Дробинская А.О., Институт коррекционной педагогики РАО
Подходы к фармакологической коррекции эмоциональных, поведенческих и когнитивных расстройств при раннем детском аутизме до настоящего времени отличаются недостаточной разработанностью и противоречивостью. Так, по данным исследований Института аутизма в Лос-Анжелесе (1993г.) медикаментозная терапия дает лишь частичный эффект в 25% случаев. Эти данные позволили научной группе ВОЗ сделать заключение о том, что в реабилитации детей с ранним детским аутизмом наиболее адекватным типом вмешательства является воспитание (Женева, 1993).
Другое традиционное мнение предполагает использование фармакотерапии раннего детского аутизма в тех случаях, когда в состоянии ребенка отмечаются выраженные возбуждение, двигательная расторможенность, тревога, аффективные нарушения, обманы восприятия и расстройства мышления. Так, в комплексной реабилитационной работе, проведенной и проанализированной в НЦПЗ РАМН (1984-1997гг) лечение нейролептиками, антидепрессантами и другими психофармакологическими препаратами гибко вводилось на небольшие сроки с учетом состояния ребенка. Обоснованность такого подхода строится на представлении о синдроме раннего детского аутизма как полиморфной сложной группе состояний, существенную часть из которых составляет диссоциированный дизонтогенез эндогенного (процессуального) происхождения.
Особый интерес при этом вызывали возможности терапии так называемыми атипичными нейролептиками клозапином (азалептином) и сульпиридом (эглонилом) из-за их способности облегчать не только позитивную, но и негативную симптоматику.
Конец XX - начало XXI века в психиатрии ознаменовалось широким внедрением в практику атипичных нейролептиков нового поколения: рисперидона (рисполепта), оланзапина (зипрексы), флупентиксола (флюанксола) и кветиапина (сероквеля). В отличие от традиционных нейролептиков, воздействующих в основном на дофаминергические рецепторы, нейролептики нового поколения отличаются способностью блокировать так же серотониновые рецепторы, что наряду с блокадой дофаминэргических рецепторов способствует отчетливой редукции не только позитивных психопатологических проявлений, но также и негативных расстройств. Отчетливое улучшение качества жизни пациентов, достаточная безопасность и эффективность применения этих препаратов привели к тому, что они становятся препаратами выбора при лечении широкого круга психопатологических расстройств. На сегодняшний день наиболее изученным из нейролептиков нового поколения (относительно широкое использование специалистами, наибольшее число исследований, отраженных в публикациях) является рисперидон.
Нами проанализированы 64 случая терапии рисперидоном детей с различными проявлениями РДА (возраст детей от 3 лет 2 мес до 10 лет 8 мес). Показанием к проведению фармакологической терапии мы считали наличие таких симптомов в структуре синдрома РДА, как стереотипное двигательное возбуждение, приступы страха или агрессии, нарушения сна, обманы восприятия, апато-адинамические расстройства в сочетании с выраженными затруднениями коммуникации, адаптации к социуму, когнитивными нарушениями, нарушениями речевого развития. Препарат назначался с учетом возраста ребенка, его веса и структуры психопатологических расстройств (меньшие дозы при преобладании апато-адинамических расстройств и большие для купирования возбуждения и расторможенности). В 48 случаях рисперидон был препаратом выбора в начале терапии из-за достаточной безопасности его применения в амбулаторных условиях (отсутствие нежелательной седации, минимальное влияние на экстрапирамидные расстройства и прибавку веса способствовали согласию родителей на начало и продолжение терапии); в 16 случаях дети были переведены на терапию рисперидоном с традиционных нейролептиков из-за нежелательных побочных эффектов при применении последних. В 18 случаях проводилась монотерапия рисперидоном, в 46 случаях после получения определенного терапевтического эффекта от рисперидона для преодоления когнитивного дефекта и специфической задержки развития использовались препараты нейротрофического назначения, прежде всего церебролизин и глиатилин.
При наличии аффективных расстройств в схему лечения дополнительно вводился антидепрессант, выбор которого диктовался структурой депрессии, безопасностью применения в амбулаторных условиях, стремлением избежать нежелательной седации (лудиомил, золофт, пиразидол в возрастных дозировках). В 12 случаях расстройства депрессивного круга входили в структуру состояния, и антидепрессант назначался одновременно с рисперидоном, в 18 случаях его назначение было необходимо для купирования так называемой нейролептической депрессии, возникшей при применении нейролептика (в этих случаях сочетание рисперидона с антидепрессантом позволяло достичь хорошего клинического эффекта). В 5 случаях потребовалось кратковременное (не более 2-х недель) ситуативное применение анксиолитиков.
В целом применение рисперидона на проанализированной выборке детей показало его отчетливую терапевтическую эффективность: в 59 случаях уменьшение возбужденности, расторможенности, страхов и навязчивостей, нормализация сна сочетались с увеличением доступности детей педагогическому воздействию, повышением продуктивности в занятиях, положительной динамикой в когнитивном развитии. Показателем улучшения качества жизни детей, получавших описанную терапию, можно считать положительную оценку родителями эффективности проводимого лечения: они охотно поддерживали контакт с врачом, выполняли назначения, отмечали положительные сдвиги в состоянии ребенка. При переводе ребенка на традиционные нейролептики сравнение родителями результатов во всех случаях было в пользу рисперидона, что приводило (по показаниям) к возврату на терапию именно этим препаратом.
Длительность лечения до получения стабильного эффекта при отмене препарата составляла от 4 мес. до года, в 23 случаях потребовалось продолжить поддерживающее лечение в течение 6 месяцев вторым атипичным нейролептиком (сульпиридом или флупентиксолом). Ранняя отмена препарата приводила через 1 . 1,5 месяца к возврату симптоматики, выраженной, как правило в меньшей степени, чем до лечения. Побочные действия отмечены в 16 случаях: избыточная прибавка веса (в 11 случаях поддалась коррекции диетой, в 1 случае потребовала отмены препарата), в 9 случаях - нежелательная седация (во всех случаях поддалась индивидуальной коррекции дозы), в 1 случае отмечены экстрапирамидные расстройства, потребовавшие назначения корректоров; в целом частота и выраженность побочных действий были значительно ниже, чем при применении традиционных нейролептиков.
Отмеченные нами эффективность и безопасность рисперидона позволяют использовать его при комплексном (клинико-психолого-педагогическом) подходе к реабилитации детей с РДА, улучшая результаты психолого-педагогической работы с ними в амбулаторных условиях.
