Опыт социального партнерства благотворительного фонда и городского клинического перинатального центра

Бродская А.В., Глущенко И.Ю.

БУЗ ОО «Городской клинический перинатальный центр», Омск

Орлова Е.В.

ФГБОУ ВО «Омский государственный педагогический университет», Омск

Система ранней помощи – это новая и важнейшая составляющая отечественного образования, создание которой позволяет более эффективно корригировать и предупреждать развитие дальнейших нарушений в развитии ребенка. Именно ранняя помощь дает исключительные возможности для нормализации темпа и хода психического развития и нормализации жизни семьи в целом. На сегодняшний день эффективность и целесообразность включения услуг ранней помощи в практику сопровождения семей, воспитывающих детей с ОВЗ и группы риска, доказана многочисленным исследованиями и опытом различных регионов [7, 8].

Как зарубежный, так и отечественный опыт показывают, что реализация всех направлений деятельности системы ранней помощи и ее социальный эффект возможны только при развитии механизмов межведомственного взаимодействия и социального партнерства. Особую актуальность вопрос привлечения негосударственного (неправительственного) поставщика услуг приобретает на этапе возникновения или на первых этапах реализации региональной модели ранней помощи, когда необходимо обеспечить комплексность, качество, своевременность и вариативность предоставляемых услуг [6].

На наш взгляд, интересным в контексте социального партнерства может быть опыт создания службы ранней помощи на базе Бюджетного учреждения здравоохранения Омской области (БУЗ ОО) «Городской клинический перинатальный центр», как представителя государственного сектора, в рамках реализации проекта Омского городского общественного благотворительного фонда. Рассмотрим опыт партнерства государственной структуры с социально-ориентированной некоммерческой организацией, позволившего расширить спектр услуг ранней помощи, и его пролонгированный эффект.

Почему в качестве социального партнера был выбран благотворительный фонд? Во-первых, мы принимали в расчет, что ранняя помощь должна обеспечивать своими услугами население вне зависимости от социально-экономического статуса конкретной семьи, а значит должна быть доступной и бесплатной. Во-вторых, партнерство планировалось осуществить в рамках социально значимого проекта, получившего финансовую поддержку (грант), и это было стабильное финансирование на протяжении двух лет, позволяющее обеспечить материально-техническую среду, методическое оснащение и оплату работы привлеченных специалистов.

Почему в качестве государственного партнера было выбрано учреждение системы здравоохранения? Во-первых, нам известно, что более чем в 60 % случаев детская инвалидность обусловлена именно перинатальной патологией, которую можно обнаружить практически сразу после рождения ребенка [3].

Во-вторых, в ранней реабилитации детей с перинатальной патологией и отягощенным анамнезом на базе перинатального центра применяется поэтапный маршрутный план наблюдения за ребенком [2]. В стационаре I этапа выхаживания организована работа отделений реанимации и интенсивной терапии. II этап выхаживания осуществляется в специализированных отделениях для недоношенных детей и отделениях патологии новорожденных детей. На III этапе выхаживания организована работа консультативно-диагностической поликлиники, которая осуществляет прием новорожденных детей, координацию и диспансеризацию детей, рожденных с экстремально низкой и очень низкой массой тела с патологией центральной нервной системы.

В-третьих, наблюдение за детьми в консультативно-диагностической поликлинике перинатального центра организовано по территориально-районному принципу закрепления врача-неонатолога за детскими поликлиниками в 5 административных округах города, что означает максимально возможный охват семей с детьми от 0 до 1,5 лет, нуждающихся в услугах ранней помощи.

На сегодняшний день накоплен достаточно большой опыт организации коррекционно-педагогической помощи детям с перинатальным поражением центральной нервной системы в учреждениях системы здравоохранения [4], описано содержание психолого-педагогической работы психологов и педагогов с ребенком и его родителями в отделениях по выхаживанию и реабилитации детей [5]. Понимая необходимость реализации комплексного подхода и опираясь на положительный опыт других учреждений, мы организовали на основе принципов частно-государственного партнерства службу ранней помощи в структуре консультативно-диагностической поликлиники на базе БУЗ ОО «Городской клинический перинатальный центр».

