Шевченко Ю.С., Пилюгина Л.В., кафедра детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (Москва)
В последние десятилетия все более распространенным становится расстройство, которые различные авторы прежде именовали как «гиперкинетическое», «синдром гиперактивности», «минимальная мозговая дисфункция», а сейчас – «дефицит внимания с гиперактивностью». «Ребенок очень подвижный, он как юла, отвлекается, возбудим и раздражителен, не может контролировать свое поведение, неуправляем» - как часто родители предъявляют подобные жалобы, а педагоги советуют им обратиться к психологу или неврологу. Однако за этой довольно безобидной на первый взгляд патологией могут скрываться более глубокие расстройства, относящиеся к аффективным и требующие проведения дифференциальной диагностики детским психиатром.
Данная задача легла в основу изучения 52 пациентов мужского пола в возрасте от 3 до 11 лет, поступивших на стационарное лечение в ДПБ № 6 г. Москвы с диагнозом «гиперкинетическое расстройство». Больные изучались с помощью клинико-психопатологического, патопсихологического и нейропсихологического методов исследования. В процессе динамического наблюдения в 43 случаях был диагносцирован синдром «возбужденной мании» и в 9 случаях - биполярное аффективное расстройство. Полученные результаты позволили выделить следующие критерии диагностики «возбужденной мании» эндогенной природы.
1. У детей дошкольного и младшего школьного возраста под маской психопатоподобного поведения, в структуре которого большое место занимают гиперактивность и повышенная отвлекаемость, всегда присутствуют более или менее выраженные маниакальные или гипоманиакальные расстройства, которые можно ошибочно принять за «естественную детскую живость», коституциональную гипертимность или органическую эйфоричность. При «возбужденной мании» аффективная триада выражена неравномерно в отдельных ее компонентах. Преобладает психомоторное и идеаторное возбуждение в виде двигательного беспокойства, непоседливости, суетливости, обилия лишних движений, импульсивности поступков, непослушания, повышенной возбудимости и ажитированности, реже гневливости, что случается, как правило, при инверсии аффекта. Это сочетается с многоречивостью (нередко в виде монолога), вплоть до «речевого напора», приводящего к осиплости голоса, обилием и легкостью ассоциаций, отвлекаемостью, гиперметаморфозом внимания, неистощимостью потока интеллектуальной продукции. Усиленное фантазирование может сопровождаться визуализированными представлениями даже у тех пациентов, у которых ни до, ни после приступа способность к яркому образному воображению не отмечалась.
Сам же аффективный компонент маниакальной триады характеризуется порой лишь малозаметным подъемом настроения с бездумной веселостью, дурашливостью, игривостью, склонностью к шуткам и клоунаде, неспособностью к сколько-нибудь длительному сохранению серьезности. Реже за обычной для многих детей переоценкой собственных возможностей можно обнаружить наличие несистематизированных идей превосходства. Чаще обращает на себя внимание непробиваемый оптимизм, отсутствие адекватной реакции на неприятности, неудачи, замечания. Автономная гиперактивность, которая нередко сопряжена с повышенным риском для здоровья самого ребенка и его окружения, держит находящихся с ним людей в постоянном напряжении, доводя их до крайности. Это вынуждает прибегать к постоянным окрикам, наказаниям, вплоть до физического воздействия, как к единственному средству достижения хотя бы временного послушания, прекращения так называемого хулиганства. Нераспознанность возбужденной мании ведет к изолированному применению педагогических мероприятий, что оказывается неэффективным, и вызывает у близких недоумение, растерянность и отчаяние.
2. Фазность поведенческих расстройств, которая обусловлена маниакальным возбуждением, обнаруживается далеко не всегда. В ряде случаев отмечаются суточные колебания психопатоподобных эквивалентов с гневливостью и конфликтностью в утренние часы и нарастающим возбуждением с безудержной неуправляемостью во второй половине дня. Наличие сезонности в степени выраженности расстройств удается обнаружить при повторных приступах, однако уточненный анамнез часто позволяет отметить довольно очерченное по времени острое начало качественного ухудшения поведения, не связанное с какой-либо значительной психотравмирующей ситуацией.
3. Сомато-вегетативные проявления мании выражаются в нарушениях сна (позднее засыпание, укороченный по времени глубокий сон), повышенном аппетите, неутомимости, неизменном ощущении физического благополучия. Физический дискомфорт переносится легко, чувствительность к боли снижена, отмечаются высокая сопротивляемость к соматогенным вредностям, нечувствительность к респираторновирусным инфекциям, что свидетельствует о повышенном витальном тонусе. В ряде случаев имеет место усиление инстинктивной сферы, сексуальная расторможенность, неперсонифицированная агрессивность, «веселая злость». Необходимо отметить, что при биполярном течении основного заболевания характер агрессивности у одного и того же больного субъективно менялся. В маниакальную фазу она принимала вид беззлобно-шутливой драчливости, которая сменялась напряженно-жестокой агрессивностью, порой спаянной со сверхценной недоброжелательностью к окружающим, родителям на фоне депрессивно-дисфорического аффекта.
