Клиника возбужденной мании у детей и подростков / Книжное приложение / Альманах №9 / Альманах Института коррекционной педагогики
АЛЬМАНАХ Института коррекционной педагогики

Клиника возбужденной мании у детей и подростков

Л.В. Пилюгина, Кафедра детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии РМАПО (Москва)

В современной детской психиатрии проблеме депрессий уделяется большое внимание, однако, противоположный спектр расстройств - маниакальных - до сих пор остается недостаточно изученным. Детские и подростковые мании, их клиника, типология, особенности течения, описаны лишь в единичных работах.

Нами были обследованы 50 пациентов с хронической эндогенной гипоманией в возрасте от 3 до 15 лет, поступивших в стационар ДПБ № 6 г. Москвы или находящихся на кафедральном наблюдении. Возрастной состав обследованных детей распределился следующим образом: младших дошкольников (3 - 4года) – 6, старших дошкольников (5 - 6 лет) – 6, младших школьников (7 – 10 лет) – 25, подростков (11 – 15 лет) – 13. Из них: 45 обследованных (90%) были лицами мужского пола и лишь 10% - женского.

Клиническая картина эндогенной возбужденной мании имела ряд особенностей. Начавшись в раннем возрасте (до 3 лет), она имела стабильное хроническое течение. В подавляющем большинстве случаев развитие болезни было тесно спаяно с психоэмоциональным развитием детей, потому определить время манифестации патологического процесса не представлялось возможным. Оценивая типы психического дизонтогенеза, мы пришли к следующим результатам: почти в половине случаев имела место ретардация развития, а в другой части – асинхронное психическое развитие.

Структура триады была атипична и неравномерна в отдельных ее компонентах. В 42 % случаев аффективный компонент повышен не был. В большей части других наблюдений на фоне эйфоричного, дурашливого настроения превалировала смешливость неадекватная ситуации. Такие дети легко вступали в контакт, были «общительны без разбора». Во всех контактах оставались формальными. В общении со взрослыми не соблюдали дистанцию, часто обращались на «ты». Могли трогать врача, тыкать в него пальцам, беспричинно смеяться, громко говорить только на интересующие их темы, прерывая любую попытку сменить тему разговора. В ситуации тестирования в задаваемых вопросах и описываемых ситуациях они находили что-то, что вызывало у них веселье, начинали смеяться над собственными сравнениями, шутками, демонстрируя некритичность к своему поведению и состоянию. В среде сверстников они часто играли роль клоунов. Следует отметить, что нелепые проказы и плоские остроты наших пациентов не заражали весельем окружающих взрослых, а скорее удивляли, возмущали или вызывали сочувствие. Сверстники же скорее потешались и насмехались над нелепым положением, в которое пациенты добровольно ставили себя. Неудачи, замечания и неприятности не вызывали у них адекватной реакции. Они оставались непробиваемыми оптимистами с завышенной самооценкой, считали себя «самыми умными и красивыми», строили нереалистичные планы на будущее, или совсем не задумывались о нем.

В незначительной части наблюдений оттенок несколько повышенного аффекта было трудно уловить. Наблюдение за такими детьми позволяло отметить гримасу улыбки, как бы застывшей на лице, независимо от контекста ситуации, в которой они находились. Субъективно свое настроение многие из детей старшей возрастной группы оценивали как «веселое», «хорошее» или «очень хорошее».

Практически во всех наблюдениях, где отмечался повышенный фон настроения, на высоте аффекта наши пациенты становились раздражительными, гневливыми, зачастую агрессивными к близким и сверстникам. Агрессия могла ограничиваться вербальным уровнем. В некоторых случаях дети становились драчливыми. Чаще это состояние подходило под характеристику «веселая злость». В незначительной части наблюдений в такие периоды наши пациенты становились злобными и жестокими даже с взрослыми.

Отчетливая суточная цикадность аффекта, как правило, не выявлялась. Фон настроения был незначительно монотонно повышен в течение суток. Однако в некоторых случаях наблюдались раздражительность и конфликтность в утренние часы, и усиление активности до безудержной неуправляемости во второй половине дня.

Моторное возбуждение, часто в виде двигательной бури, преобладало над идеаторным и собственно тимическим компонентами. Пациенты были непоседливы, суетливы, совершали обилие лишних движений и импульсивных поступков. Общаясь, они перемещались по помещению, внезапно вскакивали, могли задрать ноги, быстро залезть на стол и тут же спрыгнуть с него. Находясь в аудитории, такие пациенты бегали между рядами столов, залезали под них, внезапно начинали выдвигать ящики, разбрасывая их содержимое. Повышенная моторная активность нередко сопровождалась высоким риском для здоровья самих детей. Значительное усиление моторной активности не только не способствовало повышению продуктивности в каком-либо виде деятельности, напротив, именно этот фактор чаще других приводил к нарушению социальной адаптации больных.