Деятельность специалистов психолого-педагогического профиля на основе социального партнерства была выстроена на III этапе выхаживания, после того, как младенца выписывают из стационара, и семья находится под наблюдением специалистов поликлиники. В рамках программы социального партнерства было выделено помещение для психолога и педагога, определен график их работы, совпадающий с визитами семей к врачам-неонатологам или узким специалистам. Врачи были информированы об участии в проекте, о его целевой направленности и о новых возможностях для семей получить своевременную психолого-педагогическую помощь. За время непосредственной работы, с 2015 по 2017 год, в службу ранней помощи обратились 615 семей с детьми первого (61,3 %) и второго (38,7 %) годов жизни.

Статистический анализ данных об обращениях в службу ранней помощи подтверждает не только разнородность категории детей биологической группы риска, но и их потребность в своевременной коррекционной работе. Так, наиболее распространенным состоянием, оказывающим непосредственное воздействие на психомоторное развитие, является церебральная ишемия гипоксического генеза (26,9 % случаев) и церебральная возбудимость / угнетение (17,1 %). Задержка внутриутробного развития была констатирована у 9,6 % детей, внутрижелудочковые кровоизлияния различной степени тяжести были зафиксированы у 5,1 % детей. Немалочисленную часть данной группы детей составляют недоношенные дети, рожденные с экстремально низкой и очень низкой массой тела – 41,7 % от общего количества обратившихся детей.

В рамках социального партнерства в ходе реализации проекта были отработаны различные направления деятельности специалистов службы ранней помощи. В первую очередь были организованы консультативно-диагностические приемы семей, воспитывающих детей с нарушениями в развитии или с риском возникновения нарушений с первых дней жизни. Данное направление работы оказалось достаточно востребованным: консультативно-диагностические приемы посетили более 150 семей. В большинстве случаев эти визиты совпадали с периодом приема ребенка врачом-неонатологом. В зависимости от запросов семей, были предложены рекомендации по раннему развитию детей, основанные на результатах диагностики. Некоторые семьи были взяты под динамическое наблюдение, реализуемое за счет повторных консультаций.

Надомное визитирование осуществлялось специалистами службы ранней помощи в отношении тех семей, которые в большей степени нуждались в поддержке; необходимость в визитировании определялась степенью тяжести поражения ребенка и отражалась в индивидуальных картах сопровождения. В надомном сопровождении участвовало 52 семьи, воспитывающие детей от 0 до 3 лет с тяжелыми множественными нарушениями в развитии. За весь Проект специалистами было проведено более 130 визитов в семьи.

В целях повышения психолого-педагогической грамотности родителей, воспитывающих детей с нарушениями развития или группы риска, нами были организованы дополнительные формы работы. Так, в рамках социального партнерства мы успешно отработали такие формы работы с семьями, как психологические тренинги, обучающие семинары и мастер-классы.

Психологические тренинги для матерей были разработаны психологом с опорой на имеющийся в практике ранней помощи опыт. Такой формат групповых встреч позволил нормализовать у большинства матерей эмоциональное состояние, связанное с воспитанием детей с выраженными нарушениями или группы высокого риска. Вместе с тем нельзя не заметить, что данная форма работы не получила широкого распространения среди матерей, так как в большей степени их волновало состояние ребенка.

Обучающие семинары для родителей проводились в целях формирования у них готовности к грамотному и продуктивному взаимодействию со своими детьми, учитывая их потребности и ограниченные возможности. С родителями обсуждались такие вопросы, как организация предметного и игрового пространства на разных этапах раннего развития, налаживание взаимодействия и общения с детьми младенческого и раннего возрастов, основные потребности детей младенческого и раннего возрастов и др. Обучающие семинары оказались самой востребованной формой работы среди родительской общественности. Темы предлагались как специалистами, так и родителями.

