцефальная области	45	19
Вестибулопатия	55	27

Выводы:

1. Клинико-психологическая структура нарушений поведения у так называемых «трудных» подростков проявляется в основном в трех клинико-психологических вариантах: 1) преобладание психической неустойчивости; 2) преобладание аффективной возбудимости; 3) преобладание расторможенности влечений. Каждому из этих типов нарушений поведения соответствует свой регистр преимущественных возрастных психогенных реакций. Меньшее значение имеет специфика нозологии.
2. Типы нарушений поведения обнаруживают связь с характером отклонений сроков и темпа полового созревания: его задержкой при эмоционально-волевой неустойчивости, дисгармоническим ускорением при аффективной возбудимости и расторможенности влечений.
3. Нарушения поведения обнаруживают связь с различными видами неполноценности нервной системы, большей частью резидуально-органического характера, при этом имеет значение степень поражения нервной системы, наличие явлений интеллектуальной недостаточности.
4. В формировании нарушений поведения бесспорная роль принадлежит социальному фактору, в первую очередь неблагоприятным условиям воспитания. При этом наблюдается определенная связь между типом нарушений поведения и характером асоциальности среды (в группе психически неустойчивых - безнадзорность, при доминировании повышенной аффективной возбудимости - конфликтные ситуации в семье и школе в связи с чрезмерной авторитарностью со стороны взрослых; в группе подростков с расторможенностью влечений - аморальный образ жизни членов семьи).
5. Каждый из типов нарушений поведения может иметь как непатологический, так и патологический уровень. Наличие последнего связано с массивностью этиологического фактора, как биологического (выраженностью недостаточности нервной системы, дисгармонией протекания полового созревания), так и социального (тяжелые дефекты воспитания, психотравмирующая ситуация), либо с сочетанием этих факторов.
6. Формирование нарушений поведения тесно связано и с явлениями педагогической запущенности, в происхождении которой помимо эмоционально-волевых расстройств органического и социального генеза имеет значение недостаточность интеллектуального уровня и умственной работоспособности.
7. Полученные данные способствуют пониманию ряда вопросов медицинской и психолого-педагогической коррекции нарушений поведения у подростков, дифференциации отбора в различные типы школ для детей и подростков с нарушениями поведения.
8. Результаты клинических наблюдений могут быть использованы в коррекционно-воспитательной работе с трудными подростками, обучающимися и в различных типах специальных школ.