4. Критерий ex juvantibus. Психопатоподобные эквиваленты мании у детей проявляют особую чувствительность к седативным нейролептикам, в особенности к лепонексу, галоперидолу и рисполепту, на фоне которых упорядочивается поведение, уходит психомоторное возбуждение, исчезает расторможенность инстинктивных форм поведения, которые внешне напоминают гебоидность, но не содержат в себе, как правило, выраженных признаков патологически извращенных влечений, более чувствительных к аминазину и неулептилу. У обследованных больных усиленная сексуальность была лишена перверзности, агрессивность - брутальности, ритмическая стереотипная самостимуляция – аутоэротической неодолимости. Такие формы поведения как курение, сквернословие носили, обычно, преходящий характер, не приобретая качества истинного пристрастия, и больше походили на непосредственную имитацию броского девиантного поведения более старших подростков. Клептоманическое поведение носило явно регрессивный, филогенетический характер (по типу «сороки-воровки»). Полевое поведение аутистического характера или в рамках реакций группирования со сверстниками в виде блуждания по стройкам, чердакам, подвалам (как правило, вблизи дома) лишь внешне напоминало истинную дромоманию.
Опыт показал, что при длительном приеме галоперидола возможна инверсия аффекта, наступление депрессивной фазы, сопровождающейся появлением иной, более полиморфной психопатологической симптоматики (страхов, навязчивостей, галлюцинаторно-параноидных и прочих расстройств), которая, как правило, не выявляется на фоне мании, особенно при небольшой длительности заболевания.
Оптимальным представляется сочетание нейролептиков (лепонекс, рисполепт) с препаратами лития, что способствует стабилизации состояния и служит профилактикой повторных приступов.
5. Предположить аффективную природу поведенческих расстройств позволяет наличие более отчетливых аффективных, чаще соматизированных депрессивных, фаз в анамнезе (в частности, в раннем детстве), а также наследственная отягощенность маниакально-депрессивными расстройствами, которая прослеживается, как правило, по материнской линии, тогда как шизоидность – по линии отца.
6. Дополнительными критериями диагностики психопатоподобных масок мании служат гетерономность актуального поведения преморбидно-дефензивным чертам характера детей (тормозимым, тревожно-мнительным, сенситивно-шизоидным), а также субъективное ощущение необычности и неестественности своего поведения и состояния в целом у некоторых сохранных больных, наличие чувства измененности, хотя и без негативного отношения к этому. «Раньше я был совсем другой, тихий», - говорил о себе один наш пациент; «У меня в голове каракули», - комментировал свое идеаторное возбуждение другой. К «позитивной» диагностике возбужденной мании следует добавить критерии «негативной» диагностики, отличающие эти состояния от нарушений поведения резидуально-органической природы.
7. Психопатоподобные эквиваленты мании не содержат в своей психопатологической структуре типичных признаков психоорганических нарушений, характерных для синдрома двигательной расторможенности резидуально-органической природы. Однако неврологические и нейрофизиологические признаки минимальной мозговой дисфункции и указания на токсикоз беременности и перинатальные вредности в анамнезе, как правило, имеют место. Прежде всего, это касается интеллектуально-мнестической сферы. У маниакальных детей продуктивность страдает не из-за дефицита внимания, снижения памяти и повышенной утомляемости, а за счет высокой отвлекаемости, легкости и обилия ассоциаций, повышенной переключаемости. Отсутствует инертность мышления. Недостаточная целенаправленность может сочетаться у них с высокой продуктивностью в субъективно значимой или сверхценной аутистической деятельности, легким усвоением материала, обилием ярких, остроумных умозаключений, разнообразием интересов, неутомимостью в занятиях. Даже при наличии специфических негативных расстройств при проградиентных формах шизофрении продуктивность на фоне мании повышается за счет врабатываемости в процесс интеллектуальной деятельности. По окончании приступа возбужденной мании продуктивность этих детей снижается.
При периодических формах заболевания и преморбидно сохранном интеллекте трудности в поведении, споры с учителями, неспособность удержаться в рамках школьной дисциплины сочетаются с порой блестящими успехами в учебе и иной деятельности. Эти дети нередко кажутся «умнее» своих сверстников, а их психическая жизнь гораздо богаче обычного возрастного диапазона. Академическим успехам способствует отсутствие тормозимости в новой обстановке, легкость установления формальных контактов, равнодушие к собственным неудачам и промахам, «бойкость» в ответах, некритичная откровенность, воспринимаемая как непосредственность, склонность к резонерству, которую окружающие принимают за социабельность. В ряде случаев особый «учебный статус» наших пациентов заставлял школьную администрацию рекомендовать родителям перевод их экстерном в следующий класс, но с обучением в домашних условиях.
Таким образом, выделенные критерии диагностики психопатоподобных масок и эквивалентов маниакальных расстройств у детей в совокупности обеспечивают их своевременное выявление и адекватную терапию, что способствует снижению социальной дезадаптации