В рамках проекта была отработана и такая форма, как мастер-классы, которые одновременно проводят дефектолог и психолог. На мастер-класс приглашались матери совместно со своими детьми, 2-3 пары. Технология совместных мастер-классов позволяет наглядно показать и отработать некоторые приемы практического взаимодействия взрослого и ребенка. В ходе проекта были проведены мастер-классы на различные темы: «Правила успешного общения», «Как играть с малышом?», «Правила введения ограничений и правил» и другие. На наш взгляд, данная форма работы имеет большую результативность и позволяет максимально актуализировать и запустить ресурсы семьи (матери).

Заинтересованность семей, повышение уровня компетентности родителей, положительная динамика развития детей и многое другое позволило нам признать этот опыт востребованным и эффективным. После завершения проекта осталась достаточно благодатная почва для развития системы ранней помощи: оборудованное помещение, методическое оснащение, востребованность поддержки со стороны специалистов психолого-педагогического профиля со стороны родительской общественности, потребность в реализации комплексного подхода со стороны врачей. Принимая во внимание положительный опыт и социальный эффект реализации социально значимого проекта, руководство учреждения приняло решение ввести ставки психолога и логопеда-дефектолога в учреждение и продолжить работу службы ранней помощи в штатном режиме за счет приглашения к работе постоянных специалистов. Так практика социального партнерства государственного сектора и социально ориентированной некоммерческой организации способствовала становлению службы ранней помощи в учреждении здравоохранения. Сегодня можно говорить не только об успешном функционировании службы ранней помощи на базе перинатального центра, но и о некоторых тенденциях к расширению ее функций и направлений деятельности специалистов.

В связи с необходимостью актуализации реабилитационного потенциала детей биологической группы риска, на базе поликлиники в рамках III этапа выхаживания был открыт дневной стационар неврологического профиля. В дневной стационар госпитализируются дети в возрасте от 3-х месяцев до 1,5 – 2 лет с патологией центральной нервной системы, рожденных недоношенными с экстремально низкой и низкой массой тела, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, но которым показана лечебно-диагностическая помощь в дневное время.

В настоящее время содержание работы специалистов службы ранней помощи можно свести к двум направлениям профессиональной деятельности.

Консультативно-диагностические приемы для детей от 0 до 3 лет, состоящих на диспансерном учете в поликлинике или направленных из медицинских учреждений города. Первичный прием семьи осуществляется одновременно двумя штатными специалистами – медицинским психологом и логопедом на основе базовых принципов коллегиального консультирования в системе ранней помощи [11]. Работа специалистов строго регламентирована и выстраивается поэтапно:

• Организационный этап. Основная задача данного этапа – установление контакта с семьей и снятие тревоги у родителей при общении со специалистами. Психолог задает неформальные вопросы: «Как семья добралась?», «Долго ли ждали очереди на консультацию?», «Каково настроение ребенка на данный момент?», приглашает занять предпочтительные места, спрашивает о том, как можно обращаться к родителям и сопровождающим ребенка, представляет себя и логопеда. Логопед в это время занимает наблюдательную позицию и анализирует поведение ребенка, планирует пространство для взаимодействия с ним и проведения диагностики в зависимости от возрастных и индивидуальных особенностей (двигательных возможностей).
• Содержательный этап направлен на определение основных трудностей семьи, проблем, с которыми они столкнулись. Главная задача состоит в формулировании запроса семьи на оказание помощи. С точки зрения психолога, первостепенным является вопрос о том, кто выступил инициатором обращения к специалистам – сама семья, и кто из членов семьи именно, лечащий врач ребенка, который заметил неблагополучие в психо-эмоциональном развитии, или обоюдно. В дальнейшем психолог в беседе расспрашивает о самом поводе консультации: выясняет, когда возникла проблема, всегда ли были такие особенности, насколько сильно проблема проявляется в настоящий момент, как уже пробовали ее решать и насколько успешно; анализируется медицинский анамнез ребенка [11]. Логопед при этом работает в двух плоскостях: задает уточняющие вопросы родителям, планирует проведение диагностических проб и устанавливает контакт с ребенком в игровой форме. По мере того, как определена основная проблема и сформулирован запрос, после установления продуктивного контакта с ребенком в игровой форме, логопед проводит изучение основных линий развития, используя методику оценки нервно-психического развития детей первых трех лет жизни [1].
• Заключительный этап предусматривает подведение итогов консультации. Специалистами даются заключительные рекомендации, при необходимости проводится запись на дополнительную консультацию, или семья направляется в другие службы ранней помощи для дальнейшего сопровождения и коррекционной работы.