В обследованной группе пациентов наблюдалась повышенная речевая активность. Часто речь, ускоренная по темпу, изобиловала взрослыми штампами и оборотами. В некоторых случаях многоречивость в форме монолога доходила до степени «речевого напора» и приводила к осиплости голоса. Привлечь их внимание в беседе было довольно сложно, дети постоянно задавали вопросы не по теме, перебивая собеседника, не выслушивая ответов. Любой посторонний звук, объект, попавший в поле зрения ребенка, отвлекал его.

Идеаторная сфера у части наших пациентов была оживлена, о чем свидетельствует многоречивость. Больные легко фантазировали, сочиняли истории, анекдоты, некоторые из детей записывали свое творчество. Усиленное фантазирование могло сопровождаться визуализированными представлениями.

Соматовегетативная симптоматика проявлялась характерным блеском глаз пациентов, избирательно повышенным аппетитом, ощущением физической бодрости, неутомимости, снижением порога болевой чувствительности. Соматические заболевания были редкостью или отсутствовали вовсе. У 38 детей (76 %) имели место различные нарушения сна (позднее засыпание, укороченный по времени глубокий сон, либо поверхностный сон с частыми пробуждениями). Как правило, мы сталкивались со всеми возможными комбинациями нарушений, а 5 детей имели совокупность всех обозначенных нарушений сна.

Клиническая картина (гипо)мании не исчерпывалась атипичным аффективным синдромом. В половине случаев имело место усиление влечений (клептомания, пиромания, гебоидность, повышенная сексуальность). Чаще всего наших детей отличало стремление причинять боль домашним животным. Им доставляли удовольствие агрессивно-садистические высказывания и поступки по отношению к сверстникам, родителям или другим родственникам. Один пациент 4,5 лет все предметы и игрушки использовал как оружие, лепил из пластилина пистолеты и ружья; другой – в 3,5 года поджег скамейку во дворе, а в старшем возрасте его можно было на короткое время призвать к дисциплине обещанием пойти в лес пожечь бумагу.

За яркой картиной хронической возбужденной гипомании иногда непросто было разглядеть психопатологические расстройства шизоидного круга. Все обследованные нами дети и подростки имели признаки истинного аутизма. Они не стремились к общению со сверстниками, даже на фоне приподнятого аффекта в контактах сохранялась малая доступность переживаний, формальность. В отношениях с родными дети не проявляли глубокой эмоциональной привязанности, оставались холодными и равнодушными. На вопрос о самом близком человеке один из наших пациентов называл кошку, другой – знакомого мальчика, третий давал установочный ответ типа «мама и папа».

Помимо аутизма и эмоциональной дефицитарности у детей отмечалась другая негативная симптоматика и признаки диссоциации. Наличие страхов различной степени выраженности у большей части обследованных детей резко контрастировало с (гипо)маниакальным состоянием. Кроме того, все они имели признаки психического инфантилизма, демонстрируя психосоциальную незрелость, примитивность интересов и устремлений, отсутствие целенаправленной деятельности и продуктивности при формально сохранном интеллекте, что в конечном итоге приводило к грубой социальной дезадаптации.

Патопсихологическое исследование в большей части наблюдений выявляло признаки специфических расстройств мышления – своеобразие ассоциаций, нецеленаправленность и разноплановость мышления, соскальзывания на побочные ассоциации, опора на вторичные признаки и т.п.

В результате клинического, динамического и патопсихологического исследований в 6 случаях был выставлен диагноз раннего детского аутизма, 1 – МДП, 1- гипертимно-эксплозивной психопатии и 42 – шизофрении.

Обращаясь к вопросу генеза развившейся патологии, мы можем сказать, что в проанализированном нами материале, половина детей имела наследственную отягощенность по аффективным и процессуальным заболеваниям. Кроме того, во всех случаях имела место патология перинатального периода различной степени выраженности (от токсикозов первой и/или второй половин беременности до острой или хронической гипоксии плода и асфиксии в родах). Проводя ретроспективно оценку периода младенчества, мы пришли к выводу, что 37 детей страдали тем или иным вариантом перинатальной энцефалопатии и не получали адекватной медикаментозной поддержки.

Подавляющее большинство обследованных детей имело признаки неблагополучного развития с первых месяцев жизни. Однако по различным причинам родители обращались за помощью к психиатру с большим опозданием, при этом зачастую ребенку ставился неверный диагноз. Так, всем детям и подросткам из обследованной группы ранее был поставлен диагноз гиперкинетического расстройства (СДВГ). Неадекватная терапия приводила к углублению социальной дезадаптации, что, в свою очередь, утяжеляло течение болезни и затрудняло ее последующее лечение.

Исходя из всего выше обозначенного, необходимо признать актуальность данной проблемы, углубить изучение маниакальных состояний в детско-подростковой популяции, распространенность, особенности клиники и течения данной патологии, разработать четкие критерии диагностики и фармакотерапевтические подходы.