При этом стоит отметить, что содержание работы специалистов, ход консультации и ее итог во многом определяется мотивационной составляющей обращения семьи, определением и в значительной степени – осознанием проблемы и желанием стать активным участником ее решения. Анализ работы специалистов психолого-педагогического профиля показывает высокий процент «недобровольных» обращений за консультацией, а значит – клиентов, не мотивированных на решение проблемы 10. В связи с этим возможно несколько вариантов первичного консультирования:

• Для немотивированных клиентов с отсутствием запроса и жалоб проводится однократное консультирование и информирование. Раскрываются темы, с которыми семья может обратиться, процесс и структура консультации. Если в процессе у родителей не возникает вопросов и жалоб, то осуществление дальнейших этапов консультации считается неэффективным; семье предлагаются информационные буклеты с информацией о нормативах развития ребенка, способах его оценки и организациях, осуществляющих психолого-педагогическую помощь.
• Для семей, которые озвучивают на приеме более или менее дифференцированные проблемы, формулируют запрос и готовы к решению возникающих проблем, консультация реализуется согласно заявленной схеме. При этом, в зависимости от результата диагностики и запроса семьи, возможны несколько вариантов «выхода» – повторный прием семьи через некоторое время (пролонгированное консультирование) или перенаправление семьи через психолого-медико-педагогическую комиссию в другие службы (отделы) ранней помощи по профилю нарушения или по месту жительства для организации систематического наблюдения и занятий.

Психолого-педагогическое сопровождение семьи, воспитывающей ребенка от 0 до 3 лет, в условиях дневного стационара. Семьи с детьми, которые проходят курс реабилитации в рамках дневного стационара, обращаются к специалистам психолого-педагогического профиля по направлению и заявке врача-педиатра дневного стационара. Первичный прием и варианты дальнейшего сопровождения семьи строятся по изложенной выше схеме. Далее, в зависимости от состояния ребенка, запроса семьи и времени пребывания ребенка на курсе реабилитации подбирается режим встреч и работы с семьей в условиях дневного стационара. При 14-ти дневном курсе реабилитации частота встреч с психологом и логопедом, как правило, не превышает 3-х раз в неделю. Такой режим позволяет охватить широкий спектр проблем и вопросов, а также позволяет родителям применить полученные знания или понаблюдать за поведением ребенка в домашних условиях. Работа с семьей проходит индивидуально, до или после завершения медицинских процедур. В зависимости от результата диагностики и проблем семьи, определяется ведущий специалист для семьи или выстраивается работа двух специалистов, при этом обозначен круг компетенций каждого.

В содержание работы психолога в условиях дневного стационара входит:

• углубленная оценка когнитивного и эмоционального развития ребенка, при этом определяются не только уровень актуального развития, но и потенциальные возможности ребенка (зона его ближайшего развития);
• подробное обсуждение вопросов, связанных с установлением режима ребенка, пищевым поведением, с грудным вскармливанием и отлучением от него, приучением к навыкам опрятности;
• анализ поведенческих особенностей ребенка, особенностей его взаимодействия (общения) с близкими взрослыми, обсуждение возможных путей и способов коррекции агрессивности, эмоциональной возбудимости, невнимательности и т.д.;
• оценка особенностей и проблем взаимодействия матери и ребенка, в частности поведения взрослого при общении с ребенком, при этом актуализируются рефлексивные способности матери при ее наблюдении за своими собственными поведенческими реакциями и эмоциями;
• психологическая поддержка матери с акцентом на поиске ресурсов для совладания с возникшими трудностями.

В содержание работы логопеда в условиях дневного стационара входит:

• углубленная оценка ориентировочно-познавательных реакций, предречевого и речевого развития ребенка;
• оценка состояния речевого аппарата, при необходимости – организация специальной логопедической коррекции в виде логопедического массажа, пассивной артикуляционной гимнастики;
• демонстрация матери приемов формирования и развития психических процессов, предметно-манипулятивной деятельности и провокации речи в игровом взаимодействии с ребенком.

Основная задача специалистов при работе с семьей в рамках дневного стационара – подключить матерей к активной работе, помочь сделать их общение и взаимодействие с ребенком более продуктивным и гармоничным. Это достигается путем активного включения матери в работу на занятиях и через систему домашних заданий: «Попробуйте Вы?», «А как происходит дома?», «Что у Вас получалось, а что нет?» «Понаблюдайте за…». На данном этапе достаточно часто можно столкнуться с проблемой пассивной роли матерей, с их нежеланием включаться в процесс, что может быть обусловлено негативными эмоциональными переживаниями матери при взаимодействии и общении с проблемным ребенком, а также неграмотностью в вопросах его развития и основных потребностей на определенных возрастных этапах.

Для решения данной проблемы в начале работы специалист встает в активную позицию при взаимодействии с ребенком; при этом он, во-первых, акцентирует внимание матери на положительных аспектах в развитии и поведении ребенка, во-вторых, демонстрирует приемы и средства развития, а в-третьих, с помощью специально поставленных вопросов и ситуаций стимулирует наблюдательность матери за поведением ребенка. Такое постепенное «подключение» матери к коррекционно-развивающему процессу позволяет уменьшить тревожность и повысить родительскую компетентность. В ситуациях, если все приемы оказываются неэффективными, психолог возвращается к запросу и предлагает семье вновь сформулировать его; если близкие не соглашаются на предлагаемую форму работы, то работа с семьей прекращается.

Наряду с положительным опытом организации работы службы ранней помощи на базе медицинского учреждения, мы хотим отметить и ряд вопросов, которые требуют в перспективе детальной разработки и решения.

Во-первых, остается недостаточно раскрытой технология взаимодействия междисциплинарной команды специалистов при работе службы ранней помощи. Врач, направляя семью с ребенком на консультацию к специалистам, становится лишь посредником во взаимодействии, а не активным его субъектом. Так, среди «недобровольных», немотивированных клиентов есть семьи, которым врач не смог объяснить проблему и сформулировать, что именно семья может получить от консультативно-диагностического приема в службе ранней помощи.

Во-вторых, включение специалистов психолого-педагогического профиля в комплекс реабилитационных мероприятий должно происходить максимально рано. Для наиболее успешного решения задач раннего сопровождения необходимо подключать специалистов со II или даже с I этапа выхаживания детей с перинатальной патологией. В отечественных исследованиях накоплен опыт организации такой работы, однако для его распространения и внедрения в практику других учреждений требуются определенные организационно-методические механизмы, раскрывающие функции и формы работы и взаимодействия внутри междисциплинарной команды.

В-третьих, отмечается недостаточная проработка нормативного обеспечения деятельности специалистов психолого-педагогического профиля на базе учреждений здравоохранения. Существующие нормы нагрузки специалистов, определяющие затрачиваемое рабочее время на непосредственную работу с ребенком, согласно порядку оказания помощи по медицинской реабилитации, не только не соответствуют, но зачастую противоречат методическим рекомендациям по организации ранней помощи ребенку и его семье. В качестве временной меры нормы нагрузки специалистов психолого-педагогического профиля были прописаны в Положении о деятельности службы ранней помощи, утвержденном главным врачом, однако этот вопрос требует детального рассмотрения на уровне региона.

Наконец, в-четвертых, стоит проблема комплектования (расширения) штата специалистов психолого-педагогического профиля в службе ранней помощи. В первую очередь это связано с разнородностью контингента детей, которые проходят реабилитацию. Так, в поле зрения специалистов попадают дети с различной структурой нарушения: дети с церебральным параличом, тяжелыми нарушениями зрения, тугоухостью, множественными нарушениям в развитии. Несмотря на то, что сопровождение развития детей строится на онтогенетическом принципе, специфика работы с каждой отдельной категорией требует не только разносторонних знаний и умений от специалиста, но и предъявляет определенные требования к организации коррекционно-развивающей среды, что в силу многопрофильности учреждения организовать достаточно сложно. С другой стороны, при рассмотрении содержания работы психолога обращает внимание ее разноплановость, а значит – встает вопрос о его профессиональной идентичности: кто он больше – психолог развития или психолог-консультант, вступающий в психотерапевтическое взаимодействие со взрослыми?

Таким образом, организация деятельности службы ранней помощи в учреждении системы здравоохранения, как отправной точки в системе ранней помощи детям с нарушениями в развитии и их семьям, является целесообразной, оправданной и востребованной мерой. Следовательно, опыт партнерства государственного сектора с негосударственным поставщиком услуг оказался достаточно эффективным, и данный вариант межведомственного (межсетевого) взаимодействия нельзя оставлять без внимания. Такой опыт имеет достаточно высокий потенциал, позволяя обеспечить комплексность, вариативность, качество и своевременность оказываемых услуг.

Список литературы:

1. Бродская А.В. Анализ проблем и запросов семей, обращающихся за консультацией в службу ранней помощи / А.В.Бродская, Е.В.Орлова // Воспитание и обучение детей с нарушениями развития. – 2017. – № 2. – С. 55-61.
2. Давыдова И.В., Яцык Г.В., Павлюкова Е.В. Комплексная реабилитация детей первого года жизни с последствиями перинатальной патологии: взгляд неонатолога // Альманах Института коррекционной педагогики. 2016. Альманах №27 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanah-27/kompleksnaya-reabilitacziya-detej-pervogo-goda-zhizni-s-posledstviyami-perinatalnoj-patologii-vzglyad-neonatologa (Дата обращения: 14.11.2018)
3. Коваленко Ю.Ю. К вопросу о методах раннего выявления отклонений в развитии детей первых лет жизни / Ю.Ю. Коваленко, Ю.А. Разенкова // Дефектология. – 2015. – № 2. – С. 45-55.
4. Лазуренко С.Б. Организация в учреждениях системы здравоохранения коррекционно-педагогической помощи детям с поражением ЦНС / С.Б.Лазуренко. – М.: Научный центр здоровья детей РАМН, 2008. – 60 с.
5. Половинкина, О.Б. Психолого-педагогическая работа дефектолога с родителями в отделении по выхаживанию и реабилитации маловесных детей / О.Б.Половинкина // Дефектология. – 2003. – № 2. – С. 35-39.
6. Разенкова Ю.А. Межведомственное взаимодействие в системе ранней помощи // Альманах Института коррекционной педагогики. 2018. Альманах №33 URL: https://alldef.ru/ru/articles/almanac-33/interagency-cooperation-in-the-system-of-early-intervention (Дата обращения: 14.11.2018)
7. Разенкова Ю.А. Научные исследования Института коррекционной педагогики в области ранней помощи ребенку с ограниченными возможностями здоровья и его семье. Сообщение 1 / Ю.А. Разенкова // Дефектология. – 2015. – № 3. – С. 18-28.
8. Разенкова Ю.А. Научные исследования Института коррекционной педагогики в области ранней помощи ребенку с ограниченными возможностями здоровья и его семье. Сообщение 2 / Ю.А. Разенкова // Дефектология. – 2015. – № 4. – С. 3-14.
9. Степанова В.А. Коллегиальное консультирование как одна из форм сопровождения семей, воспитывающих детей с синдромом Дауна / В.А. Степанова, М.М. Иванова // Дефектология. – 2017. – № 3. – С. 49-56.
10. Файн С. Первичная консультация. Установление контакта и завоевание доверия / С. Файн, П. Глассер. – М.: Когито-Центр, 2010. – 240 с.
11. Фрухт Э.Л. Диагностика нервно-психического развития детей первых трех лет жизни / Г.В.Пантюхина, К.Л.Печора, Э.Л.Фрухт. – М.: ЦОЛИУВ, 1983. – 112 